展演藝術中心 場地租用申請表

2017/6/17 updated
申請日期： 年 月 日 申請單位：
申請單位用印
申請聯絡人：

申請單位主管： (使用期間設備若有損壞，經本中心估價後由保證金抵扣，不足額需繳納賠
償)

地址（郵遞區號） 電話：

申請單位聯絡人e-mail:
(1)申請場地： □音樂廳 □戲劇廳 □舞蹈廳 參與共________人
(2)申請項目： □藝文展演活動 □專為錄音錄影租用 □非藝文展演活動_____________________
(3)租用裝台排練時段(請填Ａ)、租用演出時段(請填Ｂ)，租用超過三天請另附詳細租用時段表。
輔助時段 上午時段 輔助時段 下午時段 輔助時段 晚上時段 輔助時段 輔助時段

日期 8:00~9:00 9:00~12:00 12:00~13:00 13:00~17:00 17:00~18:00 18:00~22:00 22:00~24:00 0:00~2:00

(4)藝文展演與非藝文展演活動，自行安排錄音錄影(需另收費2000元) ： □自行安排； □沒有安排

(5)演出時間(演出超過一場，需另附演出時間表)： 年 月 日 時 分至 時 分

(6)拆台時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
(7)活動內容：(節目名稱及簡介，需附企劃書詳細說明)

(8)附件：□演出企劃書 □演出單位簡介 □租用時段表　□演出時間表 □視聽資料 □其他

發票抬頭： 統一編號：

保證金退款： 銀行/郵局 分行，帳號： 戶名：

匯款帳戶：中國信託忠孝分行 帳號：185350003083 戶名: 國立臺北藝術大學401專戶

以下由本中心填寫 　收件日期： 年 月 日
技術組：
業務組：
 中心主任：

填妥後請將附件一併寄回：【112 台北市北投區學園路一號 國立臺北藝術大學 展演藝術中心】　

請務必來電確認 Tel:(02）2893-8163