1

THROMBOCYTE DAN HEMOSTASIS

CASE REVIEW
PAGE I

Hemostasis is the complex process by which the body spontaneously stop bleeding
and maintains blood in the fluid state within the vascular compartment. Hemostasis
can be divided into two stages, primary hemostasis and secondary hemostasis.
During the process, there’s an equilibrium state between vessels, platelets,
coagulants and fibrinolysis or inhibitors.

PAGE II

One component of hemostasis is the platelets. They own a special characteristic, a

disc-shape and non-nucleated cell and formed in the bone marrow from
megakaryocyte cytoplasm. During their lifespan, platelets help maintaining the
hemostasis in primary hemostasis process to provide an adhesive, non-stable plug
to slow bleeding. Therefore, disorders of platelets may disturb hemostasis process.

PAGE III

The coagulation pathway (secondary hemostasis) involves a cascade of protein

activation (coagulation factors) leading to the conversion of fibrinogen to fibrin to
build a stable plug. Coagulation can be initiated from within the circulation
(intrinsic) or outside the circulation (extrinsic). Disorders of coagulation factors
may be inhibit the plug stabilization process.

PAGE IV

Fibrin deposition and lysis must be balance to maintain and remold the hemostatic
seal during repair of an injured vessel wall. The fibrinolytic system dissolves fibrin
by means of plasmin, a proteolytic enzyme. These process breaks down excessive
thrombus formation in the lumen of the vessels, thus preventing luminal occlusion.
 2

Trombosit
Produksi : di bentuk di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma
megakariosit. Megakariosit ini mengalami replikasi inti endomitotik (pembelahan
lobus inti menjadi kelipatan duanya ), setelah melewati beberapa stadium,
sitoplasma berubah menjadi granular dan trombosit dilepaskan.

Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma yang

menyatu membentuk membrane pembatas trombosit. 1 megakariosit
mengahasilkan 4000 trombosit. Produksi trombosit terjadi dalam 10 hari.

Pengatur utama : trombopoietin yang diproduksi di hati dan ginjal, trombopoietin

ini berfungsi untuk meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit.
Selain trombopoietin, interleukin 11 juga berperan.

Jumlah trombosit normal ; 150 - 400 x 10 9 / L

Lama hidupnya : 8 – 12 hari, setelah proses fungsional nya berakhir,akan diambil

oleh makrofag jaringan. Lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag
jaringan dalam limpa yaitu pada darah melewati kisi-kisi trabekula yang padat.

Fungsi trombosit : pembentukan sumbat mekanik terhadap cedera vascular.

Reaksi trombosit : adhesi, sekresi, agregasi, fusi, aktivitas prokoagulan.

Struktur trombosit :

Adhesi pada kolagen difasilitasi glikoprotein IA, glikoprotein I B dan II B / IIIA

penting dalam perlekatan trombosit dengan factor von willebrand. Trombosit
membentuk system kanalikukar terbuka untuk menyediakan permukaan reaktif
tempat protein koagulasi plasma diabsorpsi secara efektif.

Trombosit terdiri atas granula-granula ;

Granula padat electron yang berisi electron, ATP, ADP, serotonin

Granula α: antagonisheparin, PDGF, β-tromboglobulin, fibrinogen, vWf

Granula padat ; ADP, ATP, 5-HT, Kalsium

Lisosom enzim hidrolitik, peroksisom yang mengandung katalase.

 3

Trombosit tidak berinti dan tidak bereproduksi.

Di dalam sitoplasma :

1. Molekul aktin, myosin (protein kontraktil) dan trombosistenin

2. Sisa sisa RE
3. Mitokondria : membentuk ATP-ADP
4. System enzim : mengahsilkan prostaglandin
5. Factor stabillisasi fibrin
6. Factor pertumbuhan, penggandaan, pertumbuhan sel endotel, pembuluh
darah,sel otot pembuluh darah, fibroblast.

Gambar trombosit ;
 4

HEMOSTASIS
DEFINISI

Proses pembentukan bekuan darah pada dinding pemblh darah yang rusak

u/ mencegah kehilangan darah terlalu banyak

KOMPONEN HEMOSTASIS

Sistim vaskuler

Trombosit

Faktor koagulasi darah

Fibrinolisis dan perbaikan jaringan

Fase Hemostasis

Spasme vaskular

Pembentukan sumbatan trombosit

 5

Koagulasi darah

PERAN SISTEM TROMBOSIT DALAM HEMOSTASIS :

1) MENGHENTIKAN PERDARAHAN
MELALUI PEMBENTUKAN SUMBAT
TROMBOSIT (PLATELET PLUG)

2) MENSTABILKAN SUMBAT
HEMOSTASIS (HEMOSTATIC PLUG),
DENGAN PEMBENTUKAN FIBRIN.

