P: 1

PT. MAXXIS INTERNATIONAL INDONESIA (PERSONAL DATA FORM)

新進員工入廠資料申報表
Nama Lengkap
姓名

Nama Panggilan

Recent Photo Tempat & Tgl Lahir Usia

年齡
最近照片 出生日期&地方

Agama Status Pernikahan

宗教 婚姻狀況

Tinggi / Berat Badan Golongan Darah

身高/ 體重 血型
________cm/_______Kg
Nomor Telepon
手機號碼
Alamat Email
電子信箱
Nomor KTP
身份證號

Alamat sesuai KTP

身份證地址

Alamat Saat ini

目前地址

Silahkan checklist pada kotak yang sesuai dengan kondisi anda saat ini*
請您按照目前的情況打勾*
Status Kepemilikan Rumah
Pribadi/ 私人 Orangtua/ 父母 Kost/ 宿舍 Kontrak/ 租房子 Lainnya/ 其他 :
房屋狀況

Transportasi Kendaraan umum Mobil/ 汽車 Motor/ 摩托車 Lainnya/ 其他 :

使用之交通 公共交通

Tipe SIM
SIM - A SIM - B1 SIM - B2 SIM - C Lainnya/ 其他 :
證照類別

PENDIDIKAN FORMAL (dimulai dari jenjang SMA dan seterusnya ….)

正式教育(從高中開始...)
Nama Sekolah Tempat Jurusan Masuk (Bln-Thn) Lulus (Bln-Thn) Sertifikat (Y/N)
學校名稱 地址 科系 進入（月-年） 畢業（月-年） 證書（Y/N）

PENDIDIKAN INFORMAL (pendidikan atau pelatihan khusus yang pernah diikuti)

非正式教育 (參加過之培訓)

Nama Institusi Tempat Materi Masuk (Bln-Thn) Lulus (Bln-Thn)

機構名稱 地址 主題 進入（月-年） 結束（月-年）

PENGALAMAN ORGANISASI
社團經驗
Nama Organisasi Jabatan Dari … Sampai … Lokasi
社團名稱 擔當 從…..至…. 位置

BAHASA YANG DIKUASAI (diisi dengan dengan penilaian : Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang, Tidak Bisa )
語言 (以非常好，很好，普通，不好，非常不好打分)

Jenis Menulis Membaca Lisan

Mendengarkan
項目 寫 讀 說

English 英文

Chinese 中文

Batas Waktu Penyimpanan: Satu bulan setelah resign

PT. Maxxis International Indonesia A4 NO.1213
保存期限：離職後一個月
1213_20210517_4
 P: 2

PENGALAMAN BEKERJA (Dimulai dari pekerjaan saat ini )

工作經驗 (從目前的工作開始填寫)

Perusahaan Terakhir (Bulan/Tahun) (Bulan/Tahun)

前公司 (月/年) (月/年)
Alamat
地址 / /
Jabatan Terakhir Jumlah Karyawan Karyawan
前職位 員工總數 員
Alasan Berhenti Gaji
離職原因 薪資

Jelaskan tugas dan pekerjaan Anda 工作業務簡單說明：

Perusahaan Terakhir (Bulan/Tahun) (Bulan/Tahun)

前公司 (月/年) (月/年)
Alamat
地址 / /
Jabatan Terakhir Jumlah Karyawan Karyawan
前職位 員工總數 員
Alasan Berhenti Gaji
離職原因 薪資

Jelaskan tugas dan pekerjaan Anda 工作業務簡單說明：

Perusahaan Terakhir (Bulan/Tahun) (Bulan/Tahun)

前公司 (月/年) (月/年)
Alamat
地址 / /
Jabatan Terakhir Jumlah Karyawan Karyawan
前職位 員工總數 員
Alasan Berhenti Gaji
離職原因 薪資

Jelaskan tugas dan pekerjaan Anda 工作業務簡單說明：

Batas Waktu Penyimpanan: Satu bulan setelah resign

PT. Maxxis International Indonesia A4 NO.1213
保存期限：離職後一個月
1213_20210517_4
 P: 3
Struktur Keluarga 1 (termasuk diri anda di dalamnya)
家人機構 1 (包含您)
Struktur Keluarga 1 Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat (Kota)
家庭結構 2 名字 年齡 學歷 職業 地址（城市）
Ayah
父親名字

Ibu
母親名字

Anak Ke-1
第一孩子

Anak Ke-2
第二孩子

Anak Ke-3
第三孩子

Anak Ke-4
第四孩子

Struktur Keluarga 2 (bagi yang sudah menikah wajib diisi)

家人機構 2 (若已婚，請填寫下表)
Struktur Keluarga 2 Nama Usia L/ P Pekerjaan
家庭結構 2 名字 年齡 男/女 職業
Istri / Suami
妻子/丈夫名字

Anak Ke-1
第一孩子

Anak Ke-2
第二孩子

Anak Ke-3
第三孩子

Anak Ke-4
第四孩子

NOMOR DARURAT YANG BISA DIHUBUNGI

緊急聯絡
Nama Alamat (Kota) Pekerjaan/Posisi Nomor Telefon
名字 地址 職業/職位 聯絡號碼

APAKAH ADA TEMAN ATAU KELUARGA YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN KAMI ?

是否有推薦來貴公司（朋友或家人）？
Nama Jabatan Hubungan Alamat
名字 職務 關係 地址

SILAHKAN JAWAB YA / TIDAK DAN BERIKAN PENJELASAN

Apakah anda memiliki tato?

是否有紋身？
Apakah anda merokok?
是否抽烟？
Apakah anda sedang hamil (bagi wanita)?
若已結婚，目前是否在孕期？
Apakah anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi / alergi ? Bilamana & apa penyakitnya ?
是否有嚴重的疾病或碰過嚴重的車禍或大手術或過敏？若有，什麽疾病？
Apakah memiliki penyakit keturunan? Jika Ya, apa?
是否有先天性疾病？若有，請列出
Apakah tangan anda sering berkeringat?
是否有冒手汗？
Apakah anda mengenakan kaca mata? Jika ya sebutkan jumlahnya minus / silindris nya.
是否戴眼鏡？鏡片厚度多少？
Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwenang (polisi)? Jika Ya, masalah apa? :
是否曾與有權威或警察打交道？若有，什麼事？：
Berapa gaji yang diharapkan ?
期望薪資
Tanggal dapat bergabung di perusahaan kami ?
可開始工作日期
Darimana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan ini? (silahkan ceklis kolom dibawah ini)
從哪得知該職位（工作職缺）？
Website Maxxis Jobsteet Sekolah Media Sosial Teman/Saudara
Lainnya/ 其他 :
公司網站 人力銀行 學校 社會媒體 朋友或親戚
"Saya menyatakan bahwa semua data yang saya tulis adalah benar, jika di kemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai maka saya akan menerima
konsekuensi sesuai peraturan perusahaan"
“本人聲明以上所填寫的資料是真實的，若發現有不正確資料本人將願意根據公司規定接受懲罰”
Cikarang, Tgl(日)…………/Bln(月)…………/Thn(年)……………..

Tanda Tangan dan Berikan Nama Jelas

簽名及姓名

Batas Waktu Penyimpanan: Satu bulan setelah resign

PT. Maxxis International Indonesia A4 NO.1213
保存期限：離職後一個月
1213_20210517_4