NOTA CLÍNICA

Alteraciones en la imitación gestual (apraxia de conducción)

D.G. Politis

ALTERATIONS IN THE IMITATION OF GESTURES (CONDUCTION APRAXIA)

Summary. Introduction and aims. The aim of this presentation is to report the performance pattern of a patient who suffered
ideomotor apraxia with a disorder pattern of the conduction apraxia (CA) type. This clinical picture was originally reported
by Ochipa et al in 1994 as an alteration in the pathway that joins the two lexicons; later, in 2000, Cubelli et al claimed that
there is no evidence for the existence of such a pathway and suggested that the symptoms were due to an alteration affecting
the mechanisms governing visuomotor conversion. Case report. A 51-year-old patient who, following a traumatic head injury,
presented aphasia and apraxia with 40% errors in the imitation of familiar gestures test, 50% errors in the imitation of non-
familiar gestures (NFG), 0% errors in the visual admission of objects test and 0% in the tool usage test. The differences
between the performance in the imitation tests and in the other tests are statistically significant. Although the patient displayed
slight alterations in the gesture decision test (20% mistakes), alterations to the action input lexicon would not account for the
patient’s performance since there is a significant difference between his performance in the imitation of NFG test and the
gesture decision test. Moreover, he did not present alterations in the discrimination of gestures. Conclusions. From the above,
it can be said that the patient seems to present CA due to alterations in the non-semantic interlexical pathway and in the
perilexical pathway, as originally postulated by Ochipa et al. [REV NEUROL 2004; 38: 741-5]
Key words. Assessment of apraxia. Conduction apraxia. Imitation of familiar gestures. Imitation of non-familiar gestures.
Mechanisms of visuomotor conversion. Neuropsychology.

INTRODUCCIÓN paciente no tenía dificultades en la prueba de comprensión de

Aunque desde las publicaciones originales de Liepmann [1] se
ha descrito que los pacientes con apraxia ideomotora mejoran
con la imitación, con respecto al resto de las pruebas de ejecu-
ción gestual, Ochipa et al [2] mostraron, sobre la base de su
modelo cognitivo de procesamiento de las praxias [3], un pa-
ciente con dificultades específicas para la imitación de gestos.
El paciente presentaba, como consecuencia de un accidente
cerebrovascular, afasia y apraxia ideomotora. En la evaluación
de praxias presentaba dificultades para la imitación de gestos y
la ejecución de éstos a la orden, que mejoraba cuando se le soli-
citaba que utilizara la herramienta o el objeto, y no presentaba
alteraciones en la comprensión gestual.
Los autores denominaron a este cuadro ‘apraxia de conduc-
ción’ (AC), trazaron un paralelismo con las alteraciones en la
repetición del lenguaje [4], y atribuyeron este tipo particular de
apraxia a la lesión de la vía que conecta el lexicón de entrada de
acciones con el lexicón de salida de acciones, sin pasar por el
sistema semántico, que sería el encargado de la imitación (Fig.
1). Además, estos autores postulan la necesidad que se afecte
también la ruta no lexical –entre el sistema de análisis visual y
los patrones inervatorios– para evitar que ésta compense el
defecto, aunque no evaluaron en este caso la imitación de gestos
no familiares (GNF). Descartaron como causa de este déficit la
alteración del lexicón de entrada de acciones, debido a que el
Recibido: 29.09.03. Recibido en versión revisada: 27.01.04. Aceptado: 17.02.04.
Servicio de Neurología. Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón.
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. Daniel Gustavo Politis. Av. Mosconi 3644 PB, ‘B’. Ciu-
dad Autónoma de Buenos Aires (C1419ERP) Argentina. E-mail: dpolitis@
psi.uba.ar.
Agradecimientos. A la Lic. Laura Margulis, por su colaboración en la eva-
luación del paciente.
Este trabajo se realizó en el marco del subsidio UBACYT P012, ‘Evaluación
cognitiva de las apraxias’.
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
gestos y descartaron la alteración en el lexicón de salida de
acciones debido a la escasa cantidad de errores en la prueba de
utilización de herramientas. La AC, para estos autores, constitu-
ye el trastorno opuesto a la agnosia de las pantomimas –que
presenta mala comprensión gestual sin alteraciones de la pro-
ducción o imitación– [5,6].
Cubelli et al [7], en una revisión del modelo propuesto por
González-Rothi et al [3,8], plantean varias modificaciones al
mismo (Fig. 2); una de ellas es la ausencia de la vía directa que
conecta el lexicón de entrada de acciones con el lexicón de sali-
da de acciones, debido a la falta de evidencias que apoyen su
existencia. Para estos autores debería existir un paciente con
alteraciones para la imitación de GNF con conservación de la
imitación de gestos familiares (GF) y sin acceso al significado.
La existencia de un paciente como éste –que no se ha descrito–
confirmaría la existencia de la vía interléxicos asemántica.
Como consecuencia de lo descrito, Cubelli et al [7] plantearon
que el cuadro denominado AC por Ochipa et al [2] se debería a
la alteración de los mecanismos de conversión visuomotores
(MCVM), encargados de transformar un estímulo visual gestual
en una producción gestual –equivalente a la vía no léxica de
González-Rothi et al [3,8]– y afectaría tanto la imitación de GF
como a la de GNF –aunque con mayor afectación de estos últi-
mos–. Estos casos también se denominan como apraxia ideo-
motora sin apraxia ideatoria.
Otro dato llamativo es la ausencia de otras referencias en la
bibliografía sobre este tipo de alteración.
El objetivo de esta presentación es mostrar el patrón de ren-
dimiento de un paciente con una alteración práxica compatible
con AC y discutir su interpretación sobre la base de los modelos
existentes.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 51 años, con 18 años de escolaridad, diestro, que consul-
ta cuatro meses después de un traumatismo de cráneo por afasia y apraxia.

