DAFTAR INVENTARIS

KLINIK SUMBERAYU MEDIKA

A. Ruang Tindakan

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 Buah Baik
( 2 bh )
2. Buku Ishihara tes 1 Buah Baik
3. Nierbeken besar ( 2bh ) 2 Buah Baik
4. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 Buah Baik
5. Lampu senter untuk periksa / pen 1 Buah Baik
light
6. Metline (pengukur lingkar pinggang 1 Buah Baik
7. Palu refleks (reflex hammer) 1 Buah Baik
8. Pelilit kapas / cotton aplicator 1 Buah Baik
9. Snellenchart 2 jenis ( E Chart & 1 Buah Baik
Alphabet Chart)
10. Spekulum speculum (Cocor bebek 3 Buah Baik
sedang)
11. Sphygmomnometer dewasa 1 Buah Baik
12. Stetoskop 2 Buah Baik
13. Sudip lidah / spatula lidah 1 Buah Baik
14. Meja periksa & perlengkapannya 3 Buah Baik
15. Baki Instrumen Bertutup 3 Buah Baik
16. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 2 Buah Baik
17. Brankar 1 Buah Baik
18. Gunting jaringan lengkung, Ujung 2 Buah Baik
Tajam
19. Gunting jaringan lengkung, Ujung 2 Buah Baik
Tumpul
20. Gunting jaringan lurus, Ujung Tajam 2 Buah Baik
21. Gunting jaringan lurus, Ujung 2 Buah Baik
Tumpul
22. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 2 Buah Baik
23. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 2 Buah Baik
24. Kanula Hidung 2 Buah Baik
25. Klem Agrave, 14 mm (Isi 100) 1 Buah Baik
26. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung dg 1 Buah Baik
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
27. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 1 Buah Baik
Gigi (Halstead-Mosquito)
28. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus dg Gigi 1 1 Buah Baik
X 2 (Halstead Mosquito)
29. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa 1 Buah Baik
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
30. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 Buah Baik
31. Klem/Pemegang Jarum Jahit dg 1 Buah Baik
Kunci (Baraquer)
32. Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 Buah Baik
(Mathieu standar)
33. Klem/Pemegang mata pisau 1 Buah Baik
(Barraquer)
34. Klem/Penjepit Kain (Kocher- 1 Buah Baik
Backhaus)/Duk klem
35. Klep Pengatur Oksigen dg Humidifer 1 Buah Baik
36. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat 1 Buah Baik
 Steril (Cheattle)
37. Korentang, Penjepit Sponge 1 Buah Baik
(Foerster)
38. Lampu Senter 1 Buah Baik
39. Manset Dewasa 1 Buah Baik
40. Meja Instrumen 1 Buah Baik
41. Nebulizer 1 Buah Baik
42. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1 Buah Baik
43. Pinset Anatomis, 18 Cm 1 Buah Baik
44. Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 1 Buah Baik
45. Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 Buah Baik
46. Pinset Bedah, 18 Cm 1 Buah Baik
47. Bag Valve Mask untuk dewasa * 1 Buah Baik
48. Bag Valve Mask untuk bayi * 1 Buah Baik
49. Selang Oksigen 2 Buah Baik
50. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 Buah Baik
51. Sphygmomanometer 1 Buah Baik
52. Standar Infus ( sesuai Jml TT) 5 Buah Baik
53. Stetoskop 2 Buah Baik
54. Tabung Oksigen dan Regulator 3 Buah Baik
55. Termometer 1 Buah Baik
56. Tempat Tidur Rawat Inap (5 - 10 bh) 5 Buah Baik
57. Torniket Karet 1 Buah Baik
58. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 1 Buah Baik
Mm)
59. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 1 Buah Baik
Mm)
60. Nierbeken 2 Buah Baik
61. Cairan Antiseptik/Antimikroba 1 Buah Baik
(Klorheksidin Glukonat 2-4%,
Alkohol 60-90 %)
62. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 2 Buah Baik
63. Disposable Syringe, 3 Cc ( 1 box ) 1 Buah Baik
64. Disposable Syringe, 5 Cc ( 1 box ) 1 Buah Baik
65. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 Buah Baik
Lingkaran, Penampang bulat
66. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 Buah Baik
Lingkaran, Penampang segitiga
67. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 1 Buah Baik
Lingkaran,penampang Bulat
68. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 1 Buah Baik
Lingkaran, Penampang segitiga
69. Termometer 1 Buah Baik
70. Timbangan dewasa 1 Buah Baik
71. Timbangan bayi 1 Buah Baik
72. Alkohol 1 Buah Baik
73. Povidone iodine 1 Buah Baik
74. Kapas 1 Buah Baik
75. Kasa non steril 1 Buah Baik
76. Kasa steril 1 Buah Baik
77. Masker 1 Buah Baik
78. Sabun tangan atau antiseptik 1 Buah Baik
79. Sarung tangan steril 1 Buah Baik
80. Sarung tangan non steril 1 Buah Baik
81. Bantal 5 Buah Baik
82. Tempat tidur perawatan 5 Buah Baik
83. Lemari alat 1 Buah Baik
84. Meja instrumen 1 Buah Baik
85. Meteran tinggi badan 1 Buah Baik
86. Perlak 3 Buah Baik
87. Kebutuhan linen (sarung,bantal, sprei, 5 Buah Baik
selimut)
88. Tempat sampah tertutup (medis & 6 Buah Baik
non medis)
89. Tempat penyimpanan bekas jarum 1 Buah Baik
bekas
90. Kursi Kerja ( 3 unit ) 2 Buah Baik
91. Lemari arsip 1 Buah Baik
92. Meja tulis 3 Buah Baik
93. Buku register pelayanan 1 Buah Baik
94. Formulir & SK lain sesuai kebutuhan 1 Buah Baik
pelayanan yg diberikan
95. Formulir informed consent 1 Buah Baik
96. Formulir rujukan 1 Buah Baik
97. Kertas resep 1 Buah Baik
98. SK Sakit 1 Buah Baik
99. SK Sehat 1 Buah Baik

