MINERVA ANESTESIOL 1998;64:35-43

Terapia del dolore articolare e periarticolare

del ginocchio con anestetici locali

A
(neuralterapia sec. Huneke)

T ® IC
Risultati a breve e a lunga distanza

P. BARBAGLI, R. BOLLETTIN

H D E
IG M
Therapy of articular and periarticular pain of
the knee with local anesthetics (neuraltherapy
by Huneke). Short and long term results.
Objective. Assessment of the outcomes on the
Ambulatorio di Terapia Antalgica
Riva del Garda (Trento)

articular and periarticular pain of the knee, by

Y A
a reflexotherapy with local anesthetics, deno-
minated also neuraltherapy.
Experimental disegn. Retrospective observa- Results. At the end of the therapy the improven
P V

cases were the 91.2%, the 83.7% at 1 month,

tional study with 3 years’ follow-up.
the 64.6% at 3 months, the 41.3% at 6 months,
Environment. An Ambulatory Center for Pain
the 22.5% at 1 year, the 12.1% at 2 years and
Management.
O ER

the 7.9% at 3 years.

Patients. All the patients (N=115) with knee Conclusions. These outcomes suggest a good
pain treated with neuraltherapy in the period effectiveness of this treatment in the painful
R

1982-31 August 1996 (retired patients 2, mean
age 68±15.2 years in the remaining).
Interventions. The employed reflexotherapy,
denominated also neuraltherapy by Huneke,
IN
diseases of the knee, but further randomised
double-blind trials are necessary.
Key words: Pain - Anesthetics, local - Knee.

uses a local anesthetic (prevalently lidocaine) in

0.5-1% concentration and small quantity (0,5-1
ml for point) on tender/trigger and/or acu-
puncture points, as well as in anatomical struc-
tures like articulations, nerves, arteries or veins.
I l dolore al ginocchio è uno dei sintomi più
frequenti che si presentano ai medici, e
nella grande maggioranza dei casi interessa
M

The number of sessions has been of 7.03±3.3. persone anziane, spesso con problemi di
Outcome measures. Outcomes are evaluated sovraccarico funzionale. Mentre nei giovani
in terms of percentage subjective improvement quasi sempre si tratta di conseguenze di trau-
C

of the pain at the end of the therapy and at

1-3-6 months, 1-2-3 years, and then divided in
5 groups (no improvement - fair - good - very
good- excellent).
Presentato in forma di Abstract all’XI Congresso Nazionale
SIRAA (Società Italiana di Riflessoterapia, Agopuntura e
Auricoloterapia), Abano Terme 25-26 ottobre 1996.
Pervenuto il 16 dicembre 1996.
Accettato il 22 dicembre 1997.
Indirizzo per la richiesta di estratti: P. Barbagli - Via Storch,
7 - 38066 Riva del Garda (TN).
mi o dell’attività sportiva, nell’età avanzata è
quasi sempre dovuto all’usura funzionale del-
l’articolazione.
Le patologie più frequentemente in causa
sono pertanto l’osteoartrosi dell’articolazione
del ginocchio (articolazione femoro-patella-
re e femoro-tibiale), le meniscopatie trau-
matiche, nonché l’interessamento infiamma-
torio delle strutture periarticolari, quali i lega-
menti collaterali (mediali e laterali), le borse
prerotulea, infrarotulea, del semimembrano-

