Gratis met tram en bus

Aanvraagformulier Gratis OV‑abonnement

Vul uw persoonsgegevens in, daarna het kaartnummer van uw persoonlijke OV‑chipkaart
en voeg dan de inkomensverklaring van de Belastingdienst bij. Let op! Als u samenwoont
moet u ook de inkomensverklaring van uw partner meesturen. Stuur de ingevulde en
ondertekende pagina + de inkomensverklaring van de Belastingdienst in een envelop naar:

Provincie Utrecht – Gratis OV

Antwoordnummer 8402
3500 VW Utrecht

Naam m/v

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

OV-chipkaart kaartnummer*

Hierbij verklaar ik dat ik minimaal 66 jaar ben en een inkomen heb lager dan € 17.700,-
(samenwonenden lager dan € 24.000,- samen) en vraag ik het Gratis OV-abonnement aan.
Ik geef provincie Utrecht toestemming om mij per email of telefoon het komende jaar nog
enkele vragen te stellen over het gebruik van de kaart en de tevredenheid daarover.

Datum (van aanvragen):

Handtekening:

*
16-cijferige kaartnummer

Voor meer informatie: www.gratisreizenouderen.nl