Vasokontriksi

vasokontriksi ( reaksi saraf simpatis ) ---------trombosit mengeluarkan serotonin

dan tromboxan A2 ( memperlama vasokontriksi ) ------ kontak dinding pembuluh
darah robek, trombosit dan faktor koagulasi.

Pembentukan sumbatan

Adesi trombosit pada jaringan ikat subendotel dengan bantuan F vW -------------

Granula Trombosit ------- ADP-------- agregasi trombosit -------- primery
hemostatic plug (longgar & instabil) + trombin ------ plug stabil.

Pengaktifan protrombin

1. Koagulasi invitro (jalur intrinsik)

2. Koagulasi invivo (jalur ekstrinsik)

3. Regulasi koagulasi

4. Pembentukan fibrin

5. Stabilisasi fibrin
 6

FUNGSI TROMBIN :

1. MENGUBAH FIBRINOGEN à FIBRIN

2. AKTIVASI F-XIII à F-XIIIa
3. MENINGKATKAN AKTIVITAS F-V & F-VIII
4. INISIASI PLASMINOGEN à PLASMIN
5. MENINGKATKAN AGREGASI TROMBOSIT

Fase pembentukan fibrin

Fibrinolysis

Cedera Vaskuler

Pemajanan kolagen

Faktor jaringan
Reaksi pelepsan oleh trombosit

serotonin Fosfolipid
trombosit Cscade
Vasokonstriksi pembkuan
Tromboksan A2, ADP darah

Agregasi trombosit Trombin

Aliran darah Sumbtn hemostasis primer

berkurang
Fibrin
Fusi trombosit

Sumbat hemostasis stabil

 7

JALUR INTRINSIK

XII XII a

XI XIa

IX IX a
Jalur ekstrinsik

X Xa

VIIIa Va
PL
Ca
Fibrinolisis
II IIa

Fibrinogen Fibrin

XIIIa
Ca

Fibrin stabil

Coagulation Factors
Factor I Fibrinogen
Factor II Prothrombin
Factor III Tissue Thromboplastin
Factor IV Calcium Ions
Factor V Labile Factor, Proaccelerin
Factor VII Stable Factor, Proconvertin
Factor VIII Antihemophilic Factor
Factor IX Christmas Factor
Factor X Stuart-Prower Factor
Factor XI Plasma Thromboplastin Antecedent
Factor XII Hageman Factor
Factor XIII Fibrin Stabilizing Factor
29
 8

Fase pembentukan fibrin

II IIa

Fibrinogen Fibrin

XIIIa
Ca

Fibrin stabil

Fibrinolysis
Activators

Plasminogen Plasmin

Fibrinogen Fibrin

Degradation Products

R.E.S.
 9

KOMPONEN VASKULAR

Faal hemostasis adalah suatu fungsi tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan
keenceran darah tetap mengalir dalam pembuluh darah dan menutup kerusakan
dinding pembuluh darah sehingga mengurangi kehilangan darah pada saat
terjadinya kerusakan pembuluh darah.

Faal hemostasis melibatkan :

1. Sistem vaskular
2. Sistem trombosit
3. Sistem koagulasi
4. Sistem fibrinolisis

Dinding pembuluh darah

Berperan penting dalam mencegah hemostasis.

Sel endotel menghasilkan :

- Prostasiklin,yang menyebabkan vasodilatasi dan menghambat agregasi

trombosit.
- Aktivator protein C (PC) (trombomedulin), yaang menghambat koagulasi.
- Aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator, TPA), yang
mengaktivasi fibrinolisis.

Faal sistem vaskular

Pembuluh darah yang robek/terpotong

Akan segera berkonstriksi akibat respon vaskuler inheren terhadap cedera dan
vasokonstriksi

Diinduksi oleh rangsang simpatis

 10

Konstriksi ini akan memperlambat aliran darah melalui defek

Pengeluaran darah dapat diperkecil

Permukaan endotel (bagian dalam) pembuluh saling menekan satu sama lain,
akibat spasme vaskular

Endotel menjadi lengket dan melekat satu sama lain

Menutup pembuluh yang rusak

Kontraksi terjadi akibat :

 Spasme miogenik lokal.