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D.G. POLITIS

Examen neurológico: paresia facial central dere-

cha. TAC: hemorragia subaracnoidea temporopa-
rietofrontal y en la cisterna silviana izquierda, con-
tusiones hemorrágicas múltiples frontotemporales
izquierdas y fractura temporal izquierda.

Instrumento
El paciente se evaluó con la batería para la evalua-
ción cognitiva de las apraxias [9], que se inspira en
el modelo cognitivo de praxias de González-Rothi
et al [3,8], y consta de las siguientes pruebas:
– Ingreso auditivoverbal: se le solicita al pacien-
te que realice gestos intransitivos (simbólicos),
por ejemplo, hacer la venia, y gestos transitivos
sin objeto (pantomima de uso de objetos), por
ejemplo, hacer como que usa un cuchillo, a par-
tir de una consigna verbal. Consta de 40 gestos,
20 intransitivos y 20 transitivos sin objeto. Esta
prueba evalúa el ingreso de información lin-
güística y el acceso al praxicón de salida de
acciones a través del sistema semántico.
– Ingreso visual de objetos (pantomimas): se le
presenta un objeto visualmente al paciente, sin
nombrarlo y sin permitir que lo toque. Se le
solicita que muestre cómo lo utilizaría. Por
ejemplo, se le dice: muéstreme cómo usa esto,
mostrando un tenedor. Consta de 40 ítems.
Evalúa el ingreso de información visual corres-
pondiente a objetos y su acceso al praxicón de
salida de acciones. Figura 1. Modelo de praxias de los miembros de González Rothi et al [3].
– Ejecución de gestos utilizando herramientas:
se le solicita al paciente que utilice un objeto
familiar presentado por el evaluador. Por ejem-
plo: entregar un destornillador y pedirle al
paciente que lo utilice. Consta de 40 ítems.
Evalúa el ingreso visual y táctil y su acceso al
praxicón de salida de acciones.
– Discriminación de gestos: el examinador reali-
za una pantomima, y el paciente debe señalar
el dibujo correspondiente a esa pantomima
entre cuatro distractores (uno correspondiente
al ítem anterior, uno semántico y dos no rela-
cionados). Por ejemplo: el examinador realiza
la pantomima de uso de un martillo, y el pa-
ciente debe señalar el dibujo del mismo. Cons-
ta de 40 ítems. Evalúa el ingreso de informa-
ción visual gestual y el acceso al praxicón de
entrada de acciones.
– Imitación de gestos no familiares: el examina-
dor realiza un gesto no familiar, que no existe
en la cultura, y el paciente debe imitarlo. Cons-
ta de 40 ítems. Evalúa la vía perilexical entre el
sistema de análisis visual (gestual) y los patro-
nes inervatorios.
– Imitación de gestos familiares: el examinador
realiza un gesto de uso frecuente en la cultura,
y el paciente debe imitarlo. Por ejemplo: el
examinador realiza la pantomima de cortar con
un cuchillo y el paciente debe realizar el mis-
mo gesto. Consta de 40 ítems (20 transitivos y
20 intransitivos). Evalúa el ingreso a través del
praxicón de entrada de acciones y el acceso al
praxicón de salida de acciones. Figura 2. Modelo de Cubelli et al [7].
– Emparejamiento objeto-herramienta: se le pre-
senta al paciente el dibujo de un objeto y cuatro dibujos de herramientas (el – Denominación por función: se le solicita al paciente que denomine el
blanco y tres distractores). El paciente debe elegir cuál es la herramienta objeto que corresponde a la función que el examinador describe (p. ej.,
adecuada para ese objeto. Por ejemplo: se le presenta el dibujo de un clavo ¿Qué se usa para sentarse? Una silla). Consta de 40 ítems. Evalúa la se-
y debe elegir el martillo para aparearlo. Consta de 40 ítems. Evalúa la mántica de acción.
semántica de acción. – Evaluación del conocimiento de una función: se le solicita al paciente

