es OAT ‘eta On Somber oa a or On [ recesmtee [aaron a2 seth Glrompeonticons | [[] sovrsend [) tison. a aa oronk et No-oae svestomsin"{(——] maar No aah sana ana") ‘Otomo Tabee_No sth emma) Janet _ no oe I ==, «| Sr = | rere ae = oe crease sa | earsees Seat Ta ‘ane | om [ea aa deh Register Pasien TBC RO |_] | a a erePENANGGULANGAN TBC NASIONAL ‘Nama Pasien TBC ‘Nama Panggilan| (No. Teip/AP = Nik ‘Alamat Lengkap Pekeriaan Jeni Ketamin toro ska Wanita usiasubur + Hamil C) Tidak Hamil) Tangeal lahir —J—J— Umur 1) Tahun (1) Bulan Berat badan ke Tinggibadan :| em Imunisasi BC Tidak ada ada mi Skoring TBC Anak PetugasKesehatan =: [] ve -1Yidak KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC [racors0] Nama PMO. ‘Alamat PRO Nama Fasyankes Kab/Kota No. Reg THC.03 Fasyankes Tahun No. Reg T8C.03 Kab/Kora No. Telp/ Tipe Diagneds dan Kinsikaa Posen TOC lasts berdaserkcan lakes snatorat LL] terkontirmasibakteriologis | [-] Tec paru [E tecaiagnoss tins i tac exstraparu, Lokasi Tipe Diagnosis. asi Pemertsaan Contoh Up (Sesual dengan TEC] rose 2] ikoskopis | lakan pert (Tew) {istics berdasarkan rwayat Pengobatan sebelurnnys (sare rombun Fy cicbet setelsn goes! [7] diobats setetah putus berobet (loss to follow up) [71 iwayat pengobatan sebelumnya tidak divetahut Klssifiasi berdesarken kode ICD 40] Kasifkasi bordasarkan status HIV [Drositt’ [Jnesatir [] Tidak atetaht Pemnerikstan Laisa 5 Uj Tuberkuin ‘om (Indurasi bukan items) Foto tras Tonal J No Se: 1 BlopstJarum haus (FNAB) :Tanggal_// esi {Biakan hasilcontoh ujiselain dahak >] MTB [] Bukan MT Sebulan Meare] we CO) teak en ee waiom =F] ono Ent sun irauky — ) Kader/Komunitas. cikirin = [}Fasyankeslainnya. leh 1 wintain.. Nama Fasyankes keb/kora Investigss Kontak (i ormulir TOCAGK) Jumiah kontak (seromah dan erst): ata eng ota Jumiah koneak divestgas! Jumlah trkontiemasl TAC