B. Ruang Administrasi

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Meja Admin 3 Buah Baik
2. Kursi 8 Buah Baik
3. Etalase 2 Buah Baik
4. Rak 4 sap 1 Buah Baik
5. Komputer 1 Buah Baik
6. Printer Epson 1 Buah Baik
7. Tv Sharp 1 Buah Baik
8. Kipas angin 2 Buah Baik
9. Jam dinding 1 Buah Baik
10. CCTV 1 Buah Baik
11. Dispenser 1 Buah Baik
12. Galon 1 Buah Baik
13. Pigura kecil 10 Buah Baik
14. Pigura besar 6 Buah Baik
15. Kalender 1 Buah Baik
16. Apar 1 Buah Baik
17. Gunting 2 Buah Baik
18. Pisau cutter 2 Buah Baik
19. Steppler kecil 1 Buah Baik
20. Pembolong kertas 1 Buah Baik
21. Stempel klinik 1 Buah Baik
22. Banner 1 Buah Baik
23. Pamflet 4 Buah Baik
24. Mading 1 Buah Baik
25. Bunga palsu 1 Buah Baik
26. Kotak saran 1 Buah Baik

C. Ruang Konsultasi

No. Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Baki logam tempat alat steril 2 Buah Baik
bertutup ( 2 bh )
2. Buku Ishihara tes 1 Buah Baik
3. Nierbeken besar ( 2bh ) 2 Buah Baik
4. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 1 Buah Baik
Hz
5. Lampu senter untuk periksa / pen 1 Buah Baik
light
6. Metline (pengukur lingkar pinggang 1 Buah Baik
7. Palu refleks (reflex hammer) 1 Buah Baik
8. Pelilit kapas / cotton aplicator 1 Buah Baik
9. Snellenchart 2 jenis ( E Chart & 1 Buah Baik
Alphabet Chart)
10. Spekulum speculum (Cocor bebek 3 Buah Baik
sedang)
11. Sphygmomnometer dewasa 1 Buah Baik
12. Stetoskop 2 Buah Baik
13. Sudip lidah / spatula lidah 1 Buah Baik
14. Meja periksa & perlengkapannya 3 Buah Baik
15. Lampu Senter 1 Buah Baik
16. Manset Dewasa 1 Buah Baik
17. Meja Instrumen 1 Buah Baik
18. Stetoskop 2 Buah Baik
19. Termometer 1 Buah Baik
20. Tempat Tidur (5 - 10 bh) 2 Buah Baik
21. Torniket Karet 1 Buah Baik
22. Termometer 1 Buah Baik
23. Timbangan dewasa 1 Buah Baik
24. Timbangan bayi 1 Buah Baik
25. Alkohol 1 Buah Baik
26. Povidone iodine 1 Buah Baik
27. Kapas 1 Buah Baik
28. Kasa non steril 1 Buah Baik
29. Kasa steril 1 Buah Baik
30. Masker 1 Buah Baik
31. Sabun tangan atau antiseptik 1 Buah Baik
32. Sarung tangan steril 1 Buah Baik
33. Sarung tangan non steril 1 Buah Baik
34. Bantal 2 Buah Baik
35. Tempat tidur perawatan 5 Buah Baik
36. Lemari alat 1 Buah Baik
37. Meja instrumen 1 Buah Baik
38. Meteran tinggi badan 1 Buah Baik
39. Perlak 3 Buah Baik
40. Kursi Kerja ( 3 unit ) 2 Buah Baik
41. Lemari arsip 1 Buah Baik
42. Meja tulis 3 Buah Baik
43. Buku register pelayanan 1 Buah Baik
44. Formulir & SK lain sesuai 1 Buah Baik
kebutuhan pelayanan yg diberikan
45. Formulir informed consent 1 Buah Baik
46. Formulir rujukan 1 Buah Baik
47. Kertas resep 1 Buah Baik
48. SK Sakit 1 Buah Baik
49. SK Sehat 1 Buah Baik
50. Tempat sampah tertutup ( medis dan 1 Buah Baik
non medis)
51. Sikat untuk membershkan peralatan 1 Buah Baik
52. Tempat penyimpanan jarum bekas 1 Buah Baik
53. Formulir pelaporan 1 Buah Baik
54. Opthalmoscope 1 Buah Baik
55. Otoscope 1 Buah Baik