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 APRAXIA DE CONDUCCIÓN

Tabla I. Rendimiento en la evaluación de praxias. Tabla V. Imitación de gestos no familiares frente al resto de las pruebas
de ejecución.
Prueba Rendimiento %
Gestos no familiares Pantomimas Uso de herramientas Total
Ingreso audioverbal 28/40 70
Aciertos 20 40 40 100
Pantomimas 0/40 0
Errores 20 0 0 20
Uso de herramientas 0/40 0
Total 40 40 40 120
Decisión gestual 8/40 20
χ 48; p = 0,000.
2

Discriminación 0/40 0

Imitación de gestos familiares 16/40 40 lúa el reconocimiento visual, el acceso al significado y la capacidad de
Imitación de gestos no familiares 20/40 50 denominación oral.
– Juicio de sinonimia auditiva: se le presenta al paciente un par de palabras
Emparejamiento O-H 2/40 5 y se le solicita que responda si tienen significado similar o no. Consta de
40 ítems (20 con respuesta afirmativa y 20 con respuesta negativa, aleato-
Denominación por función – –a rizados). Esta prueba se extrajo de la prueba de juicio de sinonimia de la
versión española del PALPA [10].
Conocimiento de función 0/40 0
a
No evaluada por afasia. La evaluación de praxias del paciente se filmó y fue analizad por dos jueces
con posterioridad.
Los resultados se procesaron estadísticamente con el programa SPSS
Tabla II. Rendimiento de gestos transitivos en intransitivos en la prueba 11.0 para Windows [11].
de ingreso audioverbal.
El nivel de significación de las diferencias de rendimiento entre las dis-
tintas tareas se evaluó mediante una prueba de chi al cuadrado (χ2), en la
Intransitivos Transitivos Total
que se tomó como nivel de significación un valor de p < 0,05.
Aciertos 4 8 12 Se tomaron como disociaciones las diferencias de rendimiento cuyo nivel
de significación fue mayor de 0,05.
Errores 16 12 28
Evaluación del lenguaje
Total 20 20 40 El lenguaje se evaluó con la batería para la evaluación de los déficit afásicos,
versión en español de la batería para la evaluación de los déficit afásicos [12].
χ2 1,07; p = 0,3.
Examen de lenguaje
Tabla III. Rendimiento en la imitación de gestos familiares y no familiares. Se observó afasia de Wernicke con dificultades moderadas de comprensión,
graves anomias, abundantes parafasias, alexia y agrafia.
Familiares No familiares Total
Examen de praxias
Aciertos 24 20 44 El paciente presentaba un cuadro compatible con una apraxia ideomotora.
Errores 16 20 36 El rendimiento del paciente en cada una de las pruebas del examen de
praxias se encuentra en la tabla I.
Total 40 40 80 El paciente presentó un bajo rendimiento en la prueba de ingreso audio-
verbal, probablemente debido a las alteraciones afásicas; por tanto, el resul-
χ2 0,455; p = 0,5. tado de la misma no puede tomarse en cuenta para la interpretación de su
rendimiento práxico. Fortalece esta interpretación la ausencia, en esta prue-
Tabla IV. Imitación de gestos familiares frente al resto de las pruebas de ba, de una diferencia significativa entre el rendimiento en los gestos transi-
ejecución. tivos –16/20 (80% de errores)– y los gestos intransitivos –12/20 (60% de
