KARTON TRETMANA

Ime i Prezime Tretman Cena Uplaćeno Datum Napomena

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
 Sterilizacija vreme početka vreme završetka
(pribor koji se steriliše) sterilizacije sterilizacije datum

ЕВИДЕНЦИОНА ЛИСТА ОДРЖАВАЊА ХИГИЈЕНЕ

Датум Време Место Средство Потпис Напомене
чишћења и начин
употребе

KARTON ANTIAGE TRETMANA

 Ime i Prezime Tretman Cena Uplaćeno Datum Napomena
21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

ОСНОВНИ ПОДАЦИ КЛИЈЕНТА

Лични подаци:
Име и презиме __________________________________
Пол М Ж
Датум рођења __________________________________
Адреса __________________________________
Телефон __________________________________
Занимање __________________________________
Брачни статус неожењен/неудата ожењен/удата
разведен/разведена удовац/удовица

Датум првог прегледа

_________________

ПОДАЦИ О КОЖИ
Тип коже: нормална сува масна комбинована
Изглед коже: ____________________________________________
Квалитет коже: _________________________________________
Боја коже: ______________________________________________
Сјај коже: ______________________________________________
Тонус коже: _____________________________________________
Тургор коже: нормалан смањен
Стање пора: нормално стање пора зачепљене поре проширене поре
Стање капилара: ________________________________________
Хидратантност: хидрирана кожа дехидрирана кожа
Дебљина коже: __________________________________________
Флеке на кожи: црвене (инфекције, екцеми, алергије...)
беле (кожни лишај, недостатак витамина..)
тамне (мелазма, младежи, белези...)
Пеге: старачке пеге сунчане пеге једноставне пеге (генетска предиспозиција)
ништа од наведеног
Израслине: _____________________________________________
Ожиљци: _______________________________________________
Акне: I степен - микро комедони, мала упала
I I степен - упаљене регије уз комедоне
I I I степен- акне вулгарис интензивн
IV степен - врло изражене цистичне акне

МАСАЖА ЛИЦА
Боре: ситније боре крупније мимичне боре ништа од наведеног
Еритеми: _______________________________________________
Осетљивост коже: ______________________________________
Помичност од подлоге: ___________________________________
 ОСНОВНИ ПОДАЦИ КЛИЈЕНТА
Лични подаци:
Име и презиме __________________________________
Пол М Ж
Датум рођења __________________________________
Адреса __________________________________
Телефон __________________________________
Занимање __________________________________
Брачни статус неожењен/неудата ожењен/удата
разведен/разведена удовац/удовица
Датум првог прегледа _________________________

ОПШТИ ПОДАЦИ:
Да ли се бавите спортом? ДА НЕ
Којим спортом? (ако је претходни одговор потврдан) ______________________
Колико боравите на чистом ваздуху? често умерено врло ретко
Да ли сте пушач? ДА НЕ
Да ли имате кућног љубимца? ДА НЕ
Број порођаја: _______________
Раније посете дерматолозима или козметичарима: __________
Разлог посете: __________________________________________
Препарати који су коришћени: _____________________________
Третмани који су коришћени: ______________________________
ГЕНЕТСКЕ ОСОБИНЕ:
Склоност капиларима и венама: ____________________________
Хроничне болести: _______________________________________
Склоности алергијама: ___________________________________
Хормонски поремећаји: ___________________________________

Радно место:
Чиме се бавите? ______________________________________
Где радите? __________________________________________
Радни услови? задовољавајући незадовољавајући
Средина у којој радите: _________________________________
Колико често имате стресне ситуације? често умерено врло ретко
Да ли имате довољно слободног времена ДА НЕ

ПОДАЦИ О ТЕЛУ
Висина: _______________________________________________
Тежина: _______________________________________________
Користите ли контрацепцију? ДА НЕ
Ухрањеност: неухрањеност идеална маса прекомерна маса
блага гојазност тешка гојазност екстремна гојаност
компактан целулит едематични целулит меки целулит
ништа од наведеног црвене стрије беле стрије

Стање мишића __________________________________________

Маљавост ______________________________________________
Месечни циклус: редован нередован стање менопауза
ПОДАЦИ О КОЖИ
Тип коже: нормална сува масна комбинована
Хидратантност: хидрирана кожа
дехидрирана кожа
Флеке на кожи: црвене (инфекције, екцеми, алