PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH

X QUANG LỒNG NGỰC

Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Hình phổi bình thường – Mốc giải phẫu

II. Tổn thương giảm đậm độ (hình sáng)

III. Tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Hình phổi bình thường – Mốc giải phẫu

1. Tiêu chuẩn chấp nhận được của phim XQ
2. Thùy – phân thùy – tiểu thùy phổi – phế nang
3. Cửa sổ phế chủ – Rốn phổi
4. Trung thất: Trước – Giữa – Sau
5. Dải cạnh phải khí quản
6. Thùy Azygos
 THỨ TỰ PHÂN TÍCH
 Kiểm tra tên và ngày chụp
• Hít đủ sâu

 Kiểm tra chất lượng phim • Chụp đứng

• Tia sau – trước
 Phân tích thành ngực • Xuyên thấu tốt

 Phân tích khung xương

KHÔNG NGOẠI LỆ !
 Phân tích trung thất

 Phân tích phế trường, so sánh hai bên

 PHIM XQ PHỔI ĐẠT CHUẨN

 Hít đủ sâu
 Tư thế chụp: đứng ngay thẳng
 Tia sau trước
 Cường độ tia đúng mức
Hít không đủ sâu  Hít lại cho đủ sâu 
Mờ vùng đáy giả tạo Biến mất vùng mờ ở đáy
 1
2

1
3
2
4

3
5

6
Cung sườn 9 sau
4

7
Cung sườn 6 trước
5 Nằm trên cơ hoành
8

6
9
 TƯ THẾ CHỤP ĐỨNG

Tư thế chụp nằm Tư thế chụp đứng

 TƯ THẾ CHỤP ĐỨNG

Tư thế chụp đỉnh ưỡn Tư thế chụp thẳng sau – trước

Hình ảnh tim giả lớn Hình ảnh tim bình thường
Bóng tim lớn hơn khi tia sau trước

D1
D2

D1 D2
TƯ THẾ ĐỨNG NGAY
 TƯ THẾ ĐỨNG NGAY
1

3
Vị trí xương đòn
• Xương sườn 1 trước
4
• Xương sườn 3, 4 sau
Tương phản tốt

Thấy rõ mạch máu

phổi sau cơ hoành
và sau tim

Thấy rõ đường
cạnh động mạch
chủ xuống

Thấy rõ đốt sống

sau trung thất
 Tia quá cứng
không thấy được
chi tiết trong nhu mô

Tia quá mềm

không thấy được
chi tiết trong trung thất
 QUI ƯỚC ĐỘ CẢN TIA TRÊN XQ
Canxi Nước Mỡ Khí
Canxi

Nước

Khí

Mỡ
Ao Ao

AP AP

OG

VD
OD VD
VG
VG
 Ao
VCS
Ao
AP
AP
OD VG
VD OG

VG

Face Profil

OG
OD
VG
VD
 TRUNG THẤT
Thực quản
Teratoma
ĐMC xuống
Thymus
Hạch giao
Thyroid
cảm ngực
Terrible
Cạnh cột sống
lymphoma
Xương sống

Tim – Màng ngoài tim – Quai ĐMC

Khí quản – Thực quản phần trước
Hạch lympho – Động mạch phổi
CỬA SỔ PHẾ CHỦ
RỐN PHỔI
 Artère
Artère pulmonaire G
pulmonaire Dte
CÁC THÙY &
PHÂN THÙY
PHỔI
TÊN PHÂN THÙY PHỔI
A.P.A.L.M.S.M.A.L.P
Les poumons =
3 lobes à droite,
2 lobes à gauche
Petite scissure
LSD
LSG