errores), p = 0,3 (χ2 1,07)–, la cual se esperaría si se tratara de una alteración
Gestos familiares Pantomimas Uso de herramientas Total del lexicón de salida de acciones [7] (Tabla II).
En la prueba de imitación de GF presentó 16/40 errores (40%), mientras
Aciertos 24 40 40 104
que en la prueba de imitación de GNF presentó 20/40 errores (50%). El ren-
Errores 16 0 0 16 dimiento en ambas pruebas se puede justificar por una alteración de los
MCVM. Las diferencias entre estas dos pruebas (Tabla III) no resultan sig-
Total 40 40 40 120 nificativas –p = 0,5 (χ2 0,455)–.
En la prueba de pantomimas –realización del gesto tras ver el objeto– el
χ 36,92; p = 0,000.
2
paciente no presentó errores. En la prueba de uso de herramientas el rendi-
miento también fue normal. Las diferencias entre el rendimiento del paciente
en la prueba de imitación de GF (40% de errores) y el resto de las pruebas de
que responda si la función que se enuncia corresponde al objeto que se ejecución (pantomimas y uso de herramientas, sin errores) resultaron estadís-
muestra o no (p. ej., ¿Esto sirve para cortar?, mostrando un cuchillo). ticamente significativas –p = 0,000 (χ2 36,92)– (Tabla IV). También resulta-
Consta de 40 ítems (20 con respuesta positiva y 20 con respuesta negati- ron significativas estadísticamente las diferencias entre la prueba de imita-
va). Evalúa la semántica de acción. ción de GNF (50% de errores) y el resto de las pruebas de ejecución (panto-
mimas y uso de herramientas, sin errores) –p = 0,000 (χ2 48)– (Tabla V).
Pruebas complementarias En la prueba de discriminación gestual no presentó errores, mientras que
Con el objetivo de evaluar los procesos semánticos léxicos, se le administra- en la prueba de decisión gestual presentó 8/40 errores (20%), lo que podría
ron al paciente dos pruebas complementarias: indicar una leve afectación del lexicón de entrada de acciones. Esta altera-
– Denominación de objetos: se le solicita al paciente que denomine de for- ción no justificaría las dificultades en la imitación, ya que existe una diferen-
ma oral un objeto que se presenta visualmente. Consta de 40 ítems. Eva- cia estadísticamente significativa entre el rendimiento en la prueba de deci-

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D.G. POLITIS

sión (20% de errores) y el rendimiento en las pruebas de imitación de GF Tabla VI. Decisión gestual frente a imitación de gestos familiares y ges-
(40% de errores) y GNF (50% de errores) –p = 0,01 (χ2 8,38)– (Tabla VI). tos no familiares.
La prueba de denominación por función no se pudo administrar, debido a
las alteraciones en la producción lingüística del paciente. Decisión Gestos Gestos no Total
Un hallazgo de difícil interpretación es una diferencia altamente signifi- gestual familiares familiares
cativa entre los errores en los gestos transitivos, 16/20 (80%) y los gestos Aciertos 32 24 20 76
intransitivos, 0/20 (0%) –p = 0,000 (χ2 23,438)–, en la prueba de imitación
de GF (Tabla VII). Errores 8 16 20 44

