Phụ lục III

Appendix III
BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
CIRRICULLUM VITAE
(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng
Bộ Tài chính)
(Pronndgated with the Circular No 96/2020/TT-BTC on November 16, 2020 of the Minister of
Finance)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom – Happiness
----------------
…., ngày.... tháng ... năm….
…., day .... month .... year….
BẢN CUNG CẤP THÔNG  TIN/ CIRRICULLUM VITAE
Kính gửi: - Ủy ban Chứng khoán Nhà nước;
- Sở Giao dịch chứng khoán.
To: - The State Securities Commission;
- The Stock Exchange.
1/ Họ và tên /Full name:
2/ Giới tính/Sex:
3/ Ngày tháng năm sinh/Date of birth:
4/ Nơi sinh/Place of birth:
5/ Số CMND (hoặc số hộ chiếu)/ ID card No. (or Passport No.): ......................
Ngày cấp/Date of issue ........ Nơi cấp/Place of issue......................................
6/ Quốc tịch/Nationality:
7/ Dân tộc/Ethnic:
8/ Địa chỉ thường trú/Permanent residence:
9/ Số điện/Telephone number:
10/ Địa chỉ email/Email:
11/ Tên tổ chức là đối tượng công bố thông tin/ Organisation’s name subject to information
disclosure rules:
12/ Chức vụ hiện nay tại tổ chức là đối tượng công bố thông tin/ Current position in an
organization subject to information disclosure:
13/ Các chức vụ hiện đang nắm giữ tại tổ chức khác/Positions in other companies:
14/ Số CP nắm giữ: ...........................................  chiếm .................... % vốn điều lệ, trong đó/
Number of owning shares ...................................................................... , accounting for ....% of
charter capital, of which:
+ Đại diện (tên tổ chức là Nhà nước/cổ đông chiến lược/tổ chức khác) sở hữu/Owning on behalf
of (the State/strategỉc investor/other organisation):
+ Cá nhân sở hữu/ Owning by Individual:
15/ Các cam kết nắm giữ (nếu có)/Other owning commitments (if any):
16/ Danh sách người có liên quan của người khai* /List of affiliated persons of declarant:
_________________________
* Người có liên quan theo quy định tại khoản 46 Điều 4 Luật Chứng khoán ngày 26 tháng 11
năm 2019.
Affiliated persons are stipulated in Article 4, clause 46 of the Law on Securities dated 26 th Nov
2019.
 
Lý do
Thời
Tỷ lệ Thời (khi
điểm Ghi
Loại sở điểm phát
không chú
hình Số cổ hữu bắt đầu sinh
còn là (về
Giấy phiếu cổ là thay
Tài người việc
NSH (*) sở phiế người đổi
khoản Địa có liên không
Mối hữu u có liên liên
giao chỉ quan có số
Chức quan hệ (CMND/ cuối cuối quan quan
dịch trụ sở của Giấy
vụ tại đối với Passport kỳ kỳ của đến
chứng chính công NSH
công ty công ty/ / Num công mục
Mã khoán Số / Địa ty/ và các
Họ (nếu người Nơi ber Perc ty/ 13 và
Stt CK (nếu Giấy Giấy Ngày chỉ người ghi
tên có) nội bộ cấp of ent người 14)
Securi có) ĐKKD) NSH cấp liên nội bộ chú
Positio Relation Place shar age nội bộ Reaso
N ties Securi (*)/ Date of hệ Time khác)
Nam n at the ship Type of of es of Time ns
o. symbo ties NSH issue Addr the Notes
e compa with the docume issue owne shar the (when
l tradin nts( ID/ No. ess l person (i.e.
ny (if compan d at es person arisin
g Passport Head ceased not in
availab y/ the owne became g
accou / office to be posess
le) internal end d at an chang
nts (if Business addr an ion of
person of the affiliate es
availa Registra ess affiliate a NSH
the end d relate
ble) tion d No.
perio of person/ d to
Certifica person/ and
d the interna sectio
te) interna other
perio l ns of
l notes)
d person 13 and
person
14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Chủ
tịch 16
HĐQT HCM
Võ
City’
Nguy Văn Miễn
Chairm CMND s
ễn xxxxx 024123 17/12/2 Kiệt, 01/01/2 15/05/2 nhiệm
1   an of   Publi      
Văn xx 456 015 Distri 020 020 Dismis
the ID c
A c 1, sed
Board Secur
HCM
of ity
C
Directo
rs
1
Nam
HCM
Kỳ
City’
Nguy CMND Khởi
Vợ s
1. ễn yyyyy 025123 11/05/2 Nghĩ 04/05/2
    Publi          
01 Thị yy ID Card 456 016 a, 018
wife c
B No. Distri
Secur
ct 1,
ity
HCM
C
1.
                               