 Faktor autakoid lokal yang berawal dari jaringan yang terkena trauma dan
platelet darah.
 Berbagai reflek saraf. Dicetuskan oleh impuls sensorik lain dari pembuluh
darah yang rusak atau dari jaringan yang berdekatan.

Untuk pembuluh darah yang lebih kecil, platelet mengakibatkan sebagian besar
vasokonstriksi dengan melepaskan sebuah substansi vasokonstriktor, tromboksan
A.

Jadi, semakin berat kerusakan yang terjadi, semakin hebat spasmenya. Spasme ini
beberapa menit bahkan jam.
 11

Komponen Trombosit

Mekanisme secara umum:

- Sebagai respon terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu
sendiri, serangkaian reaksi kimia terjadi dalam darah yang melibatkan lebih
dari selusin factor pembekuan darah. Hasil akhinya adalah terbentuknya
suatu kompleks substansi yang teraktivasi yang secara kolektif di sebut
activator protrombin.
- Activator protrombin mengatalilsis pengubahan protrombin menjadi trombin
- Trombin bekerja sebagai enzim untuk mengubah fibrinogen menjadi benang
fibrin yang merangkai trombosit, sel darah, dan plasma untuk menghasilkan
bekuan.
Perubahan Protrombin menjadi Trombin

Pertama, activator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya pembuluh darah

atau kerusakan pada zat khusus dalam darah. Kedua, activator protrombin, dengan
adanya ion Ca2+ dalam jumlah yang mencukupi, akan menyebabkan perubahan
Protrombin menjadi Trombin. Ketiga, trombin menyebabkan polimerisasi molekul-
molekul fibrinogen menjadi benang- benang fibrin dalam waktu 10- 15 detik.

Protrombin dibentuk terus- menerus oleh hati, dan secara terus- menerus di pakai
disekuruh tubuh untuk pembekuan darah. Vitamin K di perlukan oleh hati untuk
pembentukan protrombin dan juga untuk pembentukan beberapa factor pembekuan
lainnya.

Perubahan fibrinogen menjadi fibrin

Fibrinogen terdapat dalam plasma. Dibentuk di dalam hati. Karena ukuran

molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya sedikit fibrinogen yang
bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan interstisial, dan merupakan suatu factor
dalam proses pembekuan.

Trombin adalah enzim proteolitik yang lemah. Ia bekerja pada fibrinogen dengan
cara melepaskan empat peptide dengan berat molekul rendah dari setiap molekul
fibrinogen, sehingga membentuk suatu fibrin monomer yang mempunyai
kemampuan otomatis untuk berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer yang
lainnya untuk membentuk benang fibrin.
 12

Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling berikatan melalui
ikatan hydrogen nonkovalen yang lemah, dan benang- benang yang baru terbentuk
ini tidak berikatan silang yang kuat antara satu dengan yang lainnya, beberapa
menit kemudian adanya factor stabilitas fibrin, yang terdapat sejumlah kecil dalam
bentuk globulin plasma, tetapi juga di lepaskan dari trombosit yang terperangkap
dalam bekuan. Sebelum factor stabilisasi fibrin bekerja, ia diaktifkan terlebih
dahulu. Trombin yang sama yang menyebabkan pembentukan fibrinjuga
mengaktifkan factor stabilisasi fibrin. Kemudian zat ini bekerja sebagai enzim
yang menimbulkan ikatan kovalen antara molekul fibrin monomer yang semakin
banyak, dan juga ikatan silang antara benang- benang fibrin yang berdekatan,
sehinggan sangat menambah kekuatan jaringan fibrin.
13
 14

KELAINAN PERDARAHAN

• Kelainan pembuluh darah : Trombotic Thrombocytopenic Purpura dan

Hemolitik Uremic Syndrome

• Gangguan trombosit : Trombositopeni dan Trombositopati

• Kelainan koagulasi : Hemofili A , Hemofili B , Kekurangan vit K (II,VII,

IX, XI) , Gangguan fungsi hati , DIC , Anti koagulan sirkulasi (IgG).

Diatesis Hemoragik

Diatesis hemoragik adalah keadaan hemoragik yang timbul karena kelainan faal
hemostasis.

Diatesis hemoragik karena faktor vaskuler

Adalah penyakit – penyakit dengan kecendrungan perdarahan yang disebabkan

oleh kelainan patologik pada dinding pembuluh darah.

