SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA MIRI

BORANG SARINGAN KESIHATAN MURID ASRAMA

NAMA WARIS : NO TELEFON :

NAMA MURID : NO K/P MURID :

KELAS :

ALAMAT:

BACAAN SUHU BADAN MURID: DICATAT OLEH (NAMA GURU) :

( diisi di kaunter pendaftaran)

PENGISYTIHARAN KESIHATAN MURID

1. Adakah anda mempunyai gejala berikut, sila TANDAKAN ( / ) sekiranya anda

mengalami gejala yang berikut:

DEMAM
BATUK
SAKIT TEKAK
SESAK NAFAS

LAIN LAIN : _______________________ (sila nyatakan)

2. Adakah anda pernah berhubung rapat dengan sebarang kluster COVID-19 yang
dinyatakan oleh KKM atau Pesakit di bawah Siasatan (PUI) atau pesakit COVID-19
positif dalam masa 14 hari lalu ?

Ya Tidak

3. Pernahkah anda ke luar Negara atau kawasan yang terjejas COVID-19 dalam masa
14 hari yang lalu ?

Ya Tidak

Kalau Ya sila nyatakan :……………………………………………..

Tandatangan Murid Tarikh

:………………………………….. :…………………………………