Vol. 64, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 35

BARBAGLI TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI
so, della zampa d’oca, del gastrocnemio (late-
rale e mediale), poplitea, i punti di attacco dei
tendini del sartorio, gracile, semitendinoso,
quadricipite femorale, popliteo, gastrocne-
mio, la cosiddetta cisti di Baker (quasi sem-
A
pre un diverticolo erniato nella fossa popli-
tea della membrana sinoviale), e più rara-
mente l’interessamento dei corpi muscolari
IC
dei muscoli già citati; infine, localizzazioni
al ginocchio di malattie reumatiche infiam-
matorie quali l’artrite reumatoide e la gotta 1 2.
La terapia tradizionale comprende 3 i FANS,
T® D
la diminuzione del peso in caso di sovracca-
rico, ausilii meccanici come il bastone o i
tutori ortopedici, trattamenti fisioterapici qua-
H E
li l’applicazione di calore, chinesiterapia pas-
siva e attiva, trattamenti termali come l’idro-
IG M
terapia e la fangoterapia, le iniezioni intra-
articolari di steroidi, gli interventi chirurgici
(osteotomia tibiale, artroprotesi).
Trattamenti di altra natura vengono conti-
nuamente proposti 4, alcuni provenienti dal-
R A
le medicine tradizionali e popolari, altri di
nuova concezione; quelli più studiati sono
la fienoterapia 5, la fitoterapia 6, la stimola-
Y V
zione elettrica nervosa transcutanea (TENS) 4,
il laser a bassa potenza 4, la ionoforesi e ion-
P R
toforesi , la magnetoterapia 4, preparati topi-
ci non FANS come la capsaicina 4, la vibra-
zione 4, gli ultrasuoni 7, l’ossigenozono tera-
O E
pia 8, l’iniezione intrarticolare di acido ialu-
ronico 9 e di preparati omeopatici 10.
Tra questi si collocano anche tecniche rifles-
C IN
soterapiche come l’agopuntura cinese e la
più recente neuralterapia sec. Huneke, una
tecnica introdotta nella pratica terapeutica
tedesca dai fratelli Huneke negli anni ’50, che
M
sfrutta l’azione dell’infissione di un ago in
punti privilegiati (punti trigger o punti di ago-
puntura) e l’azione di un anestetico locale
iniettato in questi punti o in determinate strut-
ture anatomiche (vasi venosi o arteriosi, ples-
si nervosi, articolazioni ecc.): peculiare della
neuralterapia è inoltre l’eliminazione median-
te ripetuti blocchi subanestetici (cioè a bassa
concentrazione di anestetico) di «foci» o «cam-
pi perturbanti» (cicatrici, denti, tonsille ecc.)
che possono causare disturbi a distanza 11-13.
La tecnica riflessoterapica più diffusa e
studiata 14 nel mondo occidentale, l’ago-
puntura, si è dimostrata efficace nel dolore
36 MINERVA ANESTESIOLOGICA
benigno di varia origine 15, nel dolore arti-
colare e periarticolare 16, ed infine nel dolo-
re del ginocchio 17-20.
La neuralterapia sec. Huneke, che può
essere considerata una sorta di agopuntura
occidentale ed è diffusamente praticata dai
medici di lingua tedesca, è considerata mol-
to efficace dai suoi propugnatori in innume-
revoli condizioni patologiche 13 21-24, com-
preso il dolore articolare e periarticolare del
ginocchio 25-28, ma non vi sono studi specifi-
ci a sostegno di queste affermazioni.
Questo studio retrospettivo si propone di
colmare in parte questa lacuna, analizzando
i risultati sul dolore nel ginocchio consegui-
ti dagli A. su 115 casi in 14 anni di attività, la
maggior parte dei quali seguiti nel tempo.
Materiali e metodi
Vengono qui analizzati i risultati conseguiti
nel trattare, mediante neuralterapia sec.
Huneke, tutti i casi di dolore del ginocchio
pervenuti in un Ambulatorio extraospedalie-
ro di Terapia Antalgica dal 1982 al 31-8-1996,
e valutati fino a tale data. I casi trattati sono
stati 115, di cui 2 sono stati considerati ritirati
perché hanno interrotto, dopo 1-2 sedute, il
ciclo terapeutico intrapreso senza dare più
notizie di sé. Sono stati invece considerati
anche i risultati di coloro che hanno inter-
rotto il trattamento programmato, per sva-
riati motivi, ma hanno comunicato il risulta-
to conseguito fino a quel momento: si è trat-
tato di 22 casi (19,1% del totale).
Nei 113 casi considerati ai fini dei risulta-
ti, le femmine sono state 81 (71,7%) e i maschi
32 (28,3%), l’età media è risultata di 68,4±15,2
anni (range 19-90), il numero medio di sedu-
te effettuate è stato di 7,03±3,3 (range 1-12).
Le patologie trattate sono state: artrosi 104,
artrite reumatoide 2, entesopatia del quadri-
cipite femorale 2, algie di natura non deter-
minata 2, meniscopatia 1, sindrome di
Osgood-Schlatter 1, tendinite patellare 1.
Considerando la durata del dolore, vi sono
stati 54 casi acuti (durata dolore fino a 6 set-
timane), 16 casi di durata intermedia (da 6 set-
