LAPORAN RAPID TEST KLINIK PRATAMA UBAYA

Petugas Pasien PDP Pasien ODP Pasien OTG

Total
Tanggal No Nama Faskes Hasil Hasil Hasil Hasil Total Tes Total Positif Negatif
jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
26-30 JUNI 2020 1 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 21 1 20 1 0 1 37 1 36
01-30 JULI 2020 2 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 90 2 88 1 0 1 106 2 104
01-27 AGUSTUS 2020 3 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 94 2 92 1 0 1 110 2 108
01-22 SEPTEMBER 2020 4 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 62 0 62 0 0 0 77 0 77
02-30 OKTOBER 2020 5 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 101 3 98 0 0 0 116 3 113
02-30 NOVEMBER 2020 6 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 114 5 109 1 0 1 130 5 125
01-18 DESEMBER 2020 7 KLINIK UBAYA 15 0 15 0 0 0 104 4 100 1 0 1 120 4 116
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1
105 0 105 0 0 0 586 17 569 6 0 6 697 17 680

Surabaya,
Mengetahui
Kepala Faskes ..............

Nama
NIP
 Kendala Nama Penanggung jawab No HP

TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
TIDAK ADA Prof. Dr. Retno Pudji R., drg., M.Kes., Sp.PMM (K)
LAPORAN RAPID TEST

Status Hasil Test (Isi dengan Angka 1)

Tanggal Rapid
No. Nama Pasien Alamat NIK (NAKES/PDP/ Nakes PDP ODP OTG Test
ODP/OTG) Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
1 Ratna Putra Dharma Repatmaja No. 20, Cakranegara, Mataram, NTB OTG 1 6/26/2020
2 Hanzel Suteja Wirasaba No.4 Karawang OTG 1 6/26/2020
3 Laren Anggola Pratama Pejanggik No. 59, NTB OTG 1 6/26/2020
4 dr. Irwin Aras Perintis Kemerdekaan VII/4F, Makassar NAKES 1 6/27/2020
5 Muh. Iffat Al-Thaaf A Perintis Kemerdekaan VII/4F, Makassar ODP 1 6/27/2020
6 Feldy Ds. Perancau Rt 02, Kec. Madnau Selatan OTG 1 6/29/2020
7 Berliana Yusup Darmosugondo No. 45, Palangkaraya OTG 1 6/29/2020
8 Puteri Anggrie Purwinta S Sawit Raya 5 Blok G No. 61 A, Sampit OTG 1 6/29/2020
9 Ni Komang Hasri C. D. Banjar Bukit Sari, Undisan, Tembuku OTG 1 6/29/2020
10 Ni Putu Wimelia J. Antasura Gg Arjuna no. 5, Denpasar ODP 1 6/29/2020
11 Evy Tjahjono Rungkut Mapan Tengah V/ CE 8, Surabaya ODP 1 6/29/2020
12 Yohana Kurniawan Jemur Andayani XIII/ 30, Surabaya OTG 1 6/29/2020
13 Marzely Kaze Ds. Manufui, Oelam, NTT OTG 1 6/29/2020
14 Nabella Surya M. M. Petemon 4/9, RT/RW 1/11, Sawahan, Surabaya OTG 1 6/29/2020
15 Indah Permata Sari Jl. Tenggilis Mejoyo Selatan AM-17, Surabaya OTG 1 6/29/2020
16 Valerianus Lerosmino N. A. Jl. Tukad Petanu, Peum Petanu Residence A-6, Bali OTG 1 6/30/2020
17 Imam Makrus Brigjen Katamso Gg IX/10B ODP 1 6/30/2020
18 Jodi Jordan Voserando Panjang Jiwo Permai No. 3, Surabaya OTG 1 6/30/2020
19 James Setiabudi Timuran MG III/124, RT/RW 7/3, Bronto Kusumo, Yogya OTG 1 6/30/2020
20 Rendy Severus Wijaya Tan Dsn. Selolan RT/RW 5/2 Damai, kec. Perindu OTG 1 6/30/2020
21 Agus Suryani Jl. Pisang, RT/RW 5/3, Semarang, Jawa Tengah OTG 1 6/30/2020
22 Dr. Andrian Pramadi M. Si Gayung Kebonsari Besar No. 12-14, Surabaya OTG 1 1/7/2020
23 Filipus Imanuel Tandwijaya Jl. Ngagel Tama Tengah 3/2, Surabaya OTG 1 1/7/2020
24 Meylin Amelia Perumahan Bumi Sempaja, Jln PM OTG 1 1/7/2020
25 Riwahyono Tambak Rejo RT/RW 3/1, Waru, Sidoarjo ODP 1 1/7/2020
26 Karlina Juwita Galaxy Bumi Permai L3-16, Surabaya OTG 1 1/7/2020
27 Eric Wibisono Galaxy Bumi Permai L3-16, Surabaya OTG 1 1/7/2020
28 Johana Natalia Panjang Jiwo Permai 1/5, Surabaya OTG 1 1/7/2020
29 Rahwanti Rantau Bangkiang RT/RW 3/1, Sanaman Mantikei OTG 1 2/7/2020
30 Novianty Wijaya Waterplace Residence Tokan Blok C-16, Surabaya OTG 1 2/7/2020
31 Hansel Rungkut Mapa n Timur 5/ EE 18, Surabaya ODP 1 2/7/2020
32 Bhanu Widyadhana Jl. Taman Sejahtera IX No. 20, Mataram ODP 1 2/7/2020
33 Alvin Gotama Surapati 128, Singaraja, Bali ODP 1 3/7/2020
34 Chusnul Rungkut Lor Gang 7/73, Surabaya OTG 1 3/7/2020
35 Tyfara Widya Pramono Jl. Rambutan 8 HE/46, Pondok Candra Indah OTG 1 3/7/2020
36 Marwah Lopelle, Robatal, Sampang OTG 1 3/7/2020
37 Nabbilah Amir Perum Pondok Tanjung permai 1F, Wonorejo Tengah, SBY OTG 1 3/7/2020
38 Yesi Jl. Sirapan, Krian, Sidoarjo OTG 1 3/7/2020
39 Agnesia M. R. Gunawan RSS Baumata blik I No. 9, Kupang OTG 1 3/7/2020
40 Nathanniel Fabien Wira Perum Kota Damai, Jl. Dadapan I/5, Kedamean, Gresik OTG 1 3/7/2020
41 Eko Susanto Arifin Kutisari Utara 3/32D, Surabaya OTG 1 3/7/2020
42 Sudarmaningsih Griyo Mapan Sentosa Blok EE-28, Surabaya OTG 1 3/7/2020
43 Ananta Sugiarto Taman Pondok Indah Blok JY-23, Surabaya ODP 1 3/7/2020
44 Vika Esther Vivisen Sirapan, Krian, Sidoarjo OTG 1 3/7/2020
45 Amalia Aziza Maulina Nginden 2A/4, Surabaya OTG 1 3/7/2020
46 Sabarianto Putra Bangsa III-D/42, Medokan Ayu, Surabaya OTG 1 3/7/2020