A. Herediter
Hereditary hemorrhagic teleangiectasia
B. Didapat, terdiri atas :
1. Purpura simpleks
2. Purpura senilis
3. Purpura alergik : purpura pada artritis rematoid; sindrom henoch-
schonlein  sering pada anak akibat kompleks imun setelah infeksi akut.
Timbul IgA-mediated vasculitis. Gejalanya purpura, rasa gatal,
pembengkakan sendi, nyeri abdomen, hematuruia.
4. Purpura karena infeksi
 15

5. Scurvy : defisiensi vitamin C yang menimbulkan kerusakan bahan

interselular ( kolagen ) sehingga pembuluh darah mudah pecah
6. Purpura karena steroid

Diatesis hemoragik karena kelainan trombosit

Dibagi menjadi 2 golongan :

1. Trombositopenia
Yaitu penurunan jumlah trombosit.
Penyebabnya dibagi jadi 4 golongan besar :
a. Gangguan produksi trombosit oleh megakariosit dalam sumsum tulang :
depresi selektif megakariosit karena obat, bahan kimia, virus; sebagai
bagian bone marrow failure : anemia aplastik, leukemia akut
b. Penghancuran trombosit di darah tepi : idiopathic trombocytopenic
purpura ( ITP), imune thrombocytopenic purpura
c. Maldistribusi : sindrom hipersplenism : dimana terjadi polling trombosit
dalam lien
d. Akibat pengenceran (dilutional loss) : akibat tranfusi darah masif

Idiophatic thrombocytopenic purpura (ITP)

ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya

(idiopatik), tapi sekarang diketahui karena imun.

ITP akut  sering pada anak, stelah infeksi virus atau vaksin, smebuh spontan

ITP kronik  wanita 15 – 50 tahun, penyakit hilang timbul

 16

Patogenesis

Jumlah trombosit menurun karena trombosit diikat oleh antibodi, terutama IgG.
Antibodi terutama ditujakan terhadap gpIIb-IIIa atau Ib. Trombosit yang diselimuti
antibodi kemudian di fagosit oleh makrofag dalam RES terutama lien, akibatnya
trombositopenia. Menyebabkan kompensasi peningkatan megakariosit dalam
sumsum tulang.

Gambaran klinik

a. Onset pelan : petechie, echmosis, easy burning, menorrhagia, apitaksis,

perdarahan gusi
b. Perdarahan SSP jarang tapi fatal
c. Splenomegali < 10 %

Kelainan lab

a. Darah tepi : trombosit 10.000-50.000/mm3

b. Sumsum tulang : jumlah megakariosit meningkat disertai inti bnayak,
lobulasi
c. Imunologi : adanya antipletelet IgG pada permukaan trombosit, antibodi
terhadp gpIIb/IIIa atau gpIb

Terapi

Untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit

 Terapi kortikosteroid : untuk mengurangi aktivitas makrofag sehingga
mengurangi penguranga destruksi trombosit; mengurangi pengikatan IgG oleh
trombosit; menekan sintesis antibodi. Dlam 3 bulan tidak ada perubahan :
splenektomi, obat imunosupresif lain
 17

Terapi suportif untuk mengurangi trombositopenia  androgen, pemberian

high dose immunoglobulin, tranfusi konsetrat trombosit jika risiko perdarahan
mayor.

2. Trombopati
Gangguan faal trombosit tapi jumlah trombosit normal.
Herediter :
a. Platelet pool storage disease  gangguan pelepasan ADP sehingga
menimbulkan gangguan hagregasi trombosit
b. Thromboasthenia Glanzman  gangguan reseptor GP IIb-IIIa sehingga
tdk terjadi agregasi trombosit
c. Sindrom bernard – soulier  akibat gangguan reseptor Gp Ib sehingga
tidak terjadi adhesi dengan vWF dan jaringan ikat subendotil akibatnya
tidak terjadi adhesi trombosit.
d. Penyakit von Willebrand  tidak terbentuk vWF sehingga tidak terjadi
adhesi platelet karena vWF berfungsi menghubungkan kolagen dengan
Gp Ib dan GP IIIa dan berkurangnya F.VIIIC

Didapat :

a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan sintesis

thromboxane A@ sehingga mencegah agregasi trombosit
b. Hiperglobulinemia
c. Kelainan mieloproliferatif
d. Gagal ginjal kronik (uremia)
e. Penyakit hati menahun
 18

Penyakit von Willebrand ( VWD )

Karena sintesis vWF menurun, dimana fungsi vWF adalah menunjang adhesi
trombosit pada matrik endotil, sebagai karier protein F.VIIIC.

