નાભ :-

શોદ્દો :-
ળા઱ા :-
તાલુકો :-
તાયીખ :-

પ્રતત,
તાલુકા પ્રાથતભક તળક્ષણાતધકાયી વાશેફશ્રી,
તાલુકા ઩ંચામત, તળક્ષણ ળાખા,
...........................................

તલ઴મ:- એર.ટી.વી./લતન પ્રલાવ બ્રોક-૨૦૧૨/૨૦૧૫(એક્ષટે ન્વન) વભમભાં

જલાની ભંજૂયી આ઩લા ફાફત...

જમ બાયત વાથ ઉ઩યોક્ત તલ઴મ અન્લમે જણાલલાનુ ં કે હુ ં ભાયા કુટુંફ વાથે આગાભી
દદલા઱ી લેકેળન-૨૦૧૬ભાં વયકાયશ્રીના તનમભો મુજફ એર.ટી.વી./લતન પ્રલાવ બ્રોક-૨૦૧૨/૨૦૧૫
(એક્ષટે ન્વન) વભમભાં લતન પ્રલાવભાં નીચેના સ્થ઱ોએ જલા ભાગું છં. લતન પ્રલાવના સ્થ઱ો તથા
કુટુંફની તલગત નીચે મુજફ છે :

-: લતન/પ્રલાવના સ્થ઱ો:-

-: કુટુંફના વભ્મો નીચે મુજફ છે :-

ક્રભ કુટુંફના વભ્મનું નાભ વંફધ
ં ઉંભય લ઴ષ
૧
૨
૩
૪
ઉ઩યોક્ત તલગતે ભાયા કુટુંફ વાથે એર.ટી.વી.ભાં જલાની ભંજૂયી તથા તનમભોનુવાય
ભ઱લા઩ાત્ર ૧૦ દદલવના ઩ગાયનો આદે ળ કયલા તલનંતી...

કભષચાયીની વશી

બફડાણ:-
૧.યે ળનકાડષ ની નકર ૨.઩દયતળષ્ટ-૧ ૩.઩દયતળષ્ટ-૨

પ્રતત,
તાલુકા પ્રાથતભક તળક્ષણાતધકાયી વાશેફશ્રી,
તાલુકા ઩ંચામત, તળક્ષણ ળાખા,
...........................................

ઉ઩યોક્ત શ્રી ...................................પ્રા.ળા઱ાના ભ.તળ.શ્રી ........................................................ને

એર.ટી.વી.ભાં જલાની ભંજૂયી આ઩લા મોગ્મ થલા તલનંતી...

ભાયપત યલાના:- તાલુકા ળા઱ા ...................

 પરિશિષ્ટ-૧
શિયંત્રણ અશિકાિીએ બિિિાજ્યપશત્રત કર્મચાિીઓ ર્ાટેન ં આપવાન ં પ્રર્ાણપત્ર

(૧) પ્રભાબણત કયલાભાં આલે છે કે કભષચાયીનુ ં નાભ શ્રી ............................................................,

ભ.તળક્ષક, શ્રી ......................................... પ્રા.ળા઱ા એ મુખ્મ ભથકે થી યજા પ્રલાવ/ લતન
પ્રલાવભાં જલા અંગેનો પ્રલાવ ળરૂ થામ તે તાયીખે, એક લ઴ષની અથલા તેથી લધુ મુદતની વ઱ંગ
નોકયી કયી છે .
(૨) નાણાં તલબાગના તા.૨૮/૦૮/૨૦૧૫ના વયકાયી ઠયાલ નંફય ભવબ/૧૦૨૦૧૩/૧૪૨૯૬૯/ચના
પકયા.૯ અનુવાય જરૂદયમાત પ્રભાણે શ્રી ................................................................,ભ.તળ., શ્રી
..................................................... પ્રા.ળા઱ાની વેલા઩ોથીભાં કયી છે .

(તનમંત્રણ અતધકાયીની વશી અને શોદ્દો)

(બફન ગેઝેટેડ અતધકાયીઓ ભાટે )

પરિશિષ્ટ-૨
િજા/પ્રવાસ િાહત ર્ાટે સિકાિી કર્મચાિીએ આપવાિા પ્રર્ાણપત્ર

(૧) વને ૨૦૧૨ થી ૨૦૧૫ ના ચાય લ઴ષના વભમગા઱ાભાં ભાયા ઩ોતાના ભાટે અથલા ભાયા કુટુંફ ભાટે
યજા પ્રલાવ યાશત/લતન પ્રલાવ ઩ુયતી ફીજી કોઈ ઩ણ ભાંગણી ભેં યજુ કયી નથી.
ં ી યજા પ્રલાવ યાશત ભાટે ન ુ ં પ્રલાવ બથ્ુ ં
(૨) ભેં ભાયી ઩ત્ની ફા઱કો વાથે / ભેં ઩ોતે કયે રા પ્રલાવ વંફધ
આકાર્ુષ છે / આકાયીળ. આ ભાંગણી અગાઉના પ્રવંગે તે ટુકડી વાથે પ્રલાવ નશી કયનાય ફા઱કો વાથે
અને ભાયી ઩ત્નીએ/ ભેં ઩ોતે કયે ર/ કયલાના પ્રલાવ વંફધ
ં ી છે .
(૩) આ પ્રલાવ ફા઱કો વાથે ભેં/ ઩ત્નીએ એકયાય કયમેરો લતન પ્રલાવ/ યજા પ્રલાવ યાશત જલા ભાટે
કમો છે .
(૪) પ્રભાબણત કયલાભાં આલે છે કે ભાયા ઩તત/ ઩ત્ની વયકાયી નોકયીભાં નથી/ પ્રભાબણત કયલાભાં આલે
છે કે ભાયા ઩તત/ ઩ત્ની વયકાયી નોકયીભાં છે . અને વંફતં ધત ચાય લ઴ષના વભમગા઱ા ભાટે તેભણે
અથલા કુટુંફના કોઈ વભ્મો ભાટે આ છૂટછાટનો રાબ રીધો નથી.

વયકાયી કભષચાયીની વશી

..........................................
કભષચાયીનુ ં નાભ:-
...................................
શોદ્દો:-
....................................................
ળા઱ા:-
.................................................

*(રાગુ ન ઩ડતું છે કી નાખવુ)ં