47 Moh. Azis Efendi Dsn. Ketano RT/RW 2/2, Kec, Diwek, Jombang OTG 1 3/7/2020
48 Narpati W. Rungkut Asri barat 9/15, Surabaya OTG 1 3/7/2020
49 Fajar Surya Dharma Jalan Tambak Laban No. 59, Surabaya OTG 1 6/7/2020
50 Krisna Hayu Siwanata Rungkut Mejoyo Utara AC-8, Surabaya OTG 1 6/7/2020
51 Putri Sanuria Rohkma L. Jl. Sinonggo No. 48, RT/RW 2/1, Pasuruan OTG 1 6/7/2020
52 Albertus Nara Sidodai 10/21, Surabaya OTG 1 6/7/2020
53 Abdul Rochim Jl. Jetisari besar 62F/ RT/RW 3/6 Papelegi, Waru OTG 1 6/7/2020
54 Claudia Manibuy Jl. RE Martadinata No. 15, Nabira Papua OTG 1 6/7/2020
55 dr. Risma Ikawaty Pakuwon City, Florence J8/2 NAKES 1 6/7/2020
56 Andreas Aldy Branyaga Pucang 7/9, RT/RW 1/7, Kertajaya, Gubeng ODP 1 6/7/2020
57 Dearlis Dwi Kusumaningtyas Jl. Anggrek Iv No. 8, Jombang OTG 1 7/7/2020
58 Elffana Listianingtias Jl. Anggrek Iv No. 8, Jombang OTG 1 7/7/2020
59 Catherina Hutahaean Jl. Pelataran Air Ketekok OTG 1 8/7/2020
60 Viona Gunawan Jl. Keadilan X No. 29 OTG 1 8/7/2020
61 Ditta Rizqi Cahyani Jl. Ternate Gg Mawar ODP 1 8/7/2020
62 Oldi Rihhadatul Asyrof Jl. Lapangan, Ds. Mekikis, Kec. Purwosari ODP 1 8/7/2020
63 Christabel Annora P. Pondok Blimbing Indah M1/17, RT/RW 1/11, Purwodadi OTG 1 8/7/2020
64 Edwin Dedha Jl. Slamet Riyadi OTG 1 8/7/2020
65 M. Elang Dhoifullah Jl. Gembili No. 38B, Wage Taman, Kediri OTG 1 8/7/2020
66 Varent Austin Lee Jl. Pramuka No. 35A, Lamokato, Sulawesi Tenggara OTG 1 9/7/2020
67 Hasan Habibi Mejoyo 1/21 RT/RW 2/7, Rungkut, Surabaya OTG 1 9/7/2020
68 Fradella Carissa Jl. Gatot Subroto, Ende OTG 1 10/7/2020
69 Kevin Montiego Horax Wisam Permai Barat EE-29 OTG 1 10/7/2020
70 Giscella Liemanto Lim Menur Pumpungan 62/ Flamboyan No. 27, Tarakan OTG 1 10/7/2020
71 Deni Tanuwijaya Jl. A Yani no. 21D, kec. Pahandut, Kalimantan Tengah OTG 1 13/7/2020
72 Ni Kadek Dian Novita D. Lingkunagn BLOD baleagung, Jembrana, Bali OTG 1 13/7/2020
73 Putu Krisna Adi Winata S. Perum Graha Liva E-6, BR/Link, Biaung, Denpasar OTG 1 13/7/2020
74 Pricilia Krista Beila H. Semolowaru Indah I Blokn D, No. 16C OTG 1 13/7/2020
75 Andreas Lukita Jl. Sirapan, Krian, Sidoarjo OTG 1 15/7/2020
 76 Rifaldi Ubra Jl. Imam Bonjol, Wagom RT 10 OTG 1 16/7/2020
77 Ely Apriliani Kapasan Madya Barat III 105 OTG 1 16/7/2020
78 Faskalis Lelu Bili Jl. Prei Kalimbung, Waingapu OTG 1 17/7/2020
79 Gracia Precilya P. B. Manik Jl. Thamrin No. 33, Kupang OTG 1 17/7/2020
80 Moch. Nurul Arifin Masangan Wetan RT/RW 6/2, Surabaya OTG 1 17/7/2020
81 Varen Tan Jl. Tenggilis Mejoyo AM-5, Surabaya OTG 1 17/7/2020
82 Heru Siswanto Ds. Sampang Prambon, Sidoarjo OTG 1 17/7/2020
83 Sunartik Rungkut Mejoyo 2/23F, Surabaya OTG 1 17/7/2020
84 Siti Nurfadhilah Jl. Gunungsari Rt/RW 2/1, Surabaya OTG 1 20/7/2020
85 Imelda Yosephin S. M. H. Lewofase, Kab. Flores Timur, NTT OTG 1 20/7/2020
86 Freddy D. Jl. Padar Beringin RT/RW 1/9 OTG 1 20/7/2020
87 Angelica Irene Jl. A. Yani 05, Soe-TTS, NTT OTG 1 20/7/2020
88 Yunanto Hermaputra Semolowaru Elok Timur 9/Aj-17, Surabaya OTG 1 21/7/2020
89 Tiffany Heldy Chendana Jl. Teuku Umar, perum Bukit Indah Permai K-1 OTG 1 22/7/2020
90 Sugiyanto Widjaja Jl. Tanah Abang I/29, Cakung, Jakarta OTG 1 23/7/2020
91 Dwi Septian Z. Perum Griya Bekasi Permai Blok B8/17, Bekasi OTG 1 23/7/2020
92 Iwan Jatmiko Oro-Oro 4/9, Tambak Sari OTG 1 23/7/2020
93 Jericho Anthony Christian Jl. Ahmad Yani No. 15, Samarinda OTG 1 24/7/2020
94 Tegar Dinar Putra P. Jl. Mejoyo II No. 19A, Surabaya OTG 1 24/7/2020
95 Moch. Eko Fatoni Kendang Sari Gg 4 No. 100, Surabaya OTG 1 25/7/2020
96 Vira Megarani Setiawan Jl. Sokarno Hatta KM.1 No. 17, Balikpapan OTG 1 27/7/2020
97 Yusril Izal Mahendra Jl. Aster VII No. 8 Ende, NTT OTG 1 27/7/2020
98 Daniel Pangat Jl. Jimbaran E-3/2 Purimas, Surabaya OTG 1 27/7/2020
99 dr. Risma Ikawaty Pakuwon City, Florence J8/2 NAKES 1 29/7/2020
100 Ferly Dhia Mauldy K. Ds. Winong, RT/RW 1/1, Kedungwaru, Tulungagung OTG 1 29/7/2020
101 Denisa Shafa Rania R. Jl. Nogosari, Sempu, Buji OTG 1 29/7/2020
102 Dyas Kristanto Wiguna Tengah 19/1 OTG 1 29/7/2020
103 Sigit Hariyanto Jl. Panjang Jiwo Gg SD 1 No. 25, Surabaya OTG 1 29/7/2020
104 Yohana Faustina I. Kampung Baru RT/RW 4/2, Talibura OTG 1 29/7/2020
105 Ronald Jonairi Dimu R. Bundu Bella RT/RW 5/32, Kel. Malumbi, Kec. Kambera OTG 1 29/7/2020
106 Cyntia Marcelyna Jl. Tangkasiang No. 36, RT/RW 1/21, kel. Palangkaraya ODP 1 29/7/2020
107 Sukarni Jl. Sidoayu RT/RW 4/4, Malang ODP 1 29/7/2020
108 Angeline Pricilia Wijaya Jl. Reremi Permai, Manokwari, Papua Barat OTG 1 29/7/2020
109 Daisy Maria Tiffany T. Jl. Racing Centre I No. 3, Makassar OTG 1 29/7/2020
110 Ferren C. N. Jl. Jakarta Blok AG No. 2, Samarinda OTG 1 29/7/2020
111 Yunita Susanto Tenggilis mejoyo Blok AM 4A, Surabaya OTG 1 30/7/2020
JUMLAH 0 3 0 0 3 11 3 91