timane a 6 mesi), 43 casi cronici (durata di
almeno 6 mesi).
Gennaio-Febbraio 1998
TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI
L’intensità iniziale e finale del dolore è sta-
ta sempre valutata mediante una scala verbale
a 5 gradini (dolore leggero, abbastanza for-
te, forte, fortissimo, il più forte dolore imma-
ginabile), attribuendo ad ogni gradino un
A
valore numerico crescente da 1 a 5.
Le tecniche neuralterapeutiche utilizzate
sono state 11 13 21 29: ponfi in 108 casi, intra-
IC
muscolari in 44, intrarticolari in 4, blocco del-
le cicatrici in 3, endovenosa in 1, iniezione del
gran trocantere in 1, iniezione delle tonsille
in 1. I ponfi (iniezioni sottocutanee o intra-
T® D
cutanee di 0,5-1 cc di soluzione) e/o le inie-
zioni intramuscolari (0,5-2 cc di soluzione
per punto) sono stati praticati nei punti ten-
H E
der o trigger della regione del ginocchio e
degli arti inferiori, nonché nei punti locali
IG M
(quasi sempre coincidenti con i punti ten-
der) e a distanza di agopuntura cinese: i più
frequentemente usati sono stati ST34, ST35,
ST36, SP6, SP9, SP10, BL25, BL26, BL27, BL28,
BL29, BL54, BL56, BL57, BL60, BL62, KI3,
R A
KI10, GB30, GB31, GB34, GB38, GB40,
GB41, LR8, GV3, EX-LE2 (heding), EX-LE5
(xiyan) 30 31.
Y V
Le intrarticolari sono state praticate solo
nei casi che non sembravano migliorare con
P R
le tecniche precedenti, mediante la tecnica di
infissione dell’ago descritta da Dixon 32 e con
l’iniezione di 1-2 cc di anestetico locale. Gli
O E
aghi impiegati sono stati dei 26 G (0,45×12
mm) per i ponfi e le intramuscolari superfi-
ciali, e dei 23 G (0,6×30 mm) per le intra-
C IN
muscolari profonde e le intrarticolari.
Gli anestetici locali impiegati sono stati:
lidocaina in 96 casi (85%), procaina in 14
(12,4%), mepivacaina in 3 (2,6%).
M
In quanto alle concentrazioni impiegate,
la lidocaina è stata utilizzata allo 0,5% in 77
casi (68,2%), all’1% in 16 casi (14,2%), allo
0,75% in 3 casi (2,6%), la procaina allo 0,5%
in 7 casi (6,2%) e all’1% in 7 casi (6,2%), la
mepivacaina allo 0,5% in 3 casi (2,6%).
La neuralterapia era l’unica terapia non far-
macologica in corso, essendo concesso l’uso
di FANS in caso di bisogno, che venivano
gradualmente diminuiti e poi sospesi quan-
do possibile.
I risultati sono stati valutati, secondo un
metodo analiticamente descritto in prece-
denza 33, al termine della terapia o comunque
Vol. 64, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
BARBAGLI
entro una settimana dal termine (risultato ini-
ziale) e, quando possibile, dopo 3 mesi, 6
mesi, 1 anno, 2 anni e 3 anni.
I risultati sono stati suddivisi in 5 gruppi in
base al miglioramento dichiarato dal pazien-
te: risultato nessuno (casi invariati, peggiorati,
non valutabili), risultato discreto (casi lieve-
mente migliorati — <50% di miglioramento),
risultato buono (casi molto migliorati — 50-
79% di miglioramento), risultato molto buo-
no (dolore quasi scomparso — 80-99% di
miglioramento), risultato ottimo (dolore scom-
parso — 100% di miglioramento). I casi con
nessun risultato sono stati considerati come
tali anche nei follow-up successivi, anche se
non si hanno avuto più notizie: il follow-up
è cessato soltanto con la notizia dell’even-
tuale decesso.
Sono stati poi calcolati: l’intensità iniziale e
finale (al termine del trattamento) del dolo-
re, con il metodo già descritto; l’indice di effi-
cacia antalgica iniziale, ottenuto attribuendo
(al termine della terapia) un valore numeri-
co crescente (da 0 a 4) ai 5 gruppi di risulta-
ti già citati; quale indice di persistenza del
risultato raggiunto, il tempo di persistenza
media del risultato, espresso in mesi e cal-
colato nei casi che hanno avuto una recidiva
del dolore e nei casi con follow-up positivo
(cioè con una sostanziale persistenza del
risultato senza altri trattamenti) di almeno 2
anni (62 casi).
Per recidiva è stato considerato un ritorno del
dolore precedente, anche se a livelli inferiori a
quelli iniziali, tale da fare intraprendere comun-
que una qualche terapia antalgica.
Risultati
I risultati iniziali sono presentati in figura 1.
10 casi (8,8% — nessun risultato) sono risul-
tati invariati, 5 (4,4% — risultato discreto)
hanno avuto lieve miglioramento (<50%), 40
(35,4% — risultato buono) hanno avuto un
buon miglioramento (dal 50 al 79%), in 22
(19,5% — risultato molto buono) il dolore
era quasi scomparso (miglioramento dall’80
al 99%), in 36 (31,9% — risultato ottimo) il
dolore era scomparso.
L’intensità media iniziale del dolore
37
BARBAGLI TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI

In 46 casi, cioè nel 40,7%, vi è stato un

miglioramento immediato rilevabile nel cor-
so della seduta stessa.
L’indice medio di efficacia antalgica ini-
ziale (IEAI) è risultato di 2,6±1,2.

A
I risultati a distanza sono evidenziati nella
tabella I.
Il totale dei casi migliorati è stato pertanto

IC
del 91,2% al termine della terapia (risultato
iniziale), dell’83,7% dopo 1 mese, del 64,6%
dopo 3 mesi, del 41,3% dopo 6 mesi, del
22,5% dopo 1 anno, del 12,1% dopo 2 anni e

T® D
del 7,9% dopo 3 anni.
Il tempo di persistenza medio del risultato
è stato di 10,2±12,8 mesi.

H E
Fig. 1. — Risultati iniziali (N=113).
Non è stato riscontrato alcun incidente
IG M durante e dopo le sedute, in particolare nes-
sun effetto allergico dovuto agli anestetici
locali o complicanze settiche.
Una paziente con una gonartrosi bilatera-
le, che aveva avuto un risultato buono per cir-
ca 1 anno, al ritorno del dolore si è sottopo-
R A
sta ad artroprotesi bilaterale con beneficio
per circa 1 altro anno: poi il dolore è ritornato
ed attualmente ha una deambulazione limi-
Y V

tata dal dolore a circa 50 metri.

P R

Discussione e conclusioni
O E

L’osteoartrosi, la malattia più frequente-

Fig. 2. — Intensità del dolore prima e dopo la terapia. mente chiamata in causa in presenza di dolo-
C IN

re al ginocchio in persone anziane, è una

(N=113) è stata di 1,9±0,6, l’intensità media
finale è risultata di 0,8±0,68, con una ridu-
zione percentuale del 57,9% (fig. 2).
M
condizione patologica con una scarsa corre-
lazione tra riscontri anatomo-patologici, rile-
vati radiologicamente o per via artroscopi-
ca, e l’importanza del sintomo dolore 3-9.