LID
LM LIG
 Petite scissure
LSD

LM
Grande scissure

LID

Profil droit
 LSG
Culmen = LSD

Lingula = LM

Scissure gauche

LIG

Profil gauche
TIỂU

THÙY

PHỔI
TIỂU THÙY PHỔI
 Ao

AP

OG

VD
VG
 Ao
VCS
Ao
AP
AP
OD VG
VD OG

VG

Face Profil

OG
OD
VG
VD
 Tĩnh mạch
chủ trên

Động mạch
chủ lên

Tim và Động
mạch phổi
mạch máu Thất
trái
trung thất
Thất phải

Động mạch
chủ xuống
 MẠCH MÁU
TRUNG THẤT

Quai động mạch chủ

Động mạch chủ xuống

Mạch máu trung thất

Động mạch phổi phải

Động mạch phổi trái

 DẢI CẠNH PHẢI KHÍ QUẢN
 Dải mờ, đậm độ mô mềm
mỏng < 4 mm, dài 3 – 4
cm
 Chạy theo chiều dọc từ
đầu trong xương đòn đến
bờ phải góc khí – phế
quản.
 Tương ứng bờ phải khí
quản, tiếp giáp trung thất
và màng phổi
 Xuất hiện trên 94% người
trưởng thành
THÙY AZYGOS
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

II. Tổn thương giảm đậm độ (hình sáng)

A. Liềm hơi
B. Bọt / Bóng khí
C. Nang – Kén – Hang
D. Giãn phế quản – Giãn tiểu phế quản
E. Ứ khí phế nang
F. Tổn thương tràn khí
 LIỀM HƠI

 Tập hợp khí thành dạng

liềm ngăn cách thành hang
với khối mờ bên trong
 Thường xem là đặc hiệu
cho Aspergillus trên hang
có sẵn từ trước hoặc là do
sự co kéo của vùng phổi
hoại tử
 Cũng có thể gặp trong các
bệnh khác: lao, tăng sinh u
hạt Wegener, xuất huyết
trong hang, K phế quản
ASPERGILOMA THÙY TRÊN PHẢI +
XƠ PHỔI HAI ĐÁY
 BỌT / BÓNG KHÍ

 Bóng khí:
o Hình tròn giảm đậm độ,
đ/k > 1 cm, thành < 1mm
o Kèm khí phế thủng trung
tâm tiểu thùy / cạnh vách
 Bọt khí:
o Hình tròn giảm đậm độ đ/k
< 1 cm, thành < 1 mm
o Hay nằm sát màng phổi
o Ít ý nghĩa lâm sàng khi
phân biệt bọt với bóng khí
 KHÍ PHẾ THỦNG + BÓNG KHÍ
KHÔNG ĐIỂN HÌNH THÙY TRÊN
KÉN

NANG

HANG
NANG DƯỚI RỐN PHỔI TRÁI
GIÃN

PHẾ

QUẢN
GIÃN PHẾ QUẢN THÙY DƯỚI PHẢI
KHÍ PHẾ

THỦNG
KHÍ PHẾ THỦNG THÙY TRÊN
KHÍ PHẾ THỦNG THÙY DƯỚI
TRÀN

KHÍ
TKMP (T) ÁP LỰC
TKMP (P)   TƯỚI MÁU PHỔI (T)
 THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ
TỔN THƯƠNG TRÀN KHÍ
 Tìm dấu mất nhu mô + lá tạng màng phổi
 Tìm có dấu TKMP áp lực
 Phim XQ thì thở ra giúp thấy rõ TKMP nhỏ
 Cần phân biệt với nếp gấp da, bóng khí
 Hễ thấy gãy xương sườn thì tìm TKMP
 TKMP lượng lớn có thể  tăng tưới máu
phổi còn lại
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

A. Các qui ước về thuật ngữ và dấu hiệu:
• Hình mờ /Thâm nhiễm;
• Đông đặc / Kính mờ
• Khí ảnh phế quản / Xóa mờ
• Hào quang / Hào quang đảo ngược
 HÌNH MỜ / THÂM NHIỄM
 Hình mờ:  Thâm nhiễm:
o Vùng nhu mô tăng cản
tia XQ và trở nên mờ
hơn mô xung quanh.
o Không đặc hiệu, không
chỉ mức độ bệnh nặng
o Cần được gọi tên chính
xác là đông đặc, kính
mờ, đường mờ .v.v.
o Trước đây dùng để tả
một vùng phổi mờ do
bệnh phế nang, mô kẽ
o Gây tranh cãi vì mang
các ý nghĩa khác nhau
o Hiện nay không còn
được khuyến cáo sử
dụng nữa
 ĐÔNG ĐẶC / KÍNH MỜ