Klasifikasi vWD :

a. Tipe I  penurunan sintesis vWF

b. Tipe IIa  gangguan sintesis multimer vWF besar dan sedang
Tipe IIIb  pembentukan multimer vWF besar yang abnormal
c. Tipe III  sintesis vWF sama sekali tidak ada

Manifestasi klinik

Relatif sering di barat, tapi di Indonesia jarang

Kelainan Lab
Waktu perdarahan memanjang
APTT sedikit meningkat
Ristocetin induced platelet aggregation test negatif

Elektroforesis : vWF menurun pada tipe I atau nol pada tipe III

Terapi

Infus desmopressin (DDAVP) yang dapat melepaskan vWF dari cadangan dalam
endotil
Terapi dengan single donor cryoprecipitate

Asam traneksemat

Diagnosis banding
 19

Dengan hemofilia

DEFISIENSI FAKTOR VIII (HEMOFILIA A,

HEMOFILIA KLASIK)
Adalah penyakit herediter tersering yang menyebabkan perdarahan serius. Penyakit
ini disebabkan oleh penurunan jumlah atau aktivitas factor VIII. Sebagai sifat
resesif terkait-X , penyakit ini terjadi pada laki-laki atau perempuan homozigot.
Tetapi sekitar 30% kasus terjadi disebabkan oleh mutasi. Gejala klinis baru tampak
jelas pada defisiensi berat (aktivitas factor VIII kurang dari 1%). Defisiensi derajat
sedang (aktivitas 1-5%) atau ringan (aktivitas 5-75%) biasanya asimtomatik,
walaupun perdarahan pascatrauma mungkin sedikit berlebihan. Perbedaan derajat
defisiensi prokoagulan factor VIII berkaitan dengan tipe mutasi di gen factor VIII.

Pada semua kasus simtomatik terdapat kecendrungan mudah memar dan perdarah
massif setelah trauma atau tindakan operasi. Selain itu, perdarahan “spontan”
sering ditemukan di bagian tubuh yang sering terkena trauma, terutama sendi
(hemartrosis). Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan deformitas
progresif yang dapat menyebabkan kelumpuhan. Ptekie biasanya tidak ada.

Pasien hemophilia A memiliki waktu perdarahan normal, hitung trombosit normal,

PT normal, dan PTT memanjang yang bisa diperbaiki dengan pemberian plasma
normal. Terapi diberikan infuse factor VIII.

DEFISIENSI FAKTOR IX (HEMOFILIA B , PENYAKIT

CHRISTMAS)
Defisiensi factor IX yang parah gejala klinisnya tidak dapat dibedakan dengan
hemophilia A. selain itu penyakit ini juga diwariskan sebagai ciri resesif terkait-X
dan dapat asimtomatik atau menyebabkan perdarahan. Lebih jarang terjadi
daripada hemofili A. PTT memanjang, waktu perdarahan normal. Identifikasi
dilakukan dengan pemeriksaan kadar factor IX. Terapinya diberikan infuse factor
IX rekombinan.
 20

PENYAKIT VON WILLEBRAND

Secara klinis ditandai dengan perdarahan spontan dari selaput lendir, perdarahan
berlebih dari luka, menoragia, dan memanjangnya waktu perdarahan tetapi hitung
trombosit normal. Pada sebagian kasus, penyakit ini diwariskan sebgai penyakit
dominan autosomal, tetapi pada beberapa kasus yang jarang sebagai varian resesif
autosomal. Varian klasik dan tersering (tipe 1) penyakit Von Willebrand ditandai
dengan berkurangnya jumlah vWF dalam darah. Karena vWF menstabilkan factor
VIII dengan mengikatnya, defisiensi vWF dapat menyebabkan penurunan sekunder
factor VIII. Varian yang jarang yaitu kelainan kuantitatif dan kualitatif vWF. Tipe
2 dibagi lagi menjadi beberapa subtype yang semuanya ditandai dengan hilangnya
multimer vWF berberat molekul tinggi. Karena multimer ini merupakan bentuk
vWF yang paling aktif, terjadi defisiendi fungsional.

Pada tipe 2A, multimer berberat molekul tinggi tidak disintesis sehingga terjadi
defisiensi sejati. Pada tipe 2B, disintesis multimer beberat molekul tinggi yang
disfungsional dan secara cepat dibersihkan dari sirkulasi. Multimer berberat
molekul tinggi ini dapat menyebabkan agregasi trombosit spontan, dan memang
sebagian pasien penyakit Von Willebrand tipe 2B mengalami trombositopenia
ringan kronis yang diperkirakan disebabkan oleh konsumsi trombosit. Secara
singkat, pasien dengan penyakit ini mengalami gangguan gabungan yang
melibatkan fungsi trombosit dan jalur pembekuan.

Pada kasus yang parah (pasien homozigot dengan penyakit Von Willebrand tipe 3
yang sangat jarang), efek defisiensi factor VIII yang menandai hemophilia, seperti
perdarahan ke dalam sendi, jarang ditemukan. Terapinya untuk perdarah diberikan
kriopresipitat, factor VIII concentrates/desmopresin, infuse faktor VIII.

DEFISIENSI VITAMIN K
 21

Vitamin k yang larut lemak sumbernya dari sayuran hijau dan sintesis bacterial
dalam usus.

a. Penyakit perdarahan bayi baru lahir

imaturitas sel hati, kekurangan sintesis vitamin oleh bakteri usus dan jumlah air
susu ibu yang tidak cukup dapat memperberat defisiensi yang menyebabkan
perdaarahan, biasanya pada hari ke 2-4. Diagnosis waktu protrombin dan APTT
kedua-duanya abnormal. Hitung trombosit dan fibrinogen normal dengan tidak
adanya FDPs. Terapinya profilaksis dengan vitamin K (konakion) 1 mg I.M pada
bayi baru lahir. Untuk bayi yang perdarahan diberikan 1 mg vit K I.M tiap 6 jam,
plasma beku jika perdarah hebat. Respons baik pada bayi sehat cukup bulan.

b. Defisiensi vitamin K pada anak-anak atau dewasa

terjadi karena ikterus obstruksi, penyakit pancreas atau usus halus, kadang
menyebabkan diathesis hemoragik pada anak/dewasa. Diagnosis waktu protrombin
dan APTT keduanya memanjang. Kador factor II, VII, IX dan X rendah dalam
plasma. Terapi profilaksis dengan vitamin K 5 mg oral setiap hari. Bila perdarahan
aktif atau sebelum biopsy hati diberikan vit K 10 mg subkutan.

PENYAKIT HATI

a. Obstruksi bilier : menyebabkan gangguan pencernaan vitamin K dan oleh karena

itu mengurangi sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel hati.

b. Pada penyakit hepatoselular berat : menyebabkan aktivator plasminogen.

c. Gagal hati : menyebabkan abnormalitas fungsi trombosit yang bervariasi.

DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION

(DIC)
 22

Penyakit ini ditandai dengan pengaktifan jenjang koagulasi, sehingga terjadi

pembentukan thrombus di seluruh mikrosirkulasi. Akibat trombosis yang meluas
tersebut, terjadi konsumsi trombosit dan factor pembekuan dan karenanya ,
pengaktifan fibrinolisis.

Sehingga bisa bisa menyebabkan hipoksia jaringan dan mikroinfark akibat

banyaknya mikrotrombus atau gangguan perdarahan akibat pengaktifan patologik
fibrinolisis atau kurangnya unsure yang dibutuhkan untuk hemostasis.

Diagnosis lab : pada banyak sindroma akut , darah dapat gagal membeku karena
kekurangan banyak fibrinogen. Tes hemostasis : hitung trombosit rendah, tes
penyaring fibrinogen menunjukkan defisiensi, waktu protrombin memanjang, PT
dan APTT memanjang, aktivitas factor V dan VIII berkurang. Pemeriksaan
apausan darah : pada banyak pasien terdapat anemia hemolitik (mikroangiopatik)
dan sel darah merah menunjukkan fargmentasi menonjol akibat rusak ketika
melalui utas fibrin dalam pembuluh darah kecil.

Terapi : pengobatan kelainan yang mendasari, penunjang diberikan darah segar,

plasma beku segar, fibrinogen dan platelet concentrates untuk perdarahan yang
banyak.

Pathogenesis :

1. Dapat dicetuskan oleh masuknya zat prokoagulan ke dalam sirkulasi pada

keadaan seperti emboli cairan ketuban, adenoma karsinoma yang mensekresi
musin, leukemia promielositik,dll.

2. Dapat juga diawali oleh kerusakan endotel tersebar luas (wide spread) dan
pemaparan kolagen seperti pada endoksemia, septicemia gram negative, luka bakar
hebat, dll.

3. Agregasi trombosit intravascular yang tersebar luas, dan juga beberapa bakteri,
virus, kompleks imun yang mempunyai efek langsung pada trombosit.

