TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : Puskesmas Bondokodi

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)
Periode Klaim : September 2023
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Timur

Tanggal Pengajuan Klaim : 14 Oktober 2023

Nomor Rekening : 1775402509
Nama Pemilik Rekening : MARDIANA MALI
Nama Bank : Bank BNI
Nama Cabang Bank : Bank BNI WAITABULA

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Provinsi Nusa

19 pemeriksaan Rp25.000 Rp475.000
Tenggara Timur

Kab. Sumba Barat Daya, 14 Oktober 2023

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

Mardiana Mali, AMAK Margarince Pidja, Amd Kep

 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Bondokodi Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur : 19

Periode Hasil Pemeriksaan : September 2023 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

KALEMBU RAME RT 0 RW Pemeriksaan

1 ADRIANA KATODA 5318067001060001 17 2023000143460039 Terduga TBC SO 21/09/2023 Neg 21/09/2023 22/09/2023 21/09/2023 21/09/2023 Puskesmas Delu Depa
0 Diagnosis

Pemeriksaan
2 ANJAS A HOLO 1212121212121212 16 2023000066890348 ATE DALO Terduga TBC SO 26/09/2023 Neg 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
3 DELSIANA MONE 5318067110100015 12 2023000066870054 GALLUA ATUR Terduga TBC SO 16/09/2023 Neg 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
4 DOMINIKA DENGI WALU 5318064107780056 45 2023000066870052 JAPPA NGARA Terduga TBC SO 08/09/2023 Neg 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 09/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
5 DORKAS BENGO OLE 5318065212700001 52 2023000066870051 BALANGO RT 4 RW 2 Terduga TBC SO 28/08/2023 Neg 28/08/2023 28/08/2023 28/08/2023 28/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
6 HERMANUS HAGHU TENA 5318060107920196 51 2023000066870033 RAMBI RT 0 RW 0 Terduga TBC SO 16/09/2023 Neg 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
7 KATRINA INA CAPPA 1212121212121212 43 2023000066890347 WURAHOMBA Terduga TBC SO 26/09/2023 Neg 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
8 KATRINA RADU PALA 1212121112121212 47 2023000066890345 TANJUNG KAROSO Terduga TBC SO 26/09/2023 Rif Sen 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
9 KORNELIS KURI BILI 5318070109870004 32 2023000143470088 KAHA RT 0 RW 0 Terduga TBC SO 16/08/2023 Rif Sen 16/08/2023 16/08/2023 16/08/2023 16/09/2023 Puskesmas Kawango Hari
Diagnosis

Pemeriksaan
10 KRISTINA RADU JAPA OLE 5318066008580001 65 2023000143460036 RADA LOKO RT 6 RW 3 Terduga TBC SO 21/09/2023 Neg 21/09/2023 21/09/2023 21/09/2023 21/09/2023 Puskesmas Delu Depa
Diagnosis

Pemeriksaan
11 LUSIA CAPA KAKA 5318065209670001 55 2022000066870053 Wikit Terduga TBC SO 16/09/2023 Neg 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
12 LUSIA CAPA KAKA 5318065209670001 55 2022000066870053 Wikit Terduga TBC SO 16/09/2023 Rif Sen 17/09/2023 17/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

KALEMBU DAWA RT 0 RW Pemeriksaan

13 MAGDALENA RA MALO 5318067003660002 57 2023000066870053 Terduga TBC SO 25/09/2023 Neg 25/09/2023 25/09/2023 25/09/2023 25/09/2023 Puskesmas Walandimu
0 Diagnosis

Pemeriksaan
14 paulus 1121212121212121 39 2023000066890294 perobatang Terduga TBC SO 03/07/2023 Neg 03/07/2023 03/09/2023 03/07/2023 03/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
15 RIBKA MEMA 1212112212112112 33 2023000066890350 LANGGALURI Terduga TBC SO 26/09/2023 Neg 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
16 ROFINUS DARA TONDO 5318060505050007 18 2023000066870055 GALLU ATUR RT 0 RW 0 Terduga TBC SO 16/09/2023 Neg 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 16/09/2023 Puskesmas Walandimu
Diagnosis

Pemeriksaan
17 WELHELMUS W DAHI 1211222212121212 42 2023000066890346 WURAHOMBA Terduga TBC SO 26/09/2023 Neg 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 26/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

Pemeriksaan
18 YOHANES RA KEDU 5318060907930002 25 2023000143460037 RADA LOKO RT 6 RW 3 Terduga TBC SO 22/09/2023 Neg 22/09/2023 22/09/2023 22/09/2023 22/09/2023 Puskesmas Delu Depa
Diagnosis

Pemeriksaan
19 YULI YINGO 1211212221212122 32 2023000066890349 TANJUNG KAROSO Terduga TBC SO 27/09/2023 Neg 27/09/2023 27/09/2023 27/09/2023 27/09/2023 Puskesmas Bondokodi
Diagnosis

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): Puskesmas Bondokodi (14 Oktober 2023) Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)