Total 40 40 40 120
DISCUSIÓN
χ 8,38; p = 0,01.
2

Nuestro paciente presenta una alteración fundamentalmente en

las pruebas de imitación, tanto de GF como de GNF, sin altera-
Tabla VII. Rendimiento de gestos transitivos e intransitivos en la prueba
ción en el resto de las pruebas de producción gestual, con de imitación de gestos familiares.
excepción de la realización de gestos a la orden verbal, afectada
por sus alteraciones afásicas. Además, muestra una alteración Intransitivos Transitivos Total
leve en la prueba de decisión gestual (lexicón de entrada de
Aciertos 20 4 24
acciones), que no parece justificar las dificultades en la imita-
ción del paciente, ya que entre las pruebas de imitación (fami- Errores 0 16 16
liares y no familiares) y la de decisión gestual existe una diso-
Total 20 20 40
ciación estadísticamente demostrada.
Tampoco se podría justificar su rendimiento por la altera- χ 23,438; p = 0,000.
2

ción del lexicón de salida de acciones, ya que no presenta difi-

cultades en el resto de las pruebas que pasan por este compo-
nente (realización de pantomimas y utilización de herramien-
tas), ni por una alteración en la semántica de las acciones, ya
que las pruebas que la miden (emparejamiento de objeto y he-
rramienta y conocimiento de una función) son normales.
Este rendimiento en la ejecución práxica se diferencia del
descrito tradicionalmente para la apraxia ideomotora, donde los
pacientes suelen mejorar su rendimiento en las pruebas de imi-
tación con respecto a las demás pruebas de ejecución.
El patrón del paciente se asemeja al descrito originalmente
por Ochipa et al [2] como AC, aunque en ese caso no se estudió
el rendimiento en la imitación de GNF, ni en las pruebas de
decisión gestual.
El desempeño de este paciente es similar al caso 5 descrito
por Cubelli et al [7], que mostraba dificultades para la imitación
de GF y no familiares (con alteraciones en la ejecución a la
orden) y sin dificultades en el resto de las pruebas de ejecución,
sin alteraciones de comprensión gestual, aunque en este caso
tampoco se le realizó al paciente una prueba de decisión gestual.
Un hallazgo interesante es la diferencia de rendimiento de
nuestro paciente para los gestos transitivos (alterados) en com-
paración con los intransitivos (conservados) en la prueba de
imitación de GF, que constituye una disociación demostrada
estadísticamente. Esta disociación no se ha comunicado previa-
mente; en el paciente de Ochipa et al [2] se evaluaron solamen-
BIBLIOGRAFÍA
te gestos transitivos a la imitación, y en el caso 5 de Cubelli et al
se evaluó solamente la imitación de gestos intransitivos.
¿Cuál puede ser el valor de esta disociación? Hay dos posi-
bles interpretaciones: primero, que los MCVM presenten algún
tipo de organización de acuerdo al tipo de gesto a imitar (transi-
tivo o intransitivo); a favor de esta hipótesis estaría también la
escasa diferencia en el rendimiento de GF y no familiares. Esta
interpretación parece más difícil de aceptar, ya que estos son
mecanismos no léxicos para transcodificar el análisis visual en
programas motores. La otra interpretación posible sería la exis-
tencia de una vía que conecte el lexicón de entrada de acciones
con el lexicón de salida, tal como postulan González-Rothi et al
[3,8], y que, por lo tanto, una alteración en esta vía reproduzca el
patrón de errores de las lesiones de los lexicones, tal como suce-
de en el lenguaje [13], y, por ello, la lesión se encontraría en esta
vía, tal como postularan originalmente Ochipa et al [2].
Esta última interpretación sería la más factible y, si así fue-
ra, reafirmaría lo postulado en la descripción original de Ochipa
et al [2] de la AC; se produciría por una doble lesión de la vía
que conecta ambos lexicones y de la vía no lexical (MCVM).
Se necesitaría, por lo tanto, investigar más sobre el tema
para reunir más evidencias, que permitan confirmar o refutar
claramente la existencia de esta vía léxica asemántica para la
imitación gestual.