Disamping perananya dalam pengendapan/deposisi fibrin dalam mikrosirkulasi,

pembentukan trombin intavaskular menghasilkan jumlah besar monomer fibrin
yang beredar yang membentuk kompleks dengan fibrinogen tersedia. Fibrinolisis
hebat dirangsang oleh thrombin pada dinding pembuluh darah & pembebasan
 23

produk pemecahan mencampuri polimerisasi fibrin, dengan demikian memperberat

cacat pembekuan. Aksi gabungan thrombin dan plasmin biasanya menyebabkan
kekurangan / deplesi fibrinogen, protrombin, faktor V dan faktor VIII. Thrombin
dalam pembuluh darah juga menyebabkan agregasi trombosit, pembebasan dan
deposisi yang tersebar luas. Masalah perdarahan pada DIC dilengkapi oleh
trombositopenia yang tak terelakkan akibat konsumsi trombosit.

DEFISIENSI PEMBEKUAN YANG DISEBABKAN ANTIBODI

Antibody yang beredar terhadap factor pembekuan kadang-kadang terlihat. Allo-

antibody terhadap factor VIII terjadi pada 5-10 % penderita hemophilia. Auto-
antibodi di factor VIII dapat juga mengakibatkan sindroma perdarahan. Antibody
IgG ini ditemukan pada post partum, pada kelainan imunologis tertentu, dan umur
tua. Antibody ini dapat bergabung dengan protein pembekuan dan menghilangkan
aktivitas protein tersebut.

TROMBOSIS
Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh

darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang

umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena.

Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah

hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap

trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena

dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark

miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh

yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah

dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang

sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi.

Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun

 24

1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of

Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan

komposisi darah, dan gangguan aliran darah.2 Ketiganya merupakan faktor-faktor

yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis.

Dikenal 2 macam trombosis, yaitu :

1. Trombosis arteri

2. Trombosis vena

Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun

ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal

terdapat keadaan yang saling tumpang tindih. Trombosis dapat mengakibatkan

efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan

yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat

fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala

edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi

emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada

emboli paru, otak dan lain-lain.

1. ATRIAL TROMBOSIS

Definisi

Trombosis arteri adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri

terutama sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio

arteri.

Etiologi

Penyebab/ kausa dapat lokal di tempat yang bersangkutan atau

 25

proksimalnya. Sebagian besar adalah kelainan jantung seperti kelainan katup,

Infark jantung, fibrilasi artrium dan lain-lain. Dapat pula karena aneurisma aorta,

bila trombusnya lepas dan bergerak ke lokasi terjadinya trombosis. Trombus yang

bergerak ini disebut embolus. Sistem hemostatis terdiri dari 6 komponen utama

yaitu trombosit, endotel vaskular, faktor protein plasma prokoagulan, protein

antikoagulan, protein fibrinoliti, dan protein anti fibrinolitik. Semua komponen ini

harus ada dalam jumlah yang cukup pada lokasi yang tepat untuk mencegah

hilangnya darah yang berlebihan setelah trauma vaskular, dan pada saat yang

sama mencegah terjadinya trombosis yang patologis.

Ada 3 hal yang berpengaruh dalam pembentukan/ timbulnya trombus ini

(trias Virchow)

1. Kondisi dinding pembuluh darah (endotel)

2. Aliran darah yang melambat/ statis

3. Komponen yang terdapat dalam darah sendiri berupa peningkatan

koagulabilitas

Gambaran Klinis

Gejala klinik yang ditimbulkan sangat bervariasi dari yang ringan sampai

yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar/ utama atau cabang-cabangnya.

Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana

yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak.

Gejala yang dapat muncul antara lain

1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri

hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya
 26

kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebi hebat, tetapi justru prognosisnya lebih

baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih

tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bila timbul trombosis akut

biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada

pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk.

2. Mati rasa

3. Kelemahan otot

4. Rasa seperti ditusuk-tusuk.

Bila gejalnya lengkap/ komplit, maka di temukan “5 P”, yaitu :

- Pain

- Paleness

- Paresthesia

- Paralysis

- Pulsessness

Sebagai pegangan utama, bila ada pasien dengan keluhan nyeri hebat pada

daerah ekstremitas dan nadi tidak dapat diraba, maka diagnosis trombosis akut

arteri ini harus ditegakkan dan ditindak lanjuti

Penatalaksanaan

Garis besar rencana perawatan dari trombosis arteri adalah

1. Diagnosis dini dan tindakan segera. Dari anamnesis dan gejala klinis kita

harus bisa menegakkan diagnosis. Bila ada fasilitas pemeriksaan penunjang,

dapat dikerjakan tetapi jangan terlalu memakan banyak waktu yang

mengakibatkan terapi/ tindakan menjadi terlambat.

