FORM PEMANTAUAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR ( USIA 15 ~ 59 TAHUN ) FORM PEMANTAUAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (USIA 15 ~ 59 TAHUN ) Mana oe Nama Seusananie No.ktP : Nome: - NowBPS a ee Hiway FM Pada elas wayat PA Pada i Send ayat PM Pad elas Hiwayat FM Pad Send | es es | Tks Tou] | ees [a/k/a aha] | [Babess | Yasaka | Bas Mets [ 9a / Tsk Tako) | Herter [fai ik Tas) gers ——[(a Tanah] [gwen aww) | perert ——[ aTekTeak To) ent ing ie Taha | eating [aise ahu || [eae ag [iT Taw) | Penebt rong | a /Tk Teak Toh) | Stske (aT Tata) Sec (ask Teseaha|-] [Soke 1a asm) See (aisha ‘sma Tt) ao (nsw | [| i Taam) aoa (vais aah) ran (TTT) ier (a/b Tsaha|-| aie Webs Tan) Kane (Teh) esting [YT Tu) | Koen [ Taisen || esi T/T Tan) | Kose | / T/T Toh) rok TTT) [POR (aia TeseTahs |] OE (Taso) | POL (Tse obs Thalia iT Ta) | hase inion] [Thain [Tian ) | Tsoi Tk Te4 Toh) | tug NTT Tabs) [ls Waikato) | [pis (ila Tabu} Laps (a/b) aaa “io Faltor Resto i Fair Reiko fa erik we | Tak eso | ta forng nian SurDanah Ya |i Toran aie Span Bash |e) Ta irr Ait Fk | Tunis ik wha ers Mruman Baakaol [a | ib ens Mrunan aol | | Tak Ses ve tae Ste rs Bert toda) ra Bent lng 6 Tio on om Tigi em) on ines as Tue Taint ines sug) ign Ungar at) fa ga ete) cn Tela ah St) a ebran a Seo Pa). rie Tela Dal mnt | Terenas mg] rn Gus baanseuae rel) ral Gui ah ever ral ‘Kolesterol Total | mg/Ol) mg/O ‘olesterol Total ( mg/DI) mg/D