‫ﺻورة ﻣﻠوﻧﺔ )ﺧﻠﻔﯾﺔ‬ ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﯿﺔ‪ /‬وەزارﺗﯽ ﻧﺎوﺧﯚ‬

‫ﺑﯾﺿﺎء(‬

‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ‪/‬ب ھ ﻮەب ھﺮای ھﺘﯽ ﮔﺸﺘﯽ رەگ ھﺰﻧﺎﻣﮫ‬
‫وﯾﻧدھﯽ رەﻧﮕﺎورەﻧﮓ‬
‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ ﺷﺆون اﻟﺠﻮازات ‪/‬ب ھ ﻮەب ھﺮای ھﺘﯽ ﮐﺎروﺑﺎری ﭘﺎﺳﭙﯚرت‬
‫)ﭘﺷﺗﯽ ﺳﭘﯽ ﯾﺑت( ‪35X45‬‬

‫اﺳﺗﻣﺎرة اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺟواز ﺳﻔر ﻣﻘروء آﻟﯾﺎ‬

‫ﻓۆرﻣﯽ ﺑﮫ دەﺳﺗﮭ ﻧﺎﻧﯽ ﭘﺎﺳﭘۆرﺗﯽ ﺧو ﻧﮫ رەوە ﺑﮫ‬

‫‪10/02/2021‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻄﺒﺎﻋﺔ‪ /‬روﺟﮫ‪:‬‬ ‫‪20210102-17969028‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻄﻠﺐ‪ /‬ژﻣﺎرەی‪:‬‬

‫‪First Name :‬‬ ‫‪AYA‬‬ ‫أﯾﮫ‬ ‫اﻻﺳﻢ اﻻول‪ /‬ﻧﺎوی ﯾﮫ ﮐﮫ م‪:‬‬

‫‪Father Name :‬‬ ‫‪HASEEB‬‬ ‫ﺣﺴﯿﺐ‬ ‫اﺳﻢ اﻻب‪ /‬ﻧﺎوی ﺑﺎوك‪:‬‬

‫‪Grand Father Name :‬‬ ‫‪ZAKI‬‬ ‫زﻛﻲ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺠﺪ‪ /‬ﻧﺎوی ﺑﺎﭘﯿﺮ‪:‬‬

‫‪Surname :‬‬ ‫‪ALSAEGH‬‬ ‫اﻟﺼﺎﺋﻎ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ ‪/‬ﻧﺎزﻧﺎو‪:‬‬

‫‪Mother Name :‬‬ ‫‪MAYSOON‬‬ ‫ﻣﯿﺴﻮن‬ ‫اﺳﻢ اﻻم‪ /‬ﻧﺎوی داﯾﻚ‪:‬‬

‫‪Mother's Father Name:‬‬ ‫‪ADNAN‬‬ ‫ﻋﺪﻧﺎن‬ ‫اﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‪ /‬ﻧﺎوی ﺑﺎوﮐﯽ داﯾﻚ‪:‬‬

‫ﺗﺠﺪﯾﺪ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ‬ ‫ﻧﻮع اﻟﻄﻠﺐ‪ /‬ﺟﯚری داواﮐﺎری‪:‬‬ ‫ﻋﺎدي‬ ‫ﻧﻮع اﻟﺠﻮاز‪ /‬ﺟﯚری ﭘﺎﺳﭙﯚرت‪:‬‬

‫ﻣﻨﺘﮭﻲ اﻟﺼﻼﺣﯿﺔ‬ ‫ﺳﺒﺐ اﻟﺘﺠﺪﯾﺪ‪ /‬ھﯚى ﺗﺎزە ﻛﺮدﻧﮫوە‪:‬‬ ‫أﻧﺜﻰ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‪ /‬رەﮔﮫ ز‪:‬‬

