TINDAK LANJUT REKOMENDASI VISITASI KLINIK

Nama Klinik : PRATAMA SATRIA BHAKTI NGANJUK

Alamat : Jl. Brantas No.35 Werungotok Nganjuk 64412

1. RUANG IGD
NO JENIS ALAT JUMLAH NO. REG KET

I. SET TINDAKAN MEDIS

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 Buah Ada

2 Collar Brace/Neck Collar anak*) 1 Buah Ada

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa*) 1 Buah Ada

Corong telinga/Spekulum telinga ukuran Ada

4
kecil, besar, sedang 1 Set

5 Doppler *) 1 Buah Ada

6 Dressing Forceps 1 Buah Ada

7 EKG *) 1 Buah Ada

8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 6 Buah Ada

9 Forceps Aligator *) 4 Buah Ada

10 Forceps Bayonet *) 2 Buah Ada

11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 Buah Ada

12 Gunting bedah standar, lengkung 3 Buah Ada

Gunting bedah standar, lengkung, ujung Ada

13
tajam/tajam 2 Buah

Gunting bedah standar, lengkung, ujung Ada

14
tajam/tumpul 2 Buah

Gunting bedah standar, lengkung, ujung Ada

15
tumpul/tumpul 1 Buah

Gunting bedah standar, lurus ujung, Ada

16
tumpul/tumpul 2 Buah

Gunting bedah standar, lurus, ujung, Ada

17
tajam/tajam 4 Buah

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung, 4 Buah Ada

 tajam/tumpul

19 Gunting pembalut 1 Buah Ada

20 Gunting Pembuka jahitan lurus 4 Buah Ada

21 Hadle kaca laring 1 Buah Ada

22 Handle kaca nosopharing 2 Buah Ada

23 Hooked probes *) 2 Buah Ada

24 Kaca laring ukuran 2, 4, 5, 6 1 Set Ada

25 Kaca nasopharing ukuran 2, 4, 5, 6 1 Set Ada

26 Kait dan kuret serumen 1 Buah Ada

27 Kanula hidung anak 3 Buah Ada

28 Kanula hidung dewasa 3 Buah Ada

29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 Buah Ada

Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan Ada

30
gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito) 2 Buah

Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi Ada

31
(Halstead-Mosquito) 2 Buah

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1 Ada

32
x 2 (Halstead-Mosquito) 2 Buah

Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi Ada

33
(Halstead-Mosquito) 4 Buah

34 Klem arteri, lurus (Kelly) 2 Buah Ada

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm Ada

35
(Mayo-Hegar) 2 Buah

Korentang, lengkung, penjepit alat steril Ada

36
(23 cm) 1 Buah

37 Korentang, penjepit sponge 2 Buah Ada

38 Kursi roda 2 Buah Ada

39 Lampu kepala 1 Buah Ada

40 Laringoskop anak *) 1 Buah Ada

41 Laringoskop dewasa *) 1 Buah Ada

42 Laringoskop neonatus bilah lurus *) 1 Buah Ada

43 Magil Forceps *) 2 Buah Ada

44 Nebulizer 1 Buah Ada

45 Otoskop 1 Buah Ada

46 Palu reflex 1 Buah Ada

47 Pinset alat, bengkok (Remky) 1 Buah Ada

48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 Buah Ada

49 Pinset anatomis, 18 cm 3 Buah Ada

50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 Buah Ada

51 Pinset bedah, 18 cm 3 Buah Ada

52 Pinset epilasi *) 3 Buah Ada

53 Pinset telinga 2 Buah Ada

54 Pinset inisisi Hordeolum/ Chalazion 2 Buah Ada

55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 Buah Ada

56 Resusitator dewasa & sungkup 1 Buah Ada

57 Resusitator neonatus & sungkup 1 Buah Ada

58 Retraktor, pembuka kelopak mata *) 1 Buah Ada

59 Semprit gliserin *) 2 Buah Ada

60 Silinder korentang steril 1 Buah Ada

61 Skalpel, tangkai pisau operasi 2 Buah Ada

62 Spalk 1 Buah Ada

63 Spekulum hidung 1 Buah Ada

64 Spekulum mata *) 1 Buah Ada

65 Sphygmomanometer untuk anak 1 Buah Ada

66 Sphygmomanometer untuk dewasa 2 Buah Ada

67 Stand lamp untuk tindakan 1 Buah Ada

68 Standar infuse 2 Buah Ada

69 Steteskop anak 1 Buah Ada

70 Steteskop dewasa 1 Buah Ada

71 Steteskop janin/Laenac 1 Buah Ada

72 Suction pump (alat penghisap) *) 1 Buah Ada

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam Ada

73
panjang 12 cm 1 Buah

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam Ada

74
panjang 16,5 cm 4 Buah

75 Tabung oksigen dan regulator 1 Buah Ada

Tempat tidur periksa dan Ada

76
perlengkapannnya 2 Buah

77 Termometer anak 1 Buah Ada

78 Termometer dewasa 2 Buah Ada

79 Timbangan anak 1 Buah Ada