02
                                 
15   Nguy zzzzzz Kế toán   CMND 020123 11/02/2 Publi       14/03/2   Bổ  
ễn zz trưởng 456 011 c 020 nhiệm
Văn Chief ID Card Secur Appoi
C Accoun No. ity nted
 tant
....                                
15 Nguy
Con
.2 ễn No ID
                         
Thị Card
Child
5 D
Nguyễ
n Văn
GCNĐK c là
Tổ chức DN thành
Bổ
15 Công có liên Business viên
nhiệm
.2 ty Cổ quan Registra 301234 15/10/2 15/04/2 HĐQT
               
phần Related r on 56 014 020 CTCP
Appoi
6 ABC organis ABC
nted
ation Certifica Board
te
memb
er

 
17/ Lợi ích liên quan đối với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/Related interest with
public company, public fund (if any):
18/ Quyền lợi mẫu thuẫn với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có)/ Interest in conflict with
public company, public fund (if any):
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật/I hereby certify that the information provided in this cv is true and correct and I
will bear the full responsibility to the law.
 
  NGƯỜI KHAI /
DECLARANT
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Signature, full name)
 Phụ lục III
BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 96/2020/TT-BTC ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng
Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…., ngày.... tháng ... năm….
BẢN CUNG CẤP THÔNG  TINE
Kính gửi: - Ủy ban Chứng khoán Nhà nước;
- Sở Giao dịch chứng khoán.
1/ Họ và tên:
2/ Giới tính:
3/ Ngày tháng năm sinh:
4/ Nơi sinh:
5/ Số CMND (hoặc số hộ chiếu): ......................
Ngày cấp........ Nơi cấp......................................
6/ Quốc tịch:
7/ Dân tộc:
8/ Địa chỉ thường trú:
9/ Số điện:
10/ Địa chỉ email:
11/ Tên tổ chức là đối tượng công bố thông tin:
12/ Chức vụ hiện nay tại tổ chức là đối tượng công bố thông tin:
13/ Các chức vụ hiện đang nắm giữ tại tổ chức khác:
14/ Số CP nắm giữ: ...........................................  chiếm .................... % vốn điều lệ, trong đó:
+ Đại diện (tên tổ chức là Nhà nước/cổ đông chiến lược/tổ chức khác) sở hữu:
+ Cá nhân sở hữu:
15/ Các cam kết nắm giữ (nếu có):
16/ Danh sách người có liên quan của người khai*:
_________________________
* Người có liên quan theo quy định tại khoản 46 Điều 4 Luật Chứng khoán ngày 26 tháng 11
năm 2019. 
Stt M Họ Tài Chức vụ Mối quan Loại Số Giấy Ngày Nơi Địa Số Tỷ Thời Thời Lý do Ghi
ã khoản tại công hệ đối hình NSH cấp cấp chỉ cổ lệ điểm bắt điểm (khi chú
 (về
Giấy không phát việc
sở
NSH đầu là
giao trụ sở phiế hữu còn là sinh không
(*) người có
dịch chính u sở cổ người có thay có số
với công liên
C tên chứng ty (nếu / Địa hữu phiế liên đổi liên Giấy
ty/ người (CMND (*). quan của
K khoán có) chỉ cuối u quan của quan NSH
nội bộ / công ty/
(nếu liên kỳ cuối công ty/ đến và các
người
có) Giấy hệ od kỳ người mục 13 ghi
nội bộ
ĐKKD) nội bộ và 14) chú
khác)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Chủ tịch 16
HĐQT Võ
HCM
Nguy Văn Miễn
Chairm CMND City’s
ễn xxxxx 0241234 17/12/20 Kiệt, 01/01/20 15/05/20 nhiệm
1   an of the   Public      
Văn xx 56 15 Distri 20 20 Dismis
Board ID Securi
A c 1, sed
of ty
HCM
Director
C
s
1
Nam
Kỳ
HCM
CMND Khởi
Nguy Vợ City’s
1.0 yyyyy 0251234 11/05/20 Nghĩ 04/05/20
  ễn   Public          
1 yy ID Card 56 16 a, 18
Thị B wife Securi
No. Distri
ty
ct 1,
HCM
C
1.0
                               
2
                                 
Kế toán
Nguy CMND Bổ
trưởng Public
ễn zzzzzz 0201234 11/02/20 14/03/20 nhiệm
15   Chief   Securi          
Văn zz ID Card 56 11 20 Appoin
Account ty
C No. ted
ant
....                                
15. Nguy Con
2 No ID
  ễn                        
Card
Thị D Child
5
Nguy
ễn
Văn c
GCNĐ
là
KD N
Tổ chức thành
Busines Bổ
15. Công có liên viên
s nhiệm
2 ty Cổ quan 3012345 15/10/20 15/04/20 HĐQ
      Registr          
phần Related 6 14 20 T
ar on Appoin
6 ABC organisat CTCP
ted
ion ABC
Certific
ate Board

memb
er

 
17/ Lợi ích liên quan đối với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có):
18/ Quyền lợi mẫu thuẫn với công ty đại chúng, quỹ đại chúng (nếu có):
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
 
  NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)