SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAHMAT, 78200 KUALA SUNGAI BARU, MELAKA

No.Telefon 06-387 6214, No.Fax: 06-387 9550, Email : mea0073@moe.edu.my

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SUKAN, PJ DAN KOKURIKULUM

DI SEKOLAH 2021 SEPANJANG TEMPOH PKPB

Saya ……………………………………………………………….. No k/p : ......................................

Beralamat di …………………………………………………………………………………………………………………
No.Telefon : ………………………… mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

: ………………………………………………………………..
Nama Pelajar
Tingkatan :………………….. No.Pengenalan : :……………………………..

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program LATIHAN SPORT STACKING
Tarikh/Masa

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru /
Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard Operasi (SOP) yang telah digariskan
oleh Pihak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh :……………………. ........................................................
Waris