80 Timbangan dewasa 1 Buah Ada

81 Tissue Forceps 4 Buah Ada

82 Torniket karet 1 Buah Ada

83 Usungan (brankar) 1 Buah Ada

II BAHAN HABIS PAKAI

1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Kebutuhan Ada

2 Abocath/wing needle No. 23 Sesuai Kebutuhan Ada

3 Abocath/wing needle No. 26 Sesuai Kebutuhan Ada

4 Abocath/wing needle No. 18 Sesuai Kebutuhan Ada

5 Alkohol 1 Botol Ada

6 Anestesi topikal tetes mata 1 Buah Ada

7 Benang chromic catgut 1 Buah Ada

8 Benang silk 1 Box Ada

9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 Botol Ada

10 Disposable syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan Ada

11 Disposable syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan Ada

12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Kebutuhan Ada

13 Disposable syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan Ada

14 Disposable syringe 50 cc *) Sesuai Kebutuhan Ada

15 Endotracheal tube (ETT) 2,5 No. 6 1 Buah Ada

16 Endotracheal tube (ETT) 3 No. 8 1 Buah Ada

17 Endotracheal tube (ETT) 4 No. 16 1 Buah Ada

18 Google 1 Buah Ada

19 Infus set/ intra vena set dewasa 2 Buah Ada

20 Infus set/ intra vena set anak 2 Buah Ada

Jarum jahit untuk operasi mata, 1/2 Ada

21
lingkaran *) 1 Box

Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran Ada

22
penampang segitiga 2 Buah

Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran Ada

23
penampang bulat 2 Buah

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Ada

24
penampang segitiga 2 Buah

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Ada

25
penampang bulat 2 Buah

26 Kapas 1 Buah Ada

27 Kasa non steril 1 Buah Ada

28 Kasa steril Sesuai Kebutuhan Ada

29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 1 Buah Ada

30 Kateter Karet No. 10 (Nelaton) 1 Buah Ada

31 Kateter Karet No. 14 (Nelaton) 1 Buah Ada

32 Kateter Karet No. 10 (Nelaton) 1 Buah Ada

33 Lubricant gel 3 tube Ada

34 Masker wajah 2 Buah Ada

35 Micropore surgical tape 1 Buah Ada

36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 1 Buah Ada

Nasogastric Tube/selang lambung (3, 5, Ada

37
8) 1 Buah

38 Pelilit kapas / Cotton applicator 1 Buah Ada

39 Sabun tangan atau antiseptic 2 Botol Ada

40 Sarung tangan non steril 1 Buah Ada

41 Sarung tangan steril 5 Buah Ada

42 Selang karet untuk anus 1 Buah Ada

43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 B0x Ada

44 Skapel, mata pisau bedak kecil 1 B0x Ada

45 Verbal elastic Sesuai Kebutuhan Ada

Water based gel untuk EKG dan Ada

46
Doppler 2 Tube

III PERLENGKAPAN

1 Bak instrument tertutup 3 Buah Ada

2 Bantal 2 Buah Ada

3 Celemek plastic 3 Buah Ada

Dorongan tabung oksigen dengan tali Ada

4 pengaman 1 Buah

5 Duk bolong sedang 2 Buah Ada

6 Jam/Timer 1 Buah Ada

7 Kain balut segitiga 4 Buah Ada

8 Kasur 2 Buah Ada

9 Kotak Penyimpanan jarum bekas 1 Buah Ada

10 Lemari alat 1 Buah Ada

11 Lemari obat 1 Buah Ada

12 Mangkok untuk larutan 2 Buah Ada

13 Meja instrumen/alat 1 Buah Ada

14 Perlak plastic 1 Buah Ada

15 Pispot 2 Buah Ada

16 Sarung bantal 2 Buah Ada

17 Seprei 3 Buah Ada

18 Sikat tangan 1 Buah Ada

19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 Buah Ada

20 Stop Watch 1 Buah Ada

Tempat sampah tertutup yang dilengkapi Ada

21 dengan injakan pembuka penutup 2 Buah

22 Toples kapas/kasa steril 1 Buah Ada

23 Tromol Kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 Buah Ada

24 Waskom bengkok 6 Buah Ada

25 waskom cekung 1 Buah Ada

26 waskom cuci 1 Buah Ada

IV MEUBELAIR

1 Kursi kerja 3 Buah Ada

2 Lemari arsip 1 Buah Ada

3 Meja tuklis biro 1 Buah Ada

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku rigester pelayanan Sesuai Kebutuhan Ada

2 Formulir dan surat keterangan lain Ada

sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan Sesuai Kebutuhan

3 Fomulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan Ada

4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan Ada

5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan Ada

6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan Ada