保良局百周年李兆忠紀念中學

PO LEUNG KUK CENTENARY LI SHIU CHUNG

由校方填寫
MEMORIAL COLLEGE For office use only

中一自行分配學位申請表 (2020-2021)
APPLICATION FORM FOR F. 1 DISCRETIONARY PLACES (2020-2021)

Part I 學生資料 Student’s Particulars

學生姓名 英文 中文
Name of Student English Chinese
出生日期 年 Y 月 M 日D 年齡 出生地點 性別
Date of Birth / / Age Place of Birth Sex
香港身份証號碼 學生編號(STRN)
HKID Card No. Student Ref. No.
住址
Address

Part II 就讀小學 (小四或以上) Primary Education (P.4 or above)

就讀小學 就讀年份 就讀班級
20 - 20
Primary School Year(s) Attended Level(s) Attended
就讀小學 就讀年份 就讀班級
20 - 20
Primary School Year(s) Attended Level(s) Attended

Part III 學業成績 Academic Performance

上學期 下學期
Term 1 Term 2
班名次/全班人數 級名次/全級人數 班名次/全班人數 級名次/全級人數
操行 操行
Position in Class/ Position in Form/ Position in Class/ Position in Form/
Conduct Conduct
Total no. in Class Total no. in Form Total no. in Class Total no. in Form
小六
P.6
/ / / /
小五
P.5
/ / / /
小四
P.4
/ / / /

Part IV 家長/監護人資料 Parents’/ Guardian’s Particulars

姓名 職業 聯絡電話 電郵地址
Name Occupation Phone no. E-mail Address
父親
Father
母親
Mother
監護人* 關係
Guardian* Relations

* 如有 If applicable
 Part V 與本校聯繫 Family Connection with PLKCLSCMC
兄 / 姊現就讀本校 姓名 兄 / 姊** 就讀班別

Sibling studying here Name Brother / Sister Class attending

兄 / 姊 / 父 / 母畢業於本校 姓名 兄 / 姊 / 父 / 母** 畢業年份

Sibling / parent graduated here Name Brother / Sister / Dad / Mum Year of graduation
** 請刪去不適用者 Please delete as appropriate

Part VI 校內服務及獎項 Internal Services and Awards (小四至小六 P.4-6)

服務職位 (班級) 服務職位 (班級)

校內服務 Position (level) Position (level)

Internal ( ) ( )
Services
( ) ( )
獎項 (班級) 獎項 (班級)
Award (level) Award (level)
校內獎項
( ) ( )
Internal
Awards ( ) ( )
( ) ( )

Part VII 校外成就及社會服務 External Achievements and Community Services (小四至小六 P.4-6)
獎學金 / 考試資格 / 比賽 成績 / 獎項 機構 年級
Scholarship / Examination / Competition Result / Award Organisation Level

學術
Academic

服務類型 機構 年級
Type of Services Organisation Level

社會服務
Community
Services
 合唱團成員 是 / 否** 合唱團名稱 年級
Choir Member Yes / No Choir Level
樂團成員 是 / 否** 樂團名稱 年級
Orchestra Member Yes / No Orchestra Level
考試(有級別) / 比賽
樂器 成績 / 獎項 機構 年級
Name of Examination (with
Musical Instrument Result / Award Organisation Level
grades) / Competition
音樂
Music

考試(有級別) /比賽
體育項目 成績 / 獎項 機構 年級
Name of Examination (with
Type of Sports Result / Award Organisation Level
grades) / Competition

體育
Sports

項目 / 比賽 成績 / 獎項 機構 年級
Event / Competition Result / Award Organisation Level

其他
Others

** 請刪去不適用者 Please delete as appropriate

聲明及簽署 Declaration & Signature 為方便郵寄通知書給正取生，請在以下填上收信人的姓名及地址。

本人聲明上述所填報的資料正確無訛。本人明白如有虛報或不完整資料， To facilitate us to mail the notification letter to successful
校方有權拒絕有關入學申請。 applicants, please fill in below your name and address.
I declare that the above information provided in this form is true and 收信人 Recipient:
correct. I understand that this application will be rejected by the school
地址 Address:
if false or incomplete information is supplied.

________________________________________ _____________
家長/監護人簽署 Signature of Parent/ Guardian 日期 Date