Esaminata con il test per ranghi di Inoltre, la fisiopatologia del dolore articolare
Wilcoxon, tale riduzione appare statistica- e del dolore artrosico in particolare non è
mente significativa (W=3916; zW=8,12; affatto chiara 34, per cui uno dei motivi dei
p<0,001). problemi interpretativi nei trial finora pub-

TABELLA I. — Risultati a distanza.

Risultati Iniziali % 1 mese % 3 mesi % 6 mesi % 1 anno % 2 anni % 3 anni %

(N=113) (N=86) (N=82) (N=75) (N=71) (N=66) (N=63)

Nessuno 8,8 16,3 35,4 58,7 77,5 87,9 92,1

Discreto 4,4 1,2 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
Buono 35,4 23,3 20,7 13,3 5,6 1,5 1,6
Molto buono 19,5 19,8 14,6 10,7 5,6 — —
Ottimo 31,9 39,5 28,1 16,0 9,9 9,1 4,7

38 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 1998

TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI
blicati su questo argomento risiede proprio
nei criteri di inclusione, che variano dall’uno
all’altro e talvolta rendono non omogenei
anche i gruppi di confronto nello stesso stu-
dio. In questo lavoro, per cercare di supera-
A
re tali diatribe, sono stati pertanto voluta-
mente inclusi tutti i casi di dolore nella regio-
ne del ginocchio, siano essi di presumibile
IC
origine articolare o provenienti da strutture
periarticolari (legamenti, borse, inserzioni
tendinee ecc.).
Nonostante la neuralterapia sec. Huneke
T® D
venga praticata abitualmente da circa il 10%
dei medici tedeschi, ed in misura minore in
molti altri paesi, tra cui l’Italia, e nonostante
H E
centinaia di pubblicazioni sull’argomento (in
massima parte in lingua tedesca) 11-13 21-29,
IG M
scarse sono tuttavia le casistiche cliniche di
una certa consistenza numerica e soprattut-
to assenti gli studi controllati e statisticamente
attendibili.
Questa carenza metodologica, in gran
R A
parte dovuta al fatto che la neuralterapia è
praticata e studiata quasi esclusivamente da
medici pratici che hanno scarsa confidenza
Y V
con la ricerca, unitamente ad alcuni inci-
denti dovuti a pratiche invasive o a ecces-
P R
sive quantità di anestetico, hanno recente-
mente provocato polemiche in Germania,
dove alcuni 35-37 hanno accusato la neural-
O E
terapia di insufficiente scientificità e di peri-
colosità.
Alla prima accusa si può ribattere soltanto
C IN
cercando di produrre studi il più possibile
accurati e metodologicamente ineccepibili,
alla seconda si può ovviare cercando di evi-
tare, quando non necessarie, le infiltrazioni
M
neuralterapeutiche più invasive, usando la
minore quantità e la minore concentrazione
utile di anestetico locale, ed interrogando
sempre il paziente circa eventuali pregresse
allergie agli anestetici.
Usando sempre queste semplici precau-
zioni gli incidenti vengono ridotti quasi a
zero, come nell’esperienza degli A., che non
hanno osservato nessuna grave complicanza
in circa 900 casi trattati 13 25 26.
Si è del resto appurato, da una accurata
analisi della letteratura 38, che le vere allergie
agli anestetici attualmente impiegati sono
estremamente rare, mentre relativamente più
Vol. 64, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
BARBAGLI
frequenti risultano le reazioni avverse di tipo
tossico, che sono dose-dipendenti.
In quanto all’efficacia della neuralterapia,
questo studio retrospettivo sembra confer-
mare le osservazioni empiriche fatte da diver-
si neuralterapeuti circa la sua buona azione
antalgica nel dolore articolare e periarticola-
re del ginocchio.
Del resto, negli ultimi anni vi è stata una
notevole «riscoperta» dei possibili ruoli tera-
peutici degli anestetici locali, al di là di quel-
li ormai tradizionali come antiaritmici e come