D. Ruang Poli Gigi

No Nama Barang Jumlah satuan KET

1. Bein lurus besar 1 Buah Baik
2. Bein lurus kecil 1 Buah Baik
3. Bor intan (Diamond bur assorted) 1 Buah Baik
untuk air jet hand piece
4. Bor intan kontra angle hand piece 1 Buah Baik
conventional (Low)
5. Ekskavator besar 2 Buah Baik
6. Ekskavator kecil 2 Buah Baik
7. Handpiece contra angel 1 Buah Baik
8. Handpiece straight 1 Buah Baik
9. Kaca mulut datar no.4 tanpa 4 Buah Baik
tangkai
10. Arteri klem / pemegang jarum jahit 2 Buah Baik
(Mathieu std)
11. Set kursi gigi elektrik 1 Buah Baik
12. Light curing 1 Buah Baik
13. Pemegang matriks (MatrixHolder) 1 Buah Baik
14. Penahan lidah 1 Buah Baik
15. Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 Buah Baik
(Cryer Distal)
16. Periodontal probe 2 Buah Baik
17. Penumpat semen 3 Buah Baik
18. Pinset gigi 2 Buah Baik
19. Polishing bur 1 Buah Baik
20. Skeler std, btk Cangkul kiri (Type 1 Buah Baik
chisel/mesial)
21. Skeler std, btk Cangkul kanan 1 Buah Baik
(Type chisel/mesial)
22. Skeler std, btk tombak (Type hook) 1 Buah Baik
23. Skeler std, black kiri & kanan 1 Buah Baik
(Type chisel/mesial)
24. Skeler std, black kiri & kiri (Type 1 Buah Baik
chisel/mesial)
25. Skeler ultrasonik 1 Buah Baik
26. Sonde lengkung 4 Buah Baik
27. Sonde lurus 4 Buah Baik
28. Spatula pengaduk semen ionomer 2 Buah Baik
29. Set tang pencabut gigi dewasa Buah Baik
a.  Tang gigi incicivus rahang 1 Buah Baik
atas & bawah
b.  Tang gigi canivus rahang 1 Buah Baik
atas & bawah
c.  Tang gigi premolar rahang 1 Buah Baik
 atas
d.  Tang gigi molar rahang 1 Buah Baik
atas, kiri dan kanan
e.  Tang gigi molar 3 rahang 1 Buah Baik
atas, kiri dan kanan
f.  Tang gigi premolar rahang 1 Buah Baik
bawah
30.  Tang gigi molar rahang 1 Buah Baik
bawah
31.  Tang gigi molar 3 rahang 1 Buah Baik
bawah
32.  Tang sisa akar gigi anterior 1 Buah Baik
rahang atas
33.  Tang sisa akar gigi posterior 1 Buah Baik
rahang atas
34.  Tang sisa akar gigi rahang 1 Buah Baik
bawah
35. Set tang pencabutan gigi anak 1 Buah Baik
36.  Tang gigi anterior rahang 1 Buah Baik
atas
37.  Tang gigi molar rahang atas 1 Buah Baik
38.  Tang gigi molar rahang 1 Buah Baik
bawah
39.  Tang gigi sisa akar gigi 1 Buah Baik
rahang atas
40.  Tang gigi anterior rahang 1 Buah Baik
bawah
41.  Tang sisa akar gigi rahang 1 Buah Baik
42. Kaca mulut 6 Buah Baik
43. Baki logam tempat alat steril 1 Buah Baik
bertutup
44. Korentang penjepit sponge 1 Buah Baik
(foerstar)
45. Lemari peralatan 1 Buah Baik
46. Lempeng kaca pengaduk semen 1 Buah Baik
47. Tempat penyimpan jarum bekas 1 Buah Baik
48. Silinder korentang steril 1 Buah Baik
49. Sterilisator kering 1 Buah Baik
50. Tempat alkohol 1 Buah Baik
51. Toples kapas logam dg pegas & 1 Buah Baik
tutup
52. Toples pembuangan kapas 1 Buah Baik
53. Nierbeken 1 Buah Baik
54. Betadine solution atau disinfektan 1 Buah Baik
lainnya
55. Sabun tangan atau antiseptik 1 Buah Baik
56. kasa 5 Buah Baik
57. Benang silk 2 Buah Baik
 58. Chromik catgut 2 Buah Baik
59. Alkohol 1 Buah Baik
60. Kapas 1 Buah Baik
61. Masker 5 Buah Baik
62. Sarung tangan 5 Buah Baik
63. Kursi kerja 2 Buah Baik
64. Lemari arsip 2 Buah Baik
65. Meja tulis 1 Buah Baik
66. Buku register pelayanan 1 Buah Baik
67. Kartu rekam medis 10 Buah Baik
68. Formulir informed consent 10 Buah Baik
69. Formulir rujukan 10 Buah Baik
70. Surat keterangan sakit 10 Buah Baik
71. Formulir pelaporan 10 Buah Baik