‫ﺧﺎرج اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﻣﻜﺎن ﺗﻘﺪﯾﻢ اﻟﻄﻠﺐ‪ /‬ﺑﯿﺮﺳﺠﺮﯾﻚ‪:‬‬ ‫‪21/03/1994‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد‪ /‬روﺟﮫ داﻧﻰ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺼﻚ‪ /‬روﺟﺎ اﻣﻮرى‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﻚ‪ /‬ھﯿﺠﻤﺎرا ھﺠﻤﺎري‪:‬‬

‫اﻟﻤﮭﻨﺔ‪ /‬ﺑﯿﺸﮫ‪:‬‬ ‫‪A3160700‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز اﻟﺴﺎﺑﻖ‪ /‬ژﻣﺎرەی ﭘﺎﺳﭙﯚرﺗﯽ ﭘ ﺸﻮو‪:‬‬

‫داﺧﻞ اﻟﻌﺮاق ‪ -‬ﻧﯿﻨﻮى‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻤﯿﻼد‪ /‬ﭘﺎر ﺰﮔﺎ‪/‬و ت‪:‬‬

‫ﺧﺪﻣﺔ ﻋﺎدﯾﺔ‬ ‫ﻧﻮع اﻟﺨﺪﻣﺔ‪/‬ﺟﻮرى ﺧﮫ زﻣﮫ ت ﮔﻮزارى‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻠﺔ ‪:‬‬

‫اﺗﻌﮭد ﺑﺻﺣﺔ اﻟوﺛﺎﺋﻖ واﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ ﻣن ﻗﺑﻠﻲ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺟواز ﺳﻔر وﺑﻌﻛﺳﺔ اﺗﺣﻣل اﻟﺗﺑﻌﺎت اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ اﻣﺎم اﻟﺟﮭﺎت اﻟﻘﺿﺎﺋﯾﺔ واﻻدارﯾﺔ‪.‬‬
‫ﺑﮫ ن دەدەم ک ه ﺳﮫ رج ھم زاﻧﯾﺎری ھﮑﺎﻧﯽ س ھرەوەم راﺳت ه ‪ ،‬وە ب ه ﭘ ﭻ ھوان ھوە ب ھرﭘرﺳﯾﺎردەﺑم ب ھراﻣب ھر س ھرج ھم ﻟ ﭘ ﭼﯾن ھوەی ﯾﺎﺳﺎﯾﻰ‬

‫ﻣﻼﺣظﺔ‪ :‬ھذه اﻹﺳﺗﻣﺎرة ﺻﺎﻟﺣﺔ ﻟﻣدة ‪ 14‬ﯾوم ﻣن ﺗﺎرﯾﺦ طﺑﺎﻋﺔ اﻟطﻠب‬

‫ﺑﺻﻣﺔ ﺻﺎﺣب اﻟﺗﻌﮭد )داﺧل اﻟﻣرﺑﻊ(‬ ‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ او ﺑﺻﻣﺔ ﺻﺎﺣب اﻟﺟواز )داﺧل اﻟﻣرﺑﻊ(‬
‫ﭘﮫ ﻧﺞ ھﻣۆری ﺧﺎوەن ﺑﮫ ﻧﻧﺎﻣﮫ)ل ھﻧﺎوﭼوارﮔۆش ھﮏ ھده(‬ ‫ﺋﯾﻣزا ﯾﺎن ﭘﮫ ﻧﺞ ھﻣۆری ﺧﺎوەن ﭘﺎﺳﭘۆرت)ل ھﻧﺎوﭼوارﮔۆش ھﮏ ھده(‬

‫ﻣدﯾر اﻟداﺋرة‪/‬ﺑﮫ ڕ وەﺑﮫ ری ﻓﮫ رﻣﺎﻧﮕﮫ‬ ‫ﺿﺎﺑط اﻟﺗﺳﻠﯾم واﻟﺗدﻗﯾﻖ‪/‬ﺋﮫ ﻓﺳﮫ ری وه رﮔرو ووردﺑﯾن‬ ‫اﻟﻣﺣﺎﺳب‪/‬ژﻣ رﯾﺎر‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪/‬‬