anestetici 39-43.
Anche il ruolo analgesico degli anestetici
locali, al di là degli studi effettuati in
Germania dai neuralterapeuti, ed indipen-
dentemente da questi, viene recentemente
riproposto 44-47. L’uso degli anestetici locali
nei punti trigger miofasciali viene studiato e
consigliato, parallelamente ai neuralterapeu-
ti tedeschi, fin dal 1949 da Travell 48, che
sostiene anche che molti dolori a genesi
muscolare vengono erroneamente attribuiti
all’osteoartrosi 49.
In un interessante e recentissimo lavoro di
Creamer, Hunt e Dieppe 34, concepito per
indagare quali siano le strutture interessate
nella genesi del dolore articolare del ginoc-
chio, un anestetico locale, la bupivacaina, è
stato iniettato nell’articolazione del ginoc-
chio, misurando il dolore prima dell’iniezio-
ne, dopo 1 ora, 1 giorno e 7 giorni dopo, sia
nel ginocchio infiltrato che in quello contro-
laterale; è stato inoltre infiltrato con soluzio-
ne fisiologica, in singolo cieco, anche un
gruppo di pazienti di controllo.
Questi A. hanno riscontrato una nettissi-
ma riduzione del dolore nelle ginocchia trat-
tate con l’anestetico, anche dopo 7 giorni,
una buona riduzione nelle ginocchia con-
trolaterali non trattate, e riduzioni non stati-
sticamente significative nelle ginocchia trat-
tate con l’infiltrazione placebo.
Questi dati suggeriscono che: 1) il dolore
articolare sembra originare da strutture a con-
tatto con la superficie articolare, escludendo
la cartilagine articolare che è priva di termi-
nazioni nervose, quali la sinovia, la capsula,
i legamenti crociati; 2) che l’analgesia riscon-
trata anche nelle ginocchia controlaterali è
dovuta all’anestetico locale e non ad un effet-
39
BARBAGLI TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI
to placebo; 3) che la genesi di tale analgesia
controlaterale è probabilmente dovuta all’ini-
bizione di meccanismi controllati dal siste-
ma nervoso periferico, ed in grado di modu-
lare la cosiddetta infiammazione neurogena
A
responsabile almeno in parte del dolore arti-
colare 50; 4) che l’azione analgesica degli ane-
stetici locali è molto più prolungata della
IC
durata d’azione puramente farmacologica,
che non supera, nel caso della bupivacaina,
le 4-5 ore: diverse sono le ipotesi formulate
per spiegare tale prolungata azione analgesica
T® D
degli anestetici locali, ma le principali sono
una azione centrale mediante modificazioni
degli oppiacei endogeni oppure l’interruzio-
H E
ne di circuiti che tendono ad automantenere
il dolore 50; 5) che i tender points riscontrati
IG M
nella regione del ginocchio non sono stati
annullati dall’iniezione intrarticolare di ane-
stetico né dal placebo.
Quest’ultimo riscontro fa ritenere: 1) che la
semplice infiltrazione intrarticolare non è in
R A
grado di eliminare tutte le sorgenti del dolo-
re del ginocchio; 2) che, con ogni probabilità,
l’infiltrazione con anestetico di tali punti dolo-
Y V
rosi alla pressione, che quasi sempre coinci-
dono con quelli tradizionali di agopuntura
P R
cinese e che fanno parte dei punti tramandati
come attivi sul dolore del ginocchio, può far
migliorare l’efficacia antalgica dell’iniezione
O E
intrarticolare.
Ciò è esattamente quello che è stato effet-
tuato nel presente studio, eccetto la manca-
C IN
ta sistematicità dell’infiltrazione intrarticolare
nei casi che avevano sufficiente beneficio
dalla sola infiltrazione dei tender/trigger
points.
M
In quanto al metodo di determinazione
dell’intensità del dolore, quello qui usato
(una scala verbale a 5 gradini) è il più adat-
to in un’ampia casistica clinica, poiché l’uni-