Surabaya, 25 Januari 2021

 Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801
LAPORAN RAPID TEST

No. Nama Pasien

1 Chasbi Ashshiddiqi
2 Tjia, Teddy Irwanto
3 Daniel Pangat
4 Ade Julrohiniar
5 Sukma Putri Ayumi
6 Robby Willyanto
7 Agus Daryanto
8 Mikhael Jeluston S.
9 Claudio Dwisath R.
10 Timyartha P. L. Ratetampang
11 Umi Asriyanti
12 Prasetyo Hadi
13 Endang Srihari Mochni
14 Ifa Mufidatul Latifah
15 Susan Amelia
16 Alicia Laure Indrawan
17 Linda Sukmahayati
18 Selly Fatmawati
19 Syifananda Putri F.
20 Khusniyatul Khotimah
21 Diana Amelia Kusuma
22 Thalia Wijaya
23 Daniel Putra Lukito
24 Chintya Angelina
25 Donny Septa Putra
26 Muhammad Rafli
27 Stefanny K.
28 Ekky Saifullah Yahya
29 Toifur Rahman Andik
30 Irwan Nasir Tianotak
31 Martha Yolanda Permatadewi
32 Arjuna Surya Setiadi
33 Hariya Danar Setiadi
34 Kasiatun
35 Sekar Cahya H. S,
36 Fachrul Rozie
37 Ria Fitriani
38 Fathian Al Muwahid
39 Tiyo Handoko
40 David Vincent Kristanto
41 Reti
42 Sheila Fransisca
43 Sadi Hertadi
44 Andy Juantara
45 Abdul Shofi, drs.
46 Sinta Murni
47 Hari Nasution
48 Muhammad Isa Pujokusumo
49 Kristian Putra Londo M.
50 Claudia Manibuy
51 Muhammad Insan Tarigan
52 Karmi
53 Hoky Saputro
54 Dody Mulia Yaputra
55 Sari Zetari Irawan
56 Dinda Aisha Dewanggana
57 Evelyne Brilliana Susan
58 Irta Windra Syahrial
59 Yunanto Hermaputra
60 Rio Ardiansyah
61 Angeline Pricilia Wijaya
62 Velix Antonio William
63 Hadi Fauzin
64 Christine Vindy A.
65 Sarini
66 Syahrul Anam
67 Chasbi Ashshiddiqi
68 Robby Willyanto
69 James Antonius R.
70 Wahida Rahmadani F.
71 Dwi Martha Nur. A.
72 Geary Wicaksono W. O.
73 Rumanah
74 Martha Yolanda Permatadewi
75 Yunanto Hermaputra
76 lydia Priscilla
77 Ferdi Hadinata Tenrani
78 Rachmat
79 Siti Joharinsyah
80 Grace Norbertha Woru F.
81 Aji Gunawan
82 Eunike Christianty Leonita
83 Ruminapisah
84 Darwanto
85 Mohammad Abdul Hady
86 Lucky Putri Rahayu
87 Kartika Wensdi R.
88 Agus Suryani
89 Sukardi
90 Vika Esther Vivien
91 Tri Septian
92 Asyari
93 Devi Maharani Tanusaputri
94 Asiyah Usman
95 Diana Amelia Kusuma
96 Agus Suryani
JUMLAH
 Status Hasil T
(NAKES/P
Alamat NIK Nakes
DP/ODP/
OTG) Positif Negatif
 Jl. Keputih tegal 7 no. 68, Kel keputih, Surabaya OTG
Tenggilis Mejoyo AN 7 Surabaya OTG
Jimbaran E 3/ 2 Purimas Surabaya OTG
Dupak masigit x no.7 OTG
Rangkah 1/20 Rt 01/07 kec.Tambak sari OTG
Kapas gading regency no.09 Rt 02 Rw08 Tambak sari OTG
Jl.Persemaian Rt 03 Rw00 Karang harapan kec.Taraka OTG
Jl. Perintis, Mimika Baru, Papua OTG
Tenggilis Mejoyo AI No 36 Surabaya OTG
blok B. No 2KPR-BTN REREMI PERMAI OTG
Ngrawe Rt 03 Rw 01, Morosunggingan, Peterongan,JBG OTG
YKP. Rungkut Lor RL VE. 20 Surabaya OTG
Jl. Taman Rivera Regency G-3, Surabaya OTG
Dsn. Krisik RT/RW 04/03, Blitar, Jawa Timur OTG
Jl. Sungai Malei No. 17 RT 3 RW 5 Palu OTG
Jl. Balikpapan Baru BD 08 OTG
Jln, Randu Barat 2, no.41 OTG
Jl. Manyar Sabrangan, No. 93 ODP
JL. Negeri Permai III, no. 4, Waru, Sidoarjo OTG
 Jl. Medokan Sawah, No. 48 OTG
Jl. Aster, RT.12, no. 61 OTG
JL. Rungkut Mejoyo Utara 1, Blok AH 24 OTG
Jln. Pasar 75 Kejapanan Gempol Sda ODP
Klakah Rejo 8A, Surabaya OTG
Dharmawangsa 3 No. 53 Surabaya OTG
 Jl. Nyampungan Asem 4 nomer 6 Surabaya OTG
Rungkut Mejoyo Selatan IX 26, Q4 Surabaya ODP
Dsn.Krajan Rt 02 rw 02 ds.ngumbul kec tulakan ODP
DSN.Gadon RT 01 RW 02 kel.GADON-TAMBAKBOYO ODP
Keputih Gang SMKN 10 No. 6B OTG
Perum Wikarsa Blok F No 32 OTG
Rungkut Asri 1D/16-17 Surabaya OTG
Rungkut Asri 1D/16-17 Surabaya OTG
Rungkut Asri 1D/16-17 Surabaya OTG
Rungkut Asri 1D/16-17 Surabaya OTG
Jl.Suka maju-Bj garang,kec muara pawan OTG
Jl.Suka maju-Bj garang,kec muara pawan OTG
Jl.Suka maju-Bj garang,kec muara pawan OTG
Jl.Suropati IB RT 12 RW 04 Bululawang-Malang OTG
Kajiyan Timur, Puger, Jember ODP
Jl.Klimbungan gang 3 no 18(SURABAYA) OTG
Rungkut Mejoyo Selatan AL-I NO.46 OTG
Jl.Dukuh Kupang XXV/47 OTG
Jl.Gintung NO 56E RT 10 RW 02,Jakarta Selatan OTG
Jl. Raya Kalirungkut 78 Surabaya ODP
Jombang Rt02 Rw 07, Ciputat, Kota Tangerang Selata OTG
Dsn. Ketanen, Banyuarang, Ngoro, Jombang OTG
Graha Kuncara A-23, Kemiri, Sidoarjo OTG
 Jl. Prof. DR. W. Z Yohanes, Paupire, Ende Tengah OTG
Jl. RE. Marthadinata, No. 15, Nabire Papua OTG
Lau Tawar, Kec. Tanah Pinem, Kab. Dairi, Sumut OTG
Jl. sunan kalijogo, jati, mayangan, probolinggo OTG
 Kutisari Indah Utara Rt 006/Rw 006, Kutisari OTG
Jl. Lumba-Lumba, No. 40A, Yosodadi, Metro Timur OTG
 Jl. Jembatan Bangkok, No. 50, Tarakan, Kaltim ODP
Jl. Budi Waluyo II, No. 22, Sungai Ulin, Banjarbar OTG
Jl.Komp lily D/22 OTG
Tenggilis Mejoyo KI/6 OTG
Semolowaru Elok Timur 9/AJ-17 Surabaya OTG
JL SUMBER REJO, GRAHA SURYANATA I3 - 17 OTG
Jl. Reremi Permai, Manokwari, Papua Barat OTG
The greenlake CM 12 NO.15 OTG
Bumiarjo 5/17 RT 08 RW 05 Surabaya OTG
Tenggilis Mejoyo Selatan G-6 OTG
DS. Ngrancang Rt 004 Rw 005 Kel. Kendal - Ngawi OTG
Gundih 3/58 Kec. Bubutan Surabaya OTG
Jl. Keputih tegal 7 no. 68, Kel keputih, Surabaya OTG
Kapas gading regency no.09 Rt 02 Rw08 Tambak sari OTG
Jln. Kimang Buleng, RT / RW 001/008 Flores ODP
Perum STI Jl. Taman Tirta III CC.21, Wonoasih OTG
Perum STI Jl. Taman Tirta III CC.21, Wonoasih OTG
Balikpapan Jl Jend Sudirman Rt 21 No 125 OTG
Ds Campor, Kec Proppo, Kab Pamekasan OTG
Perum Wikarsa Blok F No 32 OTG
Semolowaru Elok Timur 9/AJ-17 Surabaya OTG
Jl. Ngagel Jaya Selatan, RMI, Blok J/14 OTG
Perum Jaya Asri Blok B No 02, Jayapura OTG
Jl. Ngagel Jaya Selatan, RMI, Blok J/14 OTG
Jl. Sidosermo Indah X/2, Surabaya OTG
Olilit Baru, Olilit Raya, Tanibar Selatan, Maluku OTG
Ngagelrejo Utara 8/6 Surabaya OTG
Jl. Garuda Blok C No. 2 RT 6 RW 3, Jayapura OTG
Jl. Sultan Agung 10, Gumukmas, Jember OTG
Citra Pesona Buduran, B3-09, Sidoarjo OTG
Jalan Gading Karya, VII B, No.45 OTG
Bulak Rukem Timur I i / 31 Surabaya OTG
Jl. Blimbing I/50, Pondok Candra Indah, Waru OTG
Jalan Pisang, RT 05/RW 03, Semarang, Jawa Tengah OTG
Raya Tenggilis Mejoyo Utara Masjid AR-RIDHO 123 OTG
Sirapan, Krian Sidoarjo OTG
 Sagatani OTG
Dusun Gandungan RT001/RW002 Jember OTG
Jl. Raya Gudo No.75, RT/RW 001/004, Jombang) OTG
Driyorejo Gresik OTG
Jl. Aster, RT.12, no. 61 OTG
Jalan Pisang, RT 05/RW 03, Semarang, Jawa Tengah OTG
JUMLAH 0 0
 Hasil Test (Isi dengan Angka 1)
PDP ODP OTG Tanggal Rapid Test
Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
1 8/1/2020
1 8/1/2020
1 8/3/2020
1 8/3/2020
1 5/3/2020
1 8/3/2020
1 8/3/2020
1 8/3/2020
1 8/3/2020
1 8/4/2020
1 8/5/2020
1 8/5/2020
1 8/5/2020
1 8/5/2020
1 8/6/2020
1 8/6/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/7/2020
1 8/8/2020
1 8/10/2020
1 8/10/2020
1 8/10/2020
1 8/11/2020
1 8/11/2020
1 8/11/2020
1 8/11/2020
1 8/11/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
 1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/12/2020
1 8/13/2020
1 8/13/2020
1 8/13/2020
1 8/13/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/14/2020
1 8/18/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/21/2020
1 8/24/2020
1 8/24/2020
1 8/24/2020
1 8/24/2020
1 8/24/2020
1 8/25/2020
1 8/25/2020
1 8/26/2020
1 8/26/2020
1 8/27/2020
1 8/27/2020
1 8/28/2020
1 8/28/2020
1 8/28/2020
1 8/28/2020
1 8/28/2020
1 8/7/2020
1 8/26/2020
1 8/26/2020
 1 8/26/2020
1 8/26/2020
1 8/26/2020
1 8/26/2020
1 8/26/2020
1 8/31/2020
1 8/31/2020
1 8/31/2020
1 8/31/2020
1 8/31/2020
1 8/31/2020
1 8/7/2020
1 8/27/2020
0 0 3 6 0 87