 27

2. Pasien harus istirahat baring/ dirawat dan diberikan analgetik. Pemberian

antikoagulan seperti heparin dan LMWH penting untuk mencegah meluasnya

proses trombosis, biasanya diberikan selama 10 hari, sesudah itu berangsurangsur

diganti per oral. Pemberian terbaik adalah dengan pemberian langsung

intraarterial.

3. Tindakan bedah berperan penting, karena trombus yang terjadi dikeluarkan

melalui arteriotomi yang bisa dilakukan dengan anestesi lokal. Alat yang

dipakai adalah kateter Fogarty yang mempunyai balon diujungnya. Setelah

kateter menembus trombus, balom dikembangkan dan ditarik keluar untuk

mengeluarkan trombus. Tindakan ini berhasil sangat baik bila kejadiannya

benar-benar akut dan pasien yang relatif muda.

4. Setelah dilakukan trombektomi maka tindakan lain yang terus dilakukan

terutama heparinisasi.

2. TROMBOSIS VENA DALAM (TVD)

Definisi

Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah

vena terutama pada tungkai bawah.

Patofisiologi dan Faktor Risiko

Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya
 28

statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan

faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan

hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi

bekuan darah dalam tabung.

Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam

yaitu apabila

- Riwayat trombosis, strok

- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi

- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat

- Luka bakar

- Gagal jantung akut atau kronik

- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi

- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.

- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen

- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk

terjadinya trombosis.

Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun,

dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan.

Gambaran klinis

Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat

mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya

trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan

berupa :
 29

- Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya

pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan

tidak berkurang dengan istirahat.

- Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk.

- Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan

- Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu

Diagnosis

Gejala klinis dari trombosis vena dalam bervariasi (90% tanpa gejala

klinis). Anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan antara lain :

a. Anamnesis

- Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada

anggota tubuh yang terkena.

b. Pemeriksaan Fisik

- Edema, eritema, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh

darah vena teraba, Homan’s sign (+)

- Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu

c. Pemeriksaan penunjang

- Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi

- Kadar antitrombin III (AT III) menurun (N: 85-125%)

- Kadar fibrinogen degradation product (FDP) meningkat

- Titer D-dimer meningkat

Penatalaksanaan
 30

a. Non-farmakologis

- Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah

vena

- Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular

- Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi,

menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di

vena-vena yang masih terbuka (patent)

- Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan

aliran darah vena

b. Farmakologis

1. Heparin

- Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose diikuti dengan infus

continous yang awalnya berkecepatan 1.000/jam. Daosis ini harus dapat

mempertahankan partial thromboplastin time (PTT) antara 1,5-2 kontrol

waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat

Tersangka TVD

Ultasonografi

TVD Ada 3 Pilihan

Pertimbangan klinis

1 minggu USG

D-dimer

Rendah Sedang/ tinggi

TVD dapat disingkirkan

 31

(+)

Obati

TVD dapat

(-) disingkirkan

(-)

(+)

kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manifestasi perdarahan. Pada pasien

yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan

10.000 unit subkutan selama > 12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5

kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.

- Komplikasi yang dapat terjadi pada pemakaian heparin termasuk perdarahan,

osteopeni, reaksi hipersensitivitas, dan trombositopenia. Reaksi heparin dapat

dinetralisir/dihambat oleh pemberian protamin sulfat intravena, 1 mg

protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin.

2. Warfarin

- Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari dampai waktu protombin

memanjang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan

untuk mempertahankan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk

trombosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaannya selama 3

bulan, namun sebaiknya pada kasus tanpa komplikasi.

- Monitoring farmakologis obat sangat diperlukan pasien yang memakai

warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhi efek

warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat, seperti

 32

antibiotik, barbiturat, salisilat, kontrasepsi oral, dan lain-lain.

3. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

LMWH merupakan hasil fraksinasi atau depolimerisasi heparin.

Perubahan berat molekul mengakibatkan beberapa perubahan farmakodinamik

bila dibanding dengan heparin standar. Dibandingkan heparin standar, LMWH

lebih aman, lebih efektif, tidak/jarang menibulkan perdarahan akibat heparin

standar serta mudah cara pemberiannya dan tidak perlu pemantauan laboratorium.

Dosis lazim yang diberikan pada trombosis vena dalam adala 1 mg/kgBB setiap

12 jam, rata-rata diberikan selama 5 hari.

MEKANISME-MEKANISME

Mekanisme Pembentukan Sumbat trombosit

 33

Peran Trombin dalam Hemostasis

 34

Jalur Pembekuan

Agregasi Trombosit
35