co facilmente comprensibile da tutti i pazien-
ti 33, anche se ha una scarsa sensibilità rispet-
to agli altri metodi proposti, quali la scala
analogica-visiva di Scott-Huskisson, il McGill
Pain Questionnaire, e indici più specifici
come l’indice di Ritchie per il dolore artico-
lare 51 o il cosiddetto PIK (Pain Index for the
Knee) 52.
La scarsa sensibilità tende a penalizzare i
risultati ottenuti, specialmente nei casi in cui
40 MINERVA ANESTESIOLOGICA
il dolore iniziale è leggero e non si ottiene la
completa sparizione del dolore: questa con-
siderazione aumenta pertanto la significatività
del miglioramento medio constatato, che è
risultato del 57,9%.
Un altro dato che tende a peggiorare i risul-
tati ottenuti è rappresentato dalla percentua-
le (il 19,1%) di pazienti che hanno interrotto,
per svariati motivi, il ciclo programmato.
Quanto al tipo di patologie incontrate, la
netta maggioranza (92%) di dolore attribuito
a fenomeni degenerativi di natura artrosica
conferma quanto già noto da tempo circa la
prevalenza dell’artrosi (osteoartrite per gli A.
anglosassoni), che rappresenta la più comu-
ne malattia dell’uomo 3.
Anche se rimane il problema del reale ruo-
lo dell’anestetico locale quando iniettato nei
punti di agopuntura e nei punti trigger, al
quale i pochi studi di confronto (vs ago a
secco o altre sostanze) danno risposte non
risolutive 53-56, l’efficacia e innocuità della tec-
nica qui proposta, se confermata da ulterio-
ri studi, permette di affiancare la neuraltera-
pia alle altre tecniche attualmente usate pri-
ma dell’artroprotesi, che rimane comunque,
in caso di grave degenerazione articolare, il
trattamento risolutivo nella stragrande mag-
gioranza dei casi, con una risoluzione del
dolore in circa il 90% dei casi alla distanza
media di circa 7 anni dall’intervento 57.
Si consideri comunque che tale intervento
è indicato soltanto in una piccola parte (età
>60 anni; artrosi grave; deformità in varo-
valgo >10° e in flessione >20°) dei pazienti
che quotidianamente si recano dal medico
lamentando una gonalgia, e gravato come
tutti gli interventi chirurgici da complicanze
intra- e postoperatorie, nonché da fallimen-
ti intrinseci ai materiali usati (principalmen-
te gli allentamenti settici e asettici) e alla tec-
nica impiegata 57.
Un trattamento chirurgico alternativo e
meno invasivo, rispetto all’osteotomia o all’ar-
troplastica, è quello per via artroscopica, pro-
posto con crescente favore negli ultimi anni
ma con risultati comunque non omogenei e
gravati da un considerevole effetto placebo,
messo in luce dall’unico studio finora effet-
tuato comprendente un gruppo con artro-
scopia placebo 58.
Gennaio-Febbraio 1998
TERAPIA DEL DOLORE ARTICOLARE E PERIARTICOLARE DEL GINOCCHIO CON ANESTETICI LOCALI
Il sospetto che i benefici dei trattamenti
artroscopici siano interamente dovuti all’ef-
fetto placebo ha indotto gli A. di questo stu-
dio, Moseley et al., a parlare di «abuso» delle
terapie per via artroscopica nelle patologie
A
degenerative del ginocchio.
In quanto agli altri interventi terapeutici
non invasivi proposti, nessuno appare di sicu-
IC
ra efficacia 4, proprio per la scarsità di studi
controllati e per i risultati contraddittori dei
pochi esistenti, che scontano tra l’altro le dif-
ficoltà nella valutazione dei risultati in Terapia
T® D
del Dolore 33 e l’assenza di protocolli codifi-
cati di ricerca nelle metodiche terapeutiche
non farmacologiche 59.
H E
In una meta-analisi dei trial pubblicati dal
1966 al 1993 su tecniche non farmacologi-
IG M
che e non invasive nella terapia del dolore