Surabaya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801
No. Nama Pasien

1 Luke Daniel Nathanael

2 Yehazkiel Putra Kumala
3 Moch. Fachrurozy
4 Albert Octavianus C.
5 Valencia Rudianto
6 Maria Kiki Anggraeni
7 James Antonius Reki
8 Andrey Ferlian Rumpui
9 Pernica Chrisna Marisa
10 Aloysia Sri Pujiyanti
11 Griselda Leilani S.
12 Septianus Siswantoro Parnussa
13 Ika Sari Wijaya
14 Ardyan Fadjar
15 Dinda Aisha Dewanggana
16 Herliana Midayanti
17 Adi Gunawan
18 Min Sin alias Mulyawan
19 By Dwi Wahyu Agustina
20 Jeremy
21 Valdi Adrian
22 Helicia Silviana
23 Reyner
24 Lisayani
25 dr. Risma Ikawaty
26 Keyaan A. Afrianto
27 Naufal A. Afriyanto
28 Buyung Afrianto
29 Eric Wibisono
30 Jenny laurencia
31 Beny Soegiyanto
32 Eka Yuiantini Farmi
33 Siti Arafah Mitra Sari
34 Anggraeani Pratiwi Danduru
35 Dewyga Kimberly S.
36 Rahma kasih Mentika
37 Anna Fitriani
38 Fransina Anatsi Lakafin
39 Divana Yandia Yedija H.
40 Christina Maylina Purba
41 Roynanda Alexander Sinata
42 Merdila Putu Respita Martius
43 Maria Claudia Dwiyanti T.
44 Hernika
45 Cathryn Monroe Andrianto
46 Fadita Trisna Ordisdianti
47 Juniar Dwi S.
48 R. Great Peaters Sanjaya
49 Bayu Adhi Saputro
50 Hasan Habibi
51 Hendi Purnomo
52 Maria Ratih F. A.
53 Lilis Condrowati
54 Paramitha Khosuma
55 Mesiyem
56 Syifa Fuadi
57 Rinandha Yusfahreza
58 Andreas Lukita
59 Yesi
60 Hadi Prima
61 Filipus Imanuel I
62 Yoanita Samantha
JUMLAH
 Status Hasil Test (Isi
(NAKES/P
Alamat NIK Nakes
DP/ODP/
OTG) Positif Negatif
Medokan Asri Barat Xi/19, Surabaya OTG
Jl. Nginden Intan Barat IA Blok C4 No. 8, Surabaya OTG
Jagir Sidomukti 1 BT 94, Surabaya OTG
Semampir Tengah III A No. 5, Surabaya OTG
Nginten Intan Timur XIX AI-8, Surabaya OTG
Jl. Kimang Buleng, Sikka, NTT OTG
Jl. Kimang Buleng RT/RW 1/8, Flores, NTT ODP
Jl. Sutorejo timur IV/10/Setro tengah 48 Surabaya OTG
Jl. Maksa Mamahit RT IV Dumai Kuta, Kutai Barat OTG
Jl. Awang lor RT II Ngenyan Asa OTG
Jl. Mamberamo no.69/Abepura RT02 RW06 Kel.Yobe ODP
Komp Chrysan Blok F No.5 ODP
Jl. Karang Asem 8/7 Surabaya OTG
Jl. Jambu II F/65 Pondok chandra indah OTG
Jl. Budi waluyo II No.22 Sungai ulin Banjarbaru OTG
Monsalong RT/RW 2/0, Kec. Lumbis OTG
Jl. Karang Asem 8/5, Surabaya OTG
Jl. Baruk Tengah V/15, Surabaya ODP
Jl. Tantina Pondok Cahaya Mas No. 76, Palangkaraya ODP
Perum Pasir Lingga Blok B-35, Garut ODP
Jl. Jendral Sudirman No. 44, Bali OTG
Jl. Seroja II RT 20 No. 36 OTG
Jl. WR Supratman No. 9 RT/RW 5/4, Ambon OTG
Jl. Seroja RT 20 No. 36 OTG
Pakuwon City, Florence J8/2 NAKES 1
Pakuwon City, Florence J8/2, Surabaya OTG
Pakuwon City, Florence J8/2, Surabaya OTG
Pakuwon City, Florence J/82, Surabaya OTG
Galaxy Bumi Permai L3-16, Surabaya OTG
Jl. Setro Tengah 48, Surabaya OTG
Tenggilis Mejoyo AF-42, Surabaya OTG
Jl. Assidiqi RT 4, Karang Kelok, Mataram OTG
Jl. Masjid Agung No. 89, Ende, Flores, NTT OTG
Jl. Furia Indah Polda No. 6, Kotaraja, Jayapura OTG
Kampung Mengguling OTG
Jl. Wirabumi No. 64, Gedangan Sidoarjo OTG
Jl. P. Antasari No. 132, Pangkalan BUN, Kalimantan Tengah ODP
Jl. Pemuda RT/RW 5/5, Amantelu Gg Victoria OTG
Jl. Rijali RT/RW 1/4 Sirimau, Ambon, Maluku OTG
Jl. Ngagel Tengah 132, Yogyakarta OTG
Jl. Manyar Kertoarjo VII No. 54, Surabaya OTG
Lamtoro labuan Bejo OTG
Jl. TW Mengeruda OTG
Tenggilis Mejoyo AN-4, Surabaya OTG
Paris Paradise I Blok BC 3/16, Banten OTG
Jl. Dukuh Wetan Karanglo-Lor, Sukorejo, Ponorogo OTG
Jl. Nusa Indah II/34 BTN Sweta Sayo Baru OTG
Kapas Gading Madya 3 Tengah 1, Tambak Sari, Surabaya OTG
Jl. Joyo Utomo 5/42, Malang OTG
Mejoyo 1/21 RT/RW 2/7, Rungkut, Surabaya OTG
jl. Punduk Sari Rt/RW 2/6, Wonosobo ODP
Langgur Lingkar Kristoforus OTG
Tenggilis Mejoyo AN-38, Surabaya OTG
Jl. Sudirman RT/RW 1/1, Kel TG Berlian OTG
Dukuh Timokerep RT/RW 1/2, Sampung, Ponorogo NAKES 1
Jl. S. Parman No. 1 OTG
Ds. Ngerandu, Kalang, Sidorejo, Magetan OTG
Jl. Sirapan Krian, Sidoarjo OTG
Jl. Sirapan , Krian, Sidoarjo ODP
Wonorejo Selatan 2/90, Surabaya OTG
Jl. Ngagel Tama Tengabh 3/2, Surabaya OTG
Tenggilis Mejoyo AN 19 OTG
JUMLAH 0 2
 Hasil Test (Isi dengan Angka 1)
PDP ODP OTG Tanggal Rapid Test
Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
1 9/1/2020
1 9/1/2020
1 9/3/2020
1 9/4/2020
1 9/4/2020
1 9/4/2020
1 9/4/2020
1 9/4/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/7/2020
1 9/8/2020
1 9/9/2020
1 9/10/2020
1 9/11/2020
1 9/14/2020
1 9/14/2020
1 9/14/2020
9/15/2020
1 9/15/2020
1 9/15/2020
1 9/15/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
1 9/16/2020
 1 9/16/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/18/2020
1 9/21/2020
1 9/23/2020
1 9/23/2020
1 9/23/2020
1 9/24/2020
1 9/24/2020
1 9/25/2020
9/26/2020
1 9/28/2020
1 9/30/2020
1 9/30/2020
1 9/30/2020
1 9/30/2020
1 9/22/2020
1 9/22/2020
0 0 1 8 0 51

Surabaya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801
No. Nama Pasien Alamat