• ĐÔNG ĐẶC: • KÍNH MỜ:

– Đậm độ cao hơn – Đâm độ thấp hơn
– Bờ mạch máu & phế – Bờ mạch máu & phế
quản bị xóa quản không bị xóa
– Khí ảnh phế quản (±)
 KHÍ ẢNH PHẾ QUẢN / XÓA MỜ

• KHÍ ẢNH PHẾ QUẢN: • XÓA MỜ:

– Phế quản còn thông, – Biến mất ranh giới giữa
chứa không khí hai cấu trúc
– Nằm giữa vùng mô – Hai cấu trúc cản quang
xung quanh đông đặc nằm sát nhau
 HÀO QUANG
HÀO QUANG ĐẢO NGƯỢC
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

B. Các tổn thương tăng đậm độ hình đám khu trú:
1. Đông đặc phổi
2. Xẹp phổi
3. Tràn dịch màng phổi
4. U phổi
5. Trung thất lớn
6. Tổn thương tăng đậm độ khu trú khác
 1. ĐÔNG ĐẶC – KÍNH MỜ
CÁC NGUYÊN NHÂN

 Nhiễm trùng phổi

 Phù phổi do tim hay không do tim
 Ung thư: phế quản – phế nang; lymphoma
 Xuất huyết trong phổi
NHIỄM TRÙNG PHỔI
PHÙ PHỔI
UNG THƯ
XUẤT HUYẾT PHỔI
 THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ
TỔN THƯƠNG ĐÔNG ĐẶC
 Đông đặc là tổn thương không đặc hiệu
 Dạng đông đặc và đặc điểm đi kèm giúp
chẩn đoán nguyên nhân
 Theo dõi để đảm bảo tổn thương đã hết là
rất quan trọng
 Cải thiện trên X quang phổi có thể chậm
hơn cải thiện lâm sàng (3 tháng)
 2. XẸP PHỔI
– Hình mờ + giảm thể tích phổi
– Thay đổi vị trí bất thường của
phế quản, mạch máu, tim, cơ
hoành, trung thất
– Đặc biệt: hình dĩa, dải, tròn
 XẸP PHỔI
NGUYÊN NHÂN – PHÂN LOẠI
 Tắc đường thở  Xẹp toàn bộ phổi
o U bướu
 Xẹp thùy phổi
o Đàm nhớt
o Dị vật o Phải: trên, giữa, dưới

 Chèn ép từ ngoài o Trái: trên, dưới

o Dịch (TDMP)  Xẹp dưới phân thùy
o Khí (TKMP)
 Xẹp tiểu phế quản
o U bướu
 Xơ hóa nhu mô phổi tận – phế nang
sau lao, sau xạ .v.v.
XẸP TOÀN BỘ PHỔI
 XẸP THÙY PHỔI
PHỔI PHẢI PHỔI TRÁI
XẸP THÙY TRÊN PHỔI PHẢI
XẸP THÙY GIỮA PHỔI PHẢI
XẸP THÙY DƯỚI PHỔI PHẢI
XẸP THÙY TRÊN PHỔI TRÁI
XẸP THÙY DƯỚI PHỔI TRÁI
XẸP PHỔI DƯỚI PHÂN THÙY
XẸP PHẾ NANG – TIỂU PHẾ QUẢN TẬN
THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU SAU THỜI GIAN THEO DÕI
 THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ
TỔN THƯƠNG XẸP PHỔI
 Giảm thể tích là đặc điểm quan trọng của
tổn thương xẹp phổi
 Dịch chuyển vị trí các cấu trúc bình thường
là dấu chỉ của giảm thể tích phổi
 Xẹp phổi làm thay đổi diện tiếp xúc bình
thường giữa khí và mô mềm
 Theo dõi để đảm bảo tổn thương đã hết là
rất quan trọng
 3. TRÀN DỊCH / DÀY MÀNG PHỔI
 Dấu hiệu điển hình của TDMP:
o Mờ vùng thấp (đáy phổi)
o Đường cong lõm góc sườn hoành
 Dấu hiệu gợi ý dày màng phổi ≠ TDMP:
o Mất đường cong lõm  lên + giảm thể tích phổi
o Mờ lên tận đỉnh phổi (cần ≠ TDMP khu trú)
o Tổn thương ổn định so phim cũ
 Cần phân biệt với xẹp, đông đặc phổi
TDMP (P) LƯỢNG VỪA
DÀY MÀNG PHỔI TRÁI
BIẾN CHỨNG DÀY MÀNG PHỔI SAU
DẪN LƯU MỦ MÀNG PHỔI (T)
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI (T)
TDMP (P) LƯỢNG LỚN
XẸP TOÀN BỘ PHỔI (P)
 DẤU HIỆU GỢI Ý NGUYÊN NHÂN
 Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân ác tính:
o Giảm thể tích phổi / U hay dày màng phổi
o Di căn xương (hủy xương), phổi (nốt phổi)
 Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân lành tính
o TDMP hai bên  hiếm khi do ung thư
o Đông đặc phía trên  nhiễm trùng
o Đông đặc hình chêm  nhồi máu
o Chụp XQ sau tháo dịch giúp tìm nguyên nhân
TDMP (T) DO MESOTHELIOMA
TDMP (T) DO UNG THƯ DI CĂN
TDMP (P) + XẸP THÙY GIỮA (P)
 4. U PHỔI
• Khối mờ đường kính
thay đổi:
• > 3 cm  U
• ≤ 3 cm  Nốt
• < 3 mm  Nốt nhỏ
• < 1 mm  Hạt kê
• U nấm:
• Xuất hiện trên nền hang
• U có thể thay đổi vị trí
theo trọng lực
 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U CẦN MÔ TẢ