E. Ruang Poli Umum

No. Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Baki logam tempat alat steril 2 Buah Baik
bertutup ( 2 bh )
2. Buku Ishihara tes 1 Buah Baik
3. Nierbeken besar ( 2bh ) 2 Buah Baik
4. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 1 Buah Baik
Hz
5. Lampu senter untuk periksa / pen 1 Buah Baik
light
6. Metline (pengukur lingkar pinggang 1 Buah Baik
7. Palu refleks (reflex hammer) 1 Buah Baik
8. Pelilit kapas / cotton aplicator 1 Buah Baik
9. Snellenchart 2 jenis ( E Chart & 1 Buah Baik
Alphabet Chart)
10. Spekulum speculum (Cocor bebek 3 Buah Baik
sedang)
11. Sphygmomnometer dewasa 1 Buah Baik
12. Stetoskop 2 Buah Baik
13. Sudip lidah / spatula lidah 1 Buah Baik
14. Meja periksa & perlengkapannya 3 Buah Baik
15. Lampu Senter 1 Buah Baik
16. Manset Dewasa 1 Buah Baik
17. Meja Instrumen 1 Buah Baik
18. Stetoskop 2 Buah Baik
19. Termometer 1 Buah Baik
20. Tempat Tidur (5 - 10 bh) 2 Buah Baik
21. Torniket Karet 1 Buah Baik
22. Termometer 1 Buah Baik
23. Timbangan dewasa 1 Buah Baik
24. Timbangan bayi 1 Buah Baik
25. Alkohol 1 Buah Baik
26. Povidone iodine 1 Buah Baik
27. Kapas 1 Buah Baik
28. Kasa non steril 1 Buah Baik
29. Kasa steril 1 Buah Baik
30. Masker 1 Buah Baik
31. Sabun tangan atau antiseptik 1 Buah Baik
32. Sarung tangan steril 1 Buah Baik
33. Sarung tangan non steril 1 Buah Baik
34. Bantal 2 Buah Baik
35. Tempat tidur perawatan 5 Buah Baik
36. Lemari alat 1 Buah Baik
37. Meja instrumen 1 Buah Baik
38. Meteran tinggi badan 1 Buah Baik
39. Perlak 3 Buah Baik
40. Kursi Kerja ( 3 unit ) 2 Buah Baik
41. Lemari arsip 1 Buah Baik
42. Meja tulis 3 Buah Baik
43. Buku register pelayanan 1 Buah Baik
44. Formulir & SK lain sesuai 1 Buah Baik
kebutuhan pelayanan yg diberikan
45. Formulir informed consent 1 Buah Baik
46. Formulir rujukan 1 Buah Baik
47. Kertas resep 1 Buah Baik
48. SK Sakit 1 Buah Baik
49. SK Sehat 1 Buah Baik
50. Tempat sampah tertutup ( medis dan 1 Buah Baik
non medis)
51. Sikat untuk membershkan peralatan 1 Buah Baik
52. Tempat penyimpanan jarum bekas 1 Buah Baik
53. Formulir pelaporan 1 Buah Baik
54. Opthalmoscope 1 Buah Baik
55. Otoscope 1 Buah Baik

F. Ruang Pojok Asi

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Breast pump 1 Buah Baik
2. Cairan desinfektan tangan 1 Buah Baik
3. Cairan Desinfektan Ruangan 1 Buah Baik
4. Tempat Sampah Tertutup 1 Buah Baik
5. Waskom 1 Buah Baik
6. Waslap 1 Buah Baik
7. Kursi 1 Buah Baik
8. Meja untuk ganti popok bayi 1 Buah Baik
9. Meja perlengkapan 1 Buah Baik

G. Ruang Observasi

No Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Tempat tidur 1 Buah Baik
2. Tangga kecil 1 Buah Baik
3. Meja 1 Buah Baik
4. Tiang infus 1 Buah Baik
5. Bantal 1 Buah Baik
6. Kasur 1 Buah Baik
7. Kipas 1 Buah Baik

H. Mushola

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Karpet 1 Buah Baik
2. Sajadah 3 Buah Baik
3. Mukena 3 Buah Baik
4. Hanger 5 Buah Baik

I. Dapur

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Piring 5 Buah Baik
2. Gelas 4 Buah Baik
3. Mangkok 2 Buah Baik
4. Sendok 5 Buah Baik
5. Pisau 1 Buah Baik
6. Kompor 1 Buah Baik
7. Magic Com 1 Buah Baik
8. Wastafel 1 Buah Baik
9. Wajan 1 Buah Baik
10. Baskom 3 Buah Baik
11. Rak Piring 1 Buah Baik

J. Kamar Mandi

NO Nama Barang Jumlah Satuan KET

1. Timbah/Gayung 1 Buah Baik
2. Gantungan 1 Buah Baik
3. Sikat Wc 2 Buah Baik
4. Tempat Penampungan Air 1 Buah Baik
5. Lampu 1 Buah Baik
6. Sabun 1 Buah Baik

Banyuwangi, 15 Agustus 2023

Klinik Sumberayu Medika

Karyati Utami