1 Putu Nisa Indratami Jl. Paku Sari Gg II No. 12, Denpasar

2 Yohanes Setia Handoko Wisma Kedung Asem Indah CC/12, Surabaya
3 Evy Tjahjono Rungkut Mapan Tengah V/CE 8, Surabaya
4 Ayu Januarsita Budiasih Gading Karya II No. 9, Surabaya
5 Anugerah Wibisana Jl. P. Siantan Blok I/38, Batu Aji, Batam
6 Monisa Jl. Kupang Indah 21/28, Surabaya
7 Rilo Januar Thamrin Jl. Perikanan Hamadi, Jayapura
8 Agus Suryani Jl. Pisang RT/RW 5/3, Semarang, Jawa Tengah
9 Moh. Hairul Wajdi Manggu, Ds. Ganti, Kec. Praya Timur
10 Mesiyem Dukuh Timokerep RT/RW 1/2, Sampung, Ponorogo
11 Selviana Qoyimah Jl. Rungkut Mejoyo Selatan AK 11, Surabaya
12 Siti Munjalia Jl. 45 Kaujon Singadaru, Serang, Banten
13 Maya Theresa Jl. Tenggilis AM-35, Tenggilis Mejoyo, Surabaya
14 Sutimah Dsn. Gunung Keran, Kel. Gunung Keran, Sampang, Madura
15 Antony Liang Jl. Cendrawasih No. 22
16 Dina Novita Sari Griya Persemaian Blok C No. 16, Surabaya
17 Talitha Sherly Widayanti Jl. Intan 1 No. 54 PP, Gresik
18 Sigit Hariyanto Jl. Panjang Jiwo Gg SDI No. 25, Surabaya
19 Margaretha F. Halwi Tuak Daun Merah RT/RW 5/2, Kec. Oebobo, Kota Kupang
20 Moch. Nurul Arifin Masangan Wetan RT/RW 6/2, Surabaya
21 Maria Normalita Bunga K Liliba RT/RW 27/9, Kec. Oebobo, Kota Kupang
22 Suwadi Puri Indah, Sidoarjo
23 Darojat Kuroyekti Sukodono Dian Regency AG 6/12, Sidoarjo
24 Gelenadya Defy B Jl. Basuki Rahmad No. 15, Madiun
25 Vigo Sergio Yonathan Kp. Curahkalak Tengah, Jangkar, Situbondo
26 Erin Agnes E. Jl. Golf Komplek DAS No. 27, RT/RW 7/2.
27 Caroline Dwi A. S. Jl. Melati XIX H 535 Baturan, Colomadu, Karanganyar
28 Avia Melginta S. Rungkut Mejoyo Utara Blok AH No. 26
29 Irwan Nasir Tianotak Keputih Gg. SMKN 10 No. 6B, Surabaya
30 Andre Chandra W Jl. Kutisari Indah Utara 2/17, Surabaya
31 Lia Saputri Ngrayun, Ponorogo
32 Siyam Sayuti Soyo B. Kidul Ngruyun, Ponorogo
33 Tiyo Handoko Jl. Suropati IB RT/RW 12/4, Bululawang, Malang
34 Girvan Seveca Parinussa San Diego M4-21 Pakuwon City, Surabaya
35 Akhmal Amul M Ds. Wadungasih, Buduran, Sidoarjo
36 Maria Gabriella Arumsari Kerten RT/RW 1/11, Laweyan, Surakarta
37 Rio Ardiansyah Jl. Sumber Rejo, Graha Suryanata, Surabaya
38 Pande Putu Ananda Rungkut Mejoyo Utawa Blok AC-12
39 Anugerah Wibisana Jl. P. Siantan Blok I/38, Batu Aji, Batam
40 Sofia Maria malaky Jl. Pemuda RT/RW 5/5, Ambon
41 Antony Liang Jl. Cendrawasih No. 22
42 Veren Tan Jl. Tenggilis Mejoyo AM-5
43 dr. Risma Ikawaty Pakuwon City, Florence, J8/2, Surabaya
44 Selviana Jl. Rungkut Mejoyo Selatan AK 11, Surabaya
45 Nathalita Christanti S. Ds. Sawahan Kec. Genteng, Banyuwangi
46 Nur Laila M. Ali Mejoyo 1/12
47 Raesha Azkadnia Kurnia Kendangsari Gg. 07/20, Tenggilis Mejoyo, Surabaya
48 Umiyati Keboan Sikep RT/RW 7/2, Gedangan, Sidoarjo
49 Dennis Harnandi Lukito Jl. P. Antasari no. 5, Berau, Kalimantan Timur
50 Adelino Elton Liwu Nuaraja RT/RW 1/1, Ende
51 Wenny Octavia Batubara Teluk Putung RT/RW 1/2, Bekasi Utara
52 I Gede Ari S Jl. Abd Kadir Munsyi Gg Mawar No.4A, Punia Saba.
53 Livia Hartanto Jl. Sntosa Gg. Wakaf No. 77, Samarinda
54 Ave Laili Viantika Jl. Suko Manunggal 66
55 Caroline Dwi A. S. Jl. Melati XIX H 535 Baturan, Colomadu, Karanganyar
56 Amelia Swarahati Jl. Raya Mandala Spadem, Merauke
57 An. Katheen Kaware Jl. Margorejo Indah VIB/818, Surabaya
58 An. Wiston Kaware Jl. Margorejo Indah VIB/818, Surabaya
59 Avia Melginta S. Rungkut Mejoyo Utara Blok AH No. 26
60 Erin Agnes E. Jl. Golf Komplek DAS No. 27, RT/RW 7/2.
61 Toifur Rahman Dsn. Gadon RT/RW 1/2, Kel. Gadon, Tambakboyo
62 Irwan Nasir Tianotak Keputih Gg. SMKN 10 No. 6B, Surabaya
63 Riyan Darmayanti Jl. IH Doko Tetandra, Ende Selatan, NTT
64 Pretty Altje M. Jaga VIII, Kalma Kauditan Minahasa
65 Meilana Wijayanti Dsn. Krajan RT/RW 3/5, Genteng Kulon, Genteng
66 Mochamad Ruslan A. Dukuh Kupang XXXI No. 7, Surabaya
67 Andrew Pratama Sidarta Prapen Indah III Blok C-29, Surabaya
68 Vania Angelina Sayoga Jl. Jenderal Sudirman 44, Negara, Bali
69 Valdi Adrian Sayoga Jl. Jenderal Sudirman 44, Negara, Bali
70 Honey Wahyuni Sugiharto Jl. Bhaskara Tengah No. 25, Mulyosari, Surabaya
71 Elgeka Sugiharto K Jl. Bhaskara Tengah No. 25, Mulyosari, Surabaya
72 Dwijanti Indreswari Jl. Bhaskara Tengah No. 25, Mulyosari, Surabaya
73 Rio Ardiansyah Jl. Sumber Rejo, Graha Suryanata, Surabaya
74 Ayu Dewi Permatasari Rungkut Mejoyo Selatan 19 RT/RW 10/1, Surabaya
75 Andreas Susanto Ikan Gurami No. 12 RT/RW 2/1, Banyuwangi
76 Gerald Deva Adhitama Ds. Karanganyar, Karawang, Jawa Barat
77 Jordy Renaldi Budiman Jl. Trans Sulawesi No. 201, Pangi, Maoutong
78 Ruth Livya Maryann Tilaar Winangun 1 Lingkungan 3, Kec. Malalayang, Manado
79 Maikel Budiman, S. Kom Jl. Trans Sulawesi No. 201, Pangi, Maoutong
80 Jessica Jl. Brigjen Katamso Gg. Sentosa No. 3, Medan
81 Vania Janinda Anggrawira Jl. Padang Gajah Gg. Padang Kluma No. 16, Denpasar
82 Tegar Dinar Putra P. Jl. Mejoyo II No. 19A, Surabaya
83 Chintia Yoseph Rungkut Mejoyo Utara V AF 15
 84 Andri Jl. Manyar Jaya V C-27, Surabaya
85 Rus Dwimiharji Pondok Blimbing Indah C5-13, Malang
86 Beniqno Dewa Leonardo Pondok Blimbing Indah C5-13, Malang
87 Akhmad Subkhan Diponegoro no. 208 Lebo, Sidaorjo
88 Astrid Bella Leonita Pondok Blimbing Indah C5-13, Malang
89 Leonardy Hartono Apartement Metropolis C 2019
90 Antony Liang Jl. Cendrawasih No. 22
91 Pande Putu Ananda Rungkut Mejoyo Utawa Blok AC-12
92 Cyntia Novia Johansyah Jl. Raya Mandala RT/RW 1/1, Merauke, Papua
93 Frizky Reynaldo Chandra Terlindung Gang Aster
94 Maria Gabriella Arumsari Kerten RT/RW 1/11, Laweyan, Surakarta
95 Angelica Angrijaya Babatan Pratama 27, Blok XX-123
96 Ronald Jonairi Dimu R. Bundu Bella RT/RW 5/2, Kel. Malubi, Kec. Kambera
97 Nur Rosyid Agus Setiawan Medayu Utara XXXI/24A, Surabaya
98 Titik Sukartini Sumber Waras No. 1 RT/RW 1/14, lawang, Malang
99 Putri Sri Wahyuni Jl. Satu No. 1, RT/RW 14/0, Balikpapan
100 Regisda Machdy Karang Raya No.21, Cibodas, Tangerang
101 Happy Fuzya A. Kl. Kejapanan RT/RW 3/14, Pasuruan
JUMLAH
 Status Hasil Test (Isi dengan Angka 1)
(NAKES/P
NIK Nakes PDP ODP OTG
DP/ODP/
OTG) Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
PDP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
 OTG 1
OTG 1
OTG 1
NAKES 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
OTG 1
ODP 1
0 1 1 2 9 0 88