artrosico del ginocchio e dell’anca 4 si mette
in luce proprio l’estrema disparità numerica
tra gli studi farmacologici (il 75% del totale)
e quelli sulle altre terapie.
R A
Tra le cause invocate a spiegare questo
fenomeno vi sono, in aggiunta a quelle già
citate, la necessità di seri studi per l’immis-
Y V
sione in commercio di nuovi farmaci, che
non sono richiesti per tecniche non farma-
P R
cologiche, e la mancanza per queste ultime
di sostegno finanziario adeguato ad incenti-
varne lo studio.
O E
In considerazione poi dei rischi anche
recentemente evidenziati, specie nella popo-
lazione anziana, con l’uso prolungato di far-
C IN
maci antinfiammatori non steroidei 60, va
incoraggiato l’uso e lo studio rigoroso di
metodiche possibilmente non invasive, qua-
le quella qui presentata.
M
Inoltre, se è noto che gli studi retrospetti-
vi come questo tendono ad essere favorevo-
li al trattamento proposto, è anche noto che
studi rigorosi, randomizzati e in doppio cie-
co, effettuati in genere in Centri Universitari,
riguardano sottogruppi di pazienti estrema-
mente selezionati che mal rappresentano la
popolazione generale, che è invece qui ben
rappresentata, con pazienti che tendono ad
afferire in prima istanza a centri ambulatoriali
extraospedalieri.
Andrà comunque chiarito, al di là dei buo-
ni risultati antalgici di questo studio che va
considerato preliminare, e con studi pro-
Vol. 64, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA
BARBAGLI
spettici randomizzati in doppio cieco, quale
ruolo abbiano, nell’ottenere l’effetto tera-
peutico globale, l’effetto placebo, l’effetto
della semplice infissione di un ago in punti
privilegiati (punti trigger e/o di agopuntura)
(cosiddetto «needle effect»), l’effetto mecca-
nico della soluzione impiegata, ed infine l’ef-
fetto terapeutico dell’anestetico locale.
Riassunto
Obiettivo. Valutazione dei risultati sul dolore arti-
colare e periarticolare del ginocchio, mediante una
riflessoterapia con anestetici locali denominata anche
neuralterapia.
Disegno sperimentale. Studio retrospettivo osser-
vazionale con follow-up di 3 anni.
Ambiente. Centro Ambulatoriale di Terapia Antal-
gica.
Pazienti. Tutti i pazienti (N=115) con dolore al
ginocchio trattati con la metodica in oggetto dal 1982
al 30-8-1996. I pazienti ritirati sono stati 2, e nei restan-
ti 113 l’età media è stata di 68±15,2 anni.
Interventi. La riflessoterapia impiegata, denomi-
nata anche neuralterapia secondo Huneke, utilizza
anestetici locali (prevalentemente lidocaina) a con-
centrazione 0,5-1% ed in piccole quantità (0,5-1 cc per
punto) nei punti tender/trigger e/o di agopuntura,
nonché in strutture anatomiche come articolazioni,
plessi nervosi e vasi arteriosi o venosi. Il numero
medio di sedute è stato di 7,03±3,3.
Rilevamenti. I risultati sono valutati in termini di
miglioramento percentuale soggettivo da parte del
paziente, al termine della terapia e ai follow-up suc-
cessivi, e suddivisi in 5 gruppi (risultato nessuno,
discreto, buono, molto buono, ottimo).
Risultati. Al termine della terapia il totale dei casi
migliorati è stato del 91,2%, dell’83,7% dopo 1 mese,
del 64,6% dopo 3 mesi, del 41,3% dopo 6 mesi, del
22,5% dopo 1 anno, del 12,1% dopo 2 anni e del
7,9% dopo 3 anni.
Conclusioni. In attesa di studi prospettici, rando-
mizzati e in doppio cieco, i risultati ottenuti suggeri-
scono una buona efficacia antalgica della metodica
proposta nelle patologie dolorose del ginocchio.
Parole chiave: Dolore - Anestetici locali - Ginocchio,
dolore articolare - Ginocchio, dolore periarticolare.
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