 Vị trí: quanh rốn và thùy trên phổi

 Kích thước: to/nhỏ, thay đổi so phim cũ
 Bờ nham nhở hay đều
 Trong khối u: Calci hóa, hang hóa
 Kèm bất thường: hạch, hủy xương sườn
ĐẶC ĐIỂM KHỐI U CẦN MÔ TẢ
THỜI GIAN THEO DÕI KHỐI U
HAMARTOMA
U HẠT WEGENER
ÁP XE
U ÁC TÍNH
 5. TRUNG THẤT LỚN
Vị trí Bệnh lý
Trước Teratoma (U quái) Thyroid (Tuyến giáp thòng)
(4T) Thymoma (U tuyến ức) Terrible lymphoma (Ung thư hạch)
Hạch Hạch lympho lớn
Tim Lớn nhĩ, lớn thất, tim xoay phải
Màng ngoài tim Tràn dịch, nang màng ngoài tim
Giữa
Quai động mạch chủ Phình, bóc tách quai động mạch chủ
Khí quản, phế quản U khí quản, nang khí quản,phế quản
Thực quản thành trước Nang thực quản
Thực quản Hẹp, K, thoát vị qua lỗ thực quản
Động mạch chủ xuống Phình động mạch chủ xuống
Sau Chuỗi hạch giao cảm U thần kinh sinh
Cạnh cột sống Áp xe, di căn cạnh cột sống
Tủy sống Ổ tạo máu ngoài tủy
TRUNG THẤT TRƯỚC
TERATOMA – U QUÁI
TRUNG THẤT GiỮA
HẠCH LYMPHO LỚN
TRUNG THẤT GIỮA
TIM LỚN TOÀN BỘ
 TRUNG THẤT GIỮA
ĐẢO NGƯỢC PHỦ TẠNG
 TRUNG THẤT GIỮA
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
 TRUNG THẤT GIỮA
TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI
TRUNG THẤT SAU
THOÁT VỊ HOÀNH
 TRUNG THẤT SAU
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ XUỐNG
 6. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
NHỒI MÁU PHỔI

 Dấu hiệu “Hampton hump”

 Hình mờ hình tam giác hay hình vòm
 Đáy nằm trên màng phổi
 Đỉnh nhọn hướng về rốn phổi
5. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
SẠN PHẾ QUẢN
5. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
HẠCH LYMPHO LỚN
5. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
MẢNG MÀNG PHỔI
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

