Gemeente Amsterdam

Parkeerdiensten

Postbus 2727
1000 CS Amsterdam
Telefoon 14 020
amsterdam.nl/parkeren

Machtiging doorlopende
automatische incasso parkeervergunning

Met dit formulier geeft u gemeente Amsterdam, Parkeerdiensten toestemming om doorlopend een bedrag
van uw rekening af te schrijven voor de betaling van uw parkeervergunning. Vul het formulier volledig in en
stuur het naar het adres hierboven. U krijgt binnen tien werkdagen bericht.

Aanvrager

Voorletters Tussenvoegsel

Achternaam

Straat en huisnummer

Postcode Plaats

Burgerservicenummer

Geboortedatum

Telefoonnummer
Invullen mag, maar moet niet

Emailadres
Invullen mag, maar moet niet

Vergunningnummer

Kenteken voertuig

Rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Ondertekening

Plaats

Datum

Handtekening
rekeninghouder