The 

Candy Man ……… Level II
Learning Objectives

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize the signs, symptoms, and risk factors associated with type 2 diabetes mellitus (DM).

Identify the comorbidities in type 2 DM associated with insulin resistance (metabolic syndrome).

Compare the pharmacotherapeutic options in the management of type 2 DM including mechanism of action, contraindications, and side effects.

Describe the role of self­monitoring of blood glucose (SMBG) and identify factors to enhance patient adherence.

Develop a patient­specific pharmacotherapeutic plan for the treatment and monitoring of type 2 DM.

Patient Presentation
Chief Complaint

“My vision has been blurred lately and it seems to be getting worse.”

HPI

Alfonso Giuliani is a 68­year­old man who presents to his family physician’s office complaining of periodic blurred vision for the past month. He further
complains of fatigue and lack of energy that prohibits him from working in his garden.

PMH

HTN × 18 years

Dyslipidemia × 8 years

Gouty arthritis × 16 years with complicated course of uric acid urolithiasis

Hypothyroidism × 15 years
Obesity × 25 years

FH

Diabetes present in mother. Immigrated to the United States with his mother and sister after their father died suddenly for unknown reasons at age 45.
One younger sibling died of breast cancer at age 48.

SH

Retired candy salesman, married × 46 years with three children. No tobacco use. Drinks one to two glasses of homemade wine with meals. He reports
compliance with his medications.

Meds

Lisinopril 20 mg po once daily

Allopurinol 300 mg po once daily

Levothyroxine 0.088 mg po once daily

All

NKDA

ROS

Occasional polydipsia, polyphagia, fatigue, weakness, and blurred vision. Denies chest pain, dyspnea, tachycardia, dizziness or lightheadedness on
standing, tingling or numbness in extremities, leg cramps, peripheral edema, changes in bowel movements, GI bloating or pain, nausea or vomiting,
urinary incontinence, or presence of skin lesions.

Physical Examination
Gen

The patient is a centrally obese, Caucasian man who appears to be restless and in mild distress.

VS

BP 124/76 mm Hg without orthostasis, P 80 bpm, RR 18, T 37.2°C; Wt 77 kg, Ht 66″; BMI 27.4 kg/m2

Skin
Dry with poor skin turgor; no ulcers or rash

HEENT

PERRLA; EOMI; TMs intact; no hemorrhages or exudates on funduscopic examination; mucous membranes normal; nose and throat clear w/o exudates
or lesions

Neck/LN

Supple; without lymphadenopathy, thyromegaly, or JVD

CV

RRR; normal S1 and S2; no S3, S4, rubs, murmurs, or bruits

Lungs

CTA

Abd

Soft, NT, central obesity; normal BS; no organomegaly or distention

GU/Rect

Normal external male genitalia

Ext

Normal ROM and sensation; peripheral pulses 2+ throughout; no lesions, ulcers, or edema

Neuro

A & O × 3, CN II–XII intact; DTRs 2+ throughout; feet with normal vibratory and pinprick sensation (5.07/10 g monofilament)

Labs
  Favorite Table | Print

Na 141 mEq/L Ca 9.9 mg/dL A1C 7.8%

K 4.0 mEq/L Phos 3.2 mg/dL Fasting lipid profile
Cl 96 mEq/L AST 21 IU/L T. chol 280 mg/dL
CO 2  22 mEq/L ALT 15 IU/L HDL 27 mg/dL
BUN 24 mg/dL Alk phos 45 IU/L LDL 193 mg/dL
SCr 1.1 mg/dL T. bili 0.9 mg/dL Trig 302 mg/dL
Random Glu 202 mg/dL

UA

(–) Ketones, (–) protein, (–) microalbuminuria

Assessment

1. Elevated random glucose and A1C, diagnostic for type 2 DM, new onset

2. Dyslipidemia requiring treatment

3. Hypertension apparently well controlled

4. Obesity

5. Gouty arthritis; patient claims not to have had an acute attack in over 3 years; will obtain a uric acid level to evaluate

6. Hypothyroidism; will obtain a thyroid panel to evaluate

Clinical Course
The patient returned to clinic 3 days later for lab work, which revealed: TSH 1.8 mIU/L, free T 4 1.2 ng/dL, UA 1.2 mg/dL, and FBG 157 mg/dL.

Clinical Pearl

Approximately 24 million Ame