C. Tổn thương tăng đậm độ hình đường khu trú:
1. Dày vách liên thùy hình chuỗi hạt
2. Dày vách liên tiểu thùy
3. Dải nhu mô
4. Đường cong cạnh màng phổi
DÀY VÁCH LIÊN TIỂU THÙY
DẢI NHU MÔ
ĐƯỜNG CẠNH MÀNG PHỔI
 ĐƯỜNG MỜ
CÁC NGUYÊN NHÂN
 Suy tim trái
 Tuổi già
 Lan tràn ung thư theo đường bạch mạch
 Xẹo cũ nhu mô phổi
 Xơ hóa phổi
 Xẹp phế nang – tiểu phế quản tận
 Xẹp phổi dưới phân thùy
SUY TIM TRÁI
TUỔI GIÀ
UNG THƯ BẠCH MẠCH
XẸO CŨ NHU MÔ PHỔI
XƠ PHỔI THÙY TRÊN
XƠ PHỔI THÙY GIỮA
XƠ PHỔI THÙY DƯỚI
XẸP PHỔI DƯỚI PHÂN THÙY
XẸP PHẾ NANG – TIỂU PHẾ QUẢN TẬN
THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU SAU THỜI GIAN THEO DÕI
ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG MỜ THAY ĐỔI
THEO NGUYÊN NHÂN
 NGUYÊN NHÂN XƠ PHỔI
Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới

 Lao
 Viêm phổi mô kẽ
 Viêm phế nang dị ứng ngoại
không do tác nhân vi
sinh mạn tính
sinh vật
 Xạ trị
 Sarcoidosis  Xơ phổi do tiếp xúc
 Viêm cột sống cứng khớp
Asbestos
 Xơ phổi lớn tiến triển tự
 Xơ phổi do thuốc
miễn
(thường gặp nhất)
 Nhiễm Histoplasmosis
 THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ
TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MỜ
 Là biểu hiện bệnh tại đường thở, bạch
mạch, tĩnh mạch và mô kẽ phổi
 So sánh với phim cũ rất có ích để xác định
nguyên nhân
 Bệnh khác nhau  đường mờ khác nhau
 Giảm thể tích phổi là triệu chứng quan
trọng trong xơ phổi
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

D. Các tổn thương tăng đậm độ lan tỏa:
1. Tổn thương dạng nốt, lưới, lưới – nốt
2. Tổn thương dạng hạt kê
3. Tổn thương dạng tổ ong
4. Tổn thương dạng khảm
5. Tổn thương dạng cây đâm chồi
 TỔN THƯƠNG DẠNG
NỐT / LƯỚI / LƯỚI – NỐT

NỐT LƯỚI LƯỚI - NỐT

TỔN THƯƠNG DẠNG HẠT KÊ

NỐT HẠT KÊ
LAO KÊ
SARCOIDOSIS
GIÃN PHẾ QUẢN NHIỄM TRÙNG
UNG THƯ DI CĂN PHỔI
 THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ
TỔN THƯƠNG DẠNG NỐT
 Nốt có thể nằm ở vị trí tinh tế dễ bỏ sót ví
thế cần đọc kỹ từng vùng phổi theo thứ tự
 Có vài đặc điểm gợi ý lành hay ác tính
nhưng sinh thiết là bắt buộc
 So sánh phim cũ là chìa khóa chẩn đoán
 Vị trí, phân bố, và kích thước là các đặc
điểm quan trọng
 Cần tìm dấu hiệu thứ phát của ác tính
TỔN THƯƠNG DẠNG TỔ ONG
TỔN THƯƠNG DẠNG KHẢM
TỔN THƯƠNG DẠNG CÂY ĐÂM CHỒI
 KẾT LUẬN
1) Kiến thức then chốt cần trang bị là:
o Định nghĩa các dấu hiệu cơ bản
o Các mốc giải phẫu quan trọng
o Cơ chế hình thành tổn thương / X quang phổi

2) Các bước tiếp cận khi đọc XQ lồng ngực:

o Nắm vững bệnh cảnh lâm sàng
o Đọc lần lượt theo thứ tự các vùng để tránh sót
o Liệt kê tổn thương  hay  giảm đậm độ từng vị trí
o Liệt kê nguyên nhân từng tổn thương và biện luận