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744 REV NEUROL 2004; 38 (8): 741-745


ALTERACIONES EN LA IMITACIÓN GESTUAL
(APRAXIA DE CONDUCCIÓN)
Resumen. Introducción y objetivo. El objetivo de esta presentación
es mostrar el patrón de rendimiento de un paciente con una apraxia
idemotora con un patrón de alteración del tipo apraxia de conduc-
ción (AC). Este cuadro fue descrito originalmente por Ochipa et al
en 1994, como una alteración en la vía que une ambos lexicones;
posteriormente, Cubelli et al, en 2000, afirmaron que no hay evi-
dencias sobre la existencia de esta vía y sugirieron que el cuadro se
debía a la alteración de los mecanismos de conversión visuomoto-
res. Caso clínico. Paciente de 51 años que, después de un traumatis-
mo de cráneo, presentaba afasia y apraxia con un 40% de errores
en la prueba de imitación de gestos familiares, 50% de errores en la
imitación de gestos no familiares (GNF), 0% de errores en la prue-
ba de ingreso visual de objetos y 0% en la prueba de utilización de
herramientas. Las diferencias entre las pruebas de imitación y el
resto son estadísticamente significativas. Aunque el paciente pre-
senta leves alteraciones en la prueba de decisión gestual (20% de
errores), la alteración del lexicón de entrada de acciones no expli-
caría su rendimiento, ya que hay una diferencia significativa entre
el rendimiento en la prueba de imitación de GNF y la prueba de
decisión gestual, y, además, no presenta alteraciones en la discri-
minación de gestos. Conclusión. Por lo expuesto, el paciente parece
presentar una AC por alteración de la vía interléxica asemántica y
de la vía perilexical, como postularon originariamente Ochipa et
al. [REV NEUROL 2004; 38: 741-5]
Palabras clave. Apraxia de conducción. Evaluación de la apraxia.
Imitación de gestos familiares. Imitación de gestos no familiares.
Mecanismos de conversión visuomotores. Neuropsicología.
REV NEUROL 2004; 38 (8): 741-745
APRAXIA DE CONDUCCIÓN
ALTERAÇÕES NA IMITAÇÃO GESTUAL
(APRAXIA DE CONDUÇÃO)
Resumo. Introdução e objectivo. O objectivo desta apresentação
é mostrar o padrão de rendimento de um doente com uma apraxia
ideomotora com um padrão de alteração do tipo apraxia da con-
dução (AC). Este quadro foi originalmente descrito por Ochipa et
al. Em 1994, como uma alteração na via que une ambos os léxi-
cos; posteriormente, Cubelli et al, em 2000, afirmaram que não
existem evidências sobre a existência desta via e sugerem que o
quadro deve-se à alteração dos mecanismos de conversão visuo-
motores. Caso clínico. Doente de 51 anos de idade que, após
traumatismo craniano, apresentava afasia e apraxia com 40% de
erros na prova de imitação de gestos familiares, 50% de erros na
imitação de gestos não familiares (GNF), 0% de erros na prova
de ingresso visual de objectos e 0% na prova de utilização de
ferramentas. As diferenças entre as provas de imitação e a restan-
te execução são estatisticamente significativas. Embora o doente
apresente ligeiras alterações na prova de decisão gestual (20%
de erros), a alteração do léxico de entrada de acções não explica-
ria o seu rendimento, já que há uma diferença significativa entre o
rendimento na prova de imitação de GNF e a prova de decisão ges-
tual e, além disso, não apresenta alterações na discriminação dos
gestos. Conclusão. Pelo exposto, o doente parece apresentar uma
AC por alteração da via interléxica asemántica e da via perilexi-
cal, como postularam originalmente Ochipa et al. [REV NEUROL
2004; 38: 741-5]
Palavras chave. Apraxia de condução. Avaliação da apraxia. Imi-
tação de gestos familiares. Imitação de gestos não familiares. Me-
canismos de conversão visuomotores. Neuropsicologia.
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