Surabaya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM

186801
Tanggal Rapid Test

10/2/2020
10/2/2020
10/2/2020
10/2/2020
10/2/2020
10/2/2020
10/3/2020
10/3/2020
10/5/2020
10/6/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/7/2020
10/9/2020
10/9/2020
10/9/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
10/12/2020
2/7/2020
10/8/2020
10/8/2020
10/14/2020
10/14/2020
10/16/2020
10/16/2020
10/16/2020
10/16/2020
10/16/2020
10/16/2020
10/19/2020
10/19/2020
10/19/2020
10/19/2020
10/20/2020
10/20/2020
10/20/2020
10/20/2020
10/21/2020
10/21/2020
10/23/2020
10/23/2020
10/23/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/26/2020
10/24/2020
10/27/2020
10/27/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
 10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/28/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/30/2020
10/15/2020
10/22/2020

aya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Faskes Klinik UBAYA

Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801
No. Nama Pasien

1 Ni Putu Wimelia P.
2 Ni Komang Hasri C.
3 Bella Natalia
4 Nurul Habibah
5 Masruro Hoirun Nisya
6 Tifanny A. Anang
7 Caroline Dwi Ayuningsih S.
8 Erin Agnesia Elysia
9 Leonardo Basri
10 Felicia Feynaldo Tjioe
11 Hudson Charitos
12 Heru Siswanto
13 Aji Gunawan
14 Richard Lionard Wijaya
15 Christine Vindy Angeline
16 Augusto J. L.
17 Diky Haris W.
18 Adofa D. Y.
19 Juniar Dwi Jayanti
20 Jeremy
21 Siti Nur Aminah
22 Geeyr Mauritz Ezra Gah
23 Agus Daryanto
24 Tantri Kartika
25 Elmi Eunike
26 Evana Gracela Sujadi
27 Sani
28 Rohim
29 Irwan Nasir Tianotak
30 Rio Ardiansyah
31 Yasykuruun
32 Lorenzy Oshel
33 I Pande Zam Zaidan Putra Y.
34 Ivan Hardianto
35 Nurul Habibah
36 Masruro Haitun
37 Ni Putu Wimelia Putri Jayani
38 Ni Komang Hasri Cintya Dewi
39 Selviana Qoyimah
40 Antony Liang
41 Pande Putu Ananda P. A,.
42 Ronald Jonairu Dimu R.
43 Fajar Zainudin
44 Viky Hadi Cahyono
45 Phoa Anditya
46 Anastasia Berty
47 Stefian Abraham
48 Marcello Raymundus F.
49 Henny Yulianti
50 Daniel Alfredo S.
51 Monica R. Tjinta Negara
52 Kristina Bannegau
53 Toifur Rahman Andik
54 Darojat Kuncoroyekti
55 Nur Fadhilatul Rohim
56 Ni Kadek Indri F.
57 Selvia Nindyasari
58 Metta Lestari Utami
59 Nuryanto
60 Heru Siswanto
61 Aji Gunawan
62 Delita Juniarsih
63 I Made Dita
64 I Putu Jana Reika A.
65 Mohammad Safli Al Idrus
66 Fiolita Cristy
67 Candra Imanuel
68 Cindy Angeline H.
69 Biliater Anggi Hardjono
70 Minggus Djahimir
71 Evana Gracela Sujadi
72 Lucia Diah Savitri
73 Hasan Habibi
74 Moch. Muzayyin
75 Riska Gamatri
76 Airien Gkinesia Halim
77 M. Zacky Maynardi T.
78 Martha Yolanda Permatadewi
79 Kartika Wensdi R.
80 Andini Christanti
81 Anastasia Haslim
82 Nabila Isyaumi
83 Erlin Thelerissa
84 Jonathan Limantaro
85 Maximilianus Indra
86 Suyitno
87 Selviana Qoyimah
88 Ivan Hardianto Suliman
89 Antony Liang
90 Kevin Susanto
 91 Romana Tri W.
92 Arhadina Shinta Dewi
93 Selly Ernawati
94 Delta Ardy P.
95 Calvin Hardinata
96 Mega Melinda D.
97 Aris Surya Putra
98 Eka Widya Sasmita
99 Oktaviana
100 Lucas Benedict
101 Ronald Jonairu Dimu R.
102 Edric Bhisana Gunawan
103 Moch. Nurul A.
104 Moch. Fachrurrozy
105 Ivan Hardianto Suliman
106 Selviana Qoyimah
107 Sifani
108 Rochmad Basuki
109 Maria Gabriella Arumsari
110 Avia Melginta Sembiring
111 A. Ay. Triwinarni
112 Ave Laili Viantika
JUMLAH
 Status Ha
Alamat NIK (NAKES/P Nakes
DP/ODP/
OTG) Positif
 Antasura Gang Arjuna No.5 Denpasar ODP
 Banjar Bukit Sari, Undisan , Tembuku OTG
 Jl. Tambun Bungai GG V1 NO 2. Kalimantan Tengah ODP
 Pegalangan No. 110 RT/RW 7/4, Menganti, Gresik OTG
 Dapuan Bendungan 5/33 Surabaya OTG
 Wj. Lalamentik No. 2A kupang OTG
 Jl.Melati XIX H 535 BATURAN,COLOMADU,KARANGANYAR OTG
 Jl. Golf Komplek DAS No. 27 RT 07 RW 02 OTG
 Jl. Eni Saelan No.188D, Palu, Sulawesi Tengah OTG
 Jl. Puatta Karama No. 37, Mamuju, Sulawesi Barat OTG
 JL. Gardu Jati No. 51, Kebon Jeruk, Andir, Bandung OTG
 Ds. Sampang Prombon, Sidoarjo ODP
 Ngagelrejo Utara 8/6 Surabaya ODP
 Jl. Prajurit I No.17, Merauke, Papua OTG
 Tenggilis Mejoyo Selatan G-6 OTG
 Rungkut Mejoyo Selatan Gang 5 no 15 Surabaya OTG
 Jl. Chomni Rt/RW 0/0, Edera, Mappi, Papua OTG
 Rungkut Mejoyo Selatan R 9 Surabaya OTG
 Jl. Nusa Indah II/345 BTN Sweta Sayo Baru ODP
 Perum Pasir Lingga Blok B-35, Garut OTG
 Persil Umbul Sari RT 02 RW 09. Lumajang ODP
 Gajah Mada No 35 RT 1 RW 1. Waikabubak OTG
 jl.Persemaian Rt 03 Rw00 Karang harapan kec.Taraka OTG
 Jl. Bebekan Pereng RT/RW 12/4, Taman, Sidoarjo ODP
 Rungkut Mejoyo Utara AN 30 Surabaya ODP
 Jl. Kolonel Supiono No. 12, Jepara ODP
 Ds. Krajan, RT/RW.003/008, Sumber Baru, Jember OTG
 Ds. Krajan, RT/RW.003/008, Sumber Baru, Jember OTG
 Keputih Gang SMKN 10 No. 6B OTG
 JL SUMBER REJO, GRAHA SURYANATA I3 - 17 ODP
 Jl. Menganti Gemol No. 49, Surabaya OTG
 Perum Citra Garden Blok C9 No. 18, Medan OTG
 Jl. Kaliwaru I No. 22B, Kalirungkut, Surabaya OTG
 Kedensari Tanggulangin RT 03, RW 01 Sidoarjo OTG
 Pegalangan No. 110 RT/RW 7/4, Menganti, Gresik OTG
 Dapuan Bendungan 5/33 Surabaya OTG
 Antasura Gang Arjuna No.5 Denpasar OTG
 Banjar Bukit Sari, Undisan , Tembuku OTG
 JL. Rungkut mejoyo selatan AK 11 OTG
 JL. Cendrawasih no 22 OTG
 Rungkut mejoyo utara blok AC 12 OTG
 BUNDU BELLA RT 05 RW02 KEL.MALUMBI KEC.KAMBERA OTG
 Jl. AMD RT 09 RW 03 Tambak Oso ODP
 jl. Mbah Muchdor RT 015 RW 004 Sidoarjo OTG
 Panjang Jiwo Permai II/65 Surabaya OTG
 Jl. Arafura Buti RT/RW 011/004 Merauke Papua OTG
 Jl. Parakomando no 07 Merauke Papua OTG
 Jl. Ermasu RT/RW 014/004 Maro Merauke Papua OTG
 Jl. Kalidami 7/12, Surabaya OTG
 Jl. Sutorejo Prima Utara 3/3, Mulyorejo, Surabaya OTG
 Taman Wisata Regency D-30 Surabaya OTG
 Furia Indah Polda No 06 Kotaraja RT 1 RW 2. Papua OTG
 DSN.Gadon RT 01 RW 02 kel.GADON-TAMBAKBOYO OTG
 Sukodono Dian Regency AG 6/12 Sidoarjo OTG
 Jl. Blambangan II RT 05 RW 01. Waru. Sidoarjo OTG
 Pondok Benowo Indah CF 09. Surabaya OTG
 Jl. Margorejo II D / 29. Surabaya OTG
 Jembatan Besi, Lingkas Ujung, Tarakan Timur OTG
 Wisma Kedung Asem Indah M 19. Surabaya OTG
 Ds. Sampang Prombon, Sidoarjo OTG
 Ngagelrejo Utara 8/6 Surabaya OTG
 Bucend II Ardipura RT 3 RW 10, Jayapura OTG
 Gg Sekar Sari XIII Perum Pesona Gria Asri 10. Bali OTG
 Gg Sekar Sari XIII Perum Pesona Gria Asri 10. Bali OTG
 Jl. Hasan Basri No. 072 KM 4/5 Kotabaru KalSel OTG
 Nginden Intan Barat Blok C1 / 22. Surabaya OTG
 The Baleorjosari Risidence Blok B 7. Malang ODP
 Jalan Panjang Jiwo Permai V No 49. Surabaya OTG
 Jl. Raden Patah Gg. PDAM II No. 25 Sidokare Sda OTG
 Rungkut Mejoyo Selatan AM 26 Surabaya OTG
 Jl. Kolonel Supiono No. 12, Jepara OTG
 Bluru Permai EF-10 Sidoarjo OTG
 Mejoyo 1/21, RT. 02/RW. 07, Rungkut, Surabaya OTG
 Kaliwaru Gang 1 nomer 8 Surabaya OTG
 Jl. Dewi Sri Gang Salak II/ 3 X Batubulan OTG
 Jl. Tenggilis mejoyo AM 15 Surabaya OTG
 Komp. Perdos UNHAS Tamalanrea Blok N 22 Makassar OTG
 Perum Wikarsa Blok F No 32 OTG
 Jl. Blimbing I/50, Pondok Candra Indah, Waru ODP
 Jl. Terusan Kayan A 157. Malang OTG
 Jl. BAU Massepe No 325 Kota Pare Pare OTG
 Jl. Pongkia no.65, Surowatu, Luwu TImur OTG
 Jl. W Moaginsih Latta. Ambon OTG
 Jl. Teuku Umar 121. Denpasar OTG
 Kutisari Indah Barat 5/10 ODP
 Jl. Gresik PPi Gg Langgar No 21 Surabaya OTG
 JL. Rungkut mejoyo selatan AK 11 OTG
 Kedensari Tanggulangin RT 03, RW 01 Sidoarjo OTG
 JL. Cendrawasih no 22 OTG
 Komplek BCF , Sekawan Utara Raya A2 No 24 ODP
 Tenggilis Mejoyo AM 13 Surabaya OTG
 Jln. Griyo Mapan Utara AB 44 Surabaya ODP
 Tenggilis Mejoyo AN 17 Surabaya OTG
 Rungkut Menanggal Harapan I / 31 Surabaya OTG
 Petemon II/ 125 Surabaya OTG
 Jln. Maktal No 19 , Cakranegara, Lombok NTB OTG
 Jl. J. A. Suprapto III No. 9 Kediri OTG
 Tenggilis mejoyo AM 14 Surabaya OTG
 Tenggilis Mejoyo AM 12 Surabaya OTG
 Jln. Rungkut Mejoyo Selatan VI Blok Z 12/ 24 Sby OTG
 BUNDU BELLA RT 05 RW02 KEL.MALUMBI KEC.KAMBERA OTG
 Jl. Prapen Indah S 15 Surabaya ODP
 Masangan Wetan RT 06 RW 02 Surabaya OTG
 Jagir Sidomukti 1 BT 94 Surabaya OTG
 Kedensari Tanggulangin RT 03, RW 01 Sidoarjo OTG
 JL. Rungkut mejoyo selatan AK 11 OTG
 Ds Kidul Sawah Ds Tunjung, Lumajang ODP
 Perum Kahuripan Blok BA 2/3A Sidoarjo OTG
 Jl Margorejo Indah XV / C 912. Surabaya OTG
 RMU BLOK AH NO.26 OTG
 Wisma Kedung Asem Indah 6/32 Surabaya ODP
 Jl. Suko Manunggal 66 OTG
0
 Hasil Test (Isi dengan Angka 1)
Nakes PDP ODP OTG Tanggal Rapid Test
Negatif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/4/2020
1 11/4/2020
1 11/4/2020
1 11/5/2020
1 11/5/2020
1 11/5/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/6/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/10/2020
1 11/10/2020
1 11/11/2020
1 11/11/2020
1 11/11/2020
1 11/11/2020
1 11/12/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
1 11/13/2020
 1 11/13/2020
1 11/16/2020
1 11/16/2020
1 11/16/2020
1 11/16/2020
1 11/17/2020
1 11/17/2020
1 11/17/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/18/2020
1 11/19/2020
1 11/20/2020
1 11/20/2020
1 11/20/2020
1 11/20/2020
1 11/20/2020
1 11/20/2020
1 11/21/2020
1 11/21/2020
1 11/21/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/23/2020
1 11/24/2020
1 11/24/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/25/2020
1 11/27/2020
1 11/27/2020
1 11/27/2020
1 11/27/2020
 1 11/27/2020
1 11/27/2020
1 11/27/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/30/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/2/2020
1 11/9/2020
1 11/9/2020
1 11/14/2020
1 11/14/2020
0 0 4 15 0 93

Surabaya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801
No. Nama Pasien

1 Rio Ardiansyah
2 Toifur Rahman Andik
3 Girvan Seveca P.
4 Sepriadi Antoni
5 Maria Sicilia Mayasari
6 Tumini
7 Hesti Armiwulan S.
8 Lisa Aditama
9 Agus Suryani
10 Ari Satrija
11 Hendriana Sri Naris Wari
12 Agus Tjahjono
13 Aris Indah Ristanti
14 Ivonne Edrika
15 Tridiyanti
16 Monika Mulyaningsih
17 Hendro Yonan Pelopolin
18 Maria Gabriella Arumsari
19 Sahrul Riadi
20 Adelino Elton Riwu
21 Rito Witanto
22 Endang Kusuma Jati
23 Muh. Taufiq
24 Juliana Listaky
25 Heru Siswanto
26 Irwan Nasir Tianotak
27 Marcelina Mayselina T.
28 Ignatius Sudjatmiko
29 Nathanael Charles
30 Sulaiman Firdaus
31 Ni Komang Hasri Cintya Dewi
32 Ni Putu Wimelia Putri Jayani
33 Nurul Habibah
34 Selviana Qoyimah
35 Biliater Anggi Hardjono
36 Deasy Irianty
37 Albert Lie
38 Vincen
39 Dia Alfata
40 Triska Widyapuspita
41 Widya Ferenita D.
42 Alexandra Putri Krisna A.
43 Renata Viola Sihombing
44 Hazrul Iswadi
45 Maria Adolina G. K.
46 Mediana Christy
47 Roynanda Alexander S.
48 Juan Ewaldo Tanais
49 Iskandarsyah Himawan
50 Pauline Peraire
51 Budi Santoso
52 I Kadek Candra D.
53 Yohanes Bosko Anne M.
54 Nabbilah Amir
55 Antony Liang
56 Dannice Tanujaya
57 Gerald Deva Adhitama
58 Pande Putu Ananta
59 Caroline Dwi Ayuningsih
60 Lalita Tirsa
61 Avia Melginta
62 Yoan Titha Naturiani P. L.
63 I Kadek Agus Srinata
64 Debby Mariana Wirijani
65 Regina Claudia Alexandra
66 Hilda Anggraini
67 Sendy Andrea L.
68 Fisitta Kusuma Wardani
69 Fadilla Sofika Sari
70 Robert Setio L.
71 Audrey Kyra A.
72 Arsenio R. Afoilliado
73 Hizkia David Subagio
74 Toifur Rahman Andik
75 Nurul Ariani
76 Darojat Kuncoroyekti
77 Maskuri
78 Arief Rahman Hakim
79 Abigail Christine N.
80 Reynold Judithia
81 Nurlia Umar
82 Esterita Yuniati
83 Ramadhanianto
84 Risky Firda Amaliawati
85 Ismawati
86 Aluisius Hery Pratomo
87 Tridiyanti
88 Zuda Sisworo
89 Ian Pranata Salim
90 Pieter Chisa Layade
 91 I Gusti Bagus Ngurah
92 Aris Surya Putra
93 Fransiskus Milen Mare
94 Rio Ardiansyah
95 Umbu Laka Putra Pratama R. L.
96 Beatriks Steviyanti
97 Reine Yolite S.
98 Cindy Candra
99 Glendly Paulus Alase
100 Yesaya Eleazar O.
101 Jeremi Ongko
102 Gabriela Day Ansela Gosal
103 Fanny Rosalinda G.
104 Eka Desi Susanti
JUMLAH
 Status Hasil Test (Isi
Alamat NIK (NAKES/P Nakes
DP/ODP/
OTG) Positif Negatif
 JL SUMBER REJO, GRAHA SURYANATA I3 - 17 OTG
 DSN.Gadon RT 01 RW 02 kel.GADON-TAMBAKBOYO OTG
 San diego M4-21 Pakuwon City surabaya OTG
 Jl. Pelita Barat No. 106, Sampit OTG
 Rungkut Mapan Barat 7/BG-10, Surabaya OTG
 Walikukun Wetabn RT 05 RW 01. Ngawi OTG
 Rungkut Asri Utara V / 20 Surabaya OTG
 baruk tengah V BB 110 surabaya OTG
Jl. Pisang RT/RW 5/3, Semarang, Jawa Tengah OTG
 Jl. Kalibokor 2 no. 82a OTG
 Panjang Jiwo 4 No 14 Rt 03 RW 01 Surabaya OTG
 Raya Panjang Jiwo II RT 01 RW 01 Surabaya OTG
 Losari Mojosari ODP
 Jl. Medayu Selatan 5/18 surabaya OTG
 Jalan Kaliwaru 1 no. 17B surabaya OTG
 Jl. Tambak Medokan Ayu II Kav 60 A OTG
 Jl. Siwalan RT 16 / RW 06 Kec. Maulafa Kupang NTT OTG
 Jl Margorejo Indah XV / C 912. Surabaya OTG
 Jl. Gor RT19, RW 4, Mandala, Merauke, Papua OTG
 Nuaraja RT 01 RW 01 ENDE OTG
 Jl. Jati Raya II No 40 RT 04 RW 08. Kalteng OTG
 Jl. Kebonsari Gang Manunggal Tirto 7 A. Surabaya ODP
 Jl. Hertasning Komp Palm Mas No 24. Makasar OTG
 Rungkut Mejoyo Selatan X AL 13 Surabaya OTG
 Ds. Sampang Prombon, Sidoarjo OTG
 Keputih Gang SMKN 10 No. 6B OTG
 Bitauni, Kel. Ainiut, Kec. Insana, NTT OTG
 Medokan Asri Barat VI J-42, Surabaya OTG
 Rungkut Mapan Tengah I / FB-19, Surabaya OTG
 Jl. Rungkut Mejoyo Selatan VI No. 37, Surabaya OTG
 Banjar Bukit Sari, Undisan , Tembuku OTG
 Antasura Gang Arjuna No.5 Denpasar OTG
 Pegalangan No. 110 RT/RW 7/4, Menganti, Gresik ODP
Jl. Rungkut Mejoyo Selatan AK 11, Surabaya OTG
 Jl. Raden Patah Gg. PDAM II No. 25 Sidokare Sda OTG
 Jl. Kelapa II Entrop Jayapura Papua OTG
 Wiyung Indah Blok TX-05, Surabaya OTG
 Jl. Kelapa II Entrop Jayapura Papua OTG
 Dalung Permai Blok QQ No. 10, Kurta Utara, Bali OTG
 Jl. R.E. Martadinata No.64, Balikpapan Tengah OTG
 Jl. Merauke No. 35, Abepura, Jayapura OTG
 Jl. Manggis Tengah No 10. Pondok Tjandra. Sidoarjo OTG
 T. Alfa Indah A 12/18, Joglo, Jakarta Barat OTG
 Griya Pesona Asri Blok I No. 42, Surabaya OTG
 Olilit Baru RT/RW 3/1, Olilit Raya, Maluku OTG
 tenggilis mejoyo AM 12 surabaya ODP
 JL. Manyar Kertoajo VII, 54 OTG
 Jl. Ina Tuni II, No. 20, Ambon OTG
 Jl. Cendrawasih No.6 Tegal Baleran, Tabanan OTG
 Jl. Cendrawasih, Brang Biji, Sumbawa Besar OTG
 Kaliwaru Gang Masjid 14B ODP
 Br.Serampingan,Megati.selemadeg timur OTG
 Jl. Veteran Lr Klenteng N0 34. Palembang OTG
 Perum Pondok Tanjung PermaiF1Wonorejo Tengah SBY OTG
Jl. Cendrawasih No. 22 OTG
Rungkut Mejoyo Utara AI No. 19. Surabaya OTG
Ds. Karanganyar, Karawang, Jawa Barat OTG
 Rungkut mejoyo utara blok AC 12 OTG
 Jl.Melati XIX H 535 BATURAN,COLOMADU,KARANGANYAR OTG
 Jl. Simp II Panti Ajar RT 16 Barito Utara Kalteng OTG
 RMU BLOK AH NO.26 OTG
 Jl. Tenggilis Mejoyo AN 2 OTG
 Jl. Tuhad Badung XXIII/27, Sidakarya,Denpasar,Bali OTG
 Jl. Trunojoyo 162 Lingk. Kebon Dalem, Jember OTG
 Jl. Pramuka RT/RW 2/15, Sumbawa, NTB OTG
 A I S Nasution No. 7, Banjarmasin, Kalimantan Sel OTG
 Jl. A H Nasution RT/RW 16/02, Banjarmasin, Kal Sel OTG
 Jl. Jati Perumnas RT/RW 10/05, Ternate, Maluku Utr OTG
 Jl. Tenggilis Mulya No. 51A, Surabaya OTG
 Jl. Baruk Tengah XI/23, Surabaya OTG
 Jl. Tambunan Bungai No 88. Kalimantan Tengah OTG
 Jl. Tambunan Bungai No 88. Kalimantan Tengah OTG
 YKP Mejoyo Blok AN 28, RT 09 RW 04. Surabaya OTG
 DSN.Gadon RT 01 RW 02 kel.GADON-TAMBAKBOYO OTG
 JL. Bratang Gede 1/62, Surabaya OTG
 Sukodono Dian Regency AG 6/12 Sidoarjo OTG
 Jl. Raya Tenggilis Mejoyo No. 123, Surabaya OTG
 Jl. dr Sutomo II /39 Bondowoso OTG
 Jl. Nanas VIII/683, (PCI) OTG
 Kendangsari H-4 Surabaya OTG
 Jl. Tenggilis Mejoyo AN 16 ODP
 Jl. Panglima Sudirman 27, Magetan OTG
 Jl. Rarang Rejo RT 05, Semarang OTG
 Dukuh kupang timur 13/31 Surabaya OTG
 Kmp. Prancak RT/RW-/-, seputuh bangkalan Madura OTG
 Gratia Tirta Dahlia, 81 OTG
 Jalan Kaliwaru 1 no. 17B surabaya OTG
 Tambak Wedi Sejahtera No. 17, Surabaya OTG
 Jl. Parang Kembang I No. 26, Semarang OTG
 Jendral A Yani No 103 Kel. Gunungsari Balikpapan OTG
 Rungkut Mejoyo Selatan Blok H No 10 Surabaya OTG
 Jl. A.Suprapto III/9 OTG
 Jl. Wirajaya Lorong BBK - Ende- Flores- NTT OTG
 JL SUMBER REJO, GRAHA SURYANATA I3 - 17 OTG
 Jl. Ikan Louhan No. 6, Waingapu OTG
 Jl. Tenggilis AI 29, Surabaya OTG
 Jl. Jend A Yani No. 27, Luwuk, Banggai, Sulteng OTG
 Jl. Sulawesi No. 63, Makassar, Sulawesi OTG
 Kel Sarongsong Satu LK III, Minahasa Utara OTG
 Jl. Klampis Semolo Timur 8/9AB 188, Surabaya OTG
 Jl. Klampis Semolo Timur 8/9AB 188, Surabaya OTG
 Jl. RE Marthadinata Malompo, Papua OTG
 Jl. RE Marthadinata, Papua OTG
 Jl. Pandugo 1/26 C Rungkut. Surabaya OTG
0 0
 Hasil Test (Isi dengan Angka 1)
PDP ODP OTG Tanggal Rapid
Test
Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif
1 12/1/2020
1 12/3/2020
1 12/3/2020
1 12/3/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/7/2020
1 12/8/2020
1 12/8/2020
1 12/8/2020
1 12/10/2020
1 12/10/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/11/2020
1 12/12/2020
1 12/14/2020
1 12/14/2020
1 12/14/2020
 1 12/14/2020
1 12/14/2020
1 12/14/2020
1 12/14/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/17/2020
1 12/19/2020
1 12/19/2020
1 12/21/2020
1 12/21/2020
1 12/21/2020
1 12/21/2020
1 12/21/2020
1 12/22/2020
1 12/22/2020
1 12/22/2020
1 12/22/2020
1 12/22/2020
1 12/28/2020
1 12/28/2020
1 12/28/2020
1 12/29/2020
1 12/29/2020
1 12/29/2020
1 12/30/2020
1 12/2/2020
1 12/2/2020
1 12/2/2020
1 12/2/2020
1 12/4/2020
1 12/4/2020
1 12/8/2020
1 12/8/2020
 1 12/12/2020
1 12/12/2020
1 12/14/2020
1 12/15/2020
1 12/15/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
1 12/18/2020
0 2 4 2 96

Surabaya, 25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Faskes Klinik UBAYA

Prof. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg., M. Kes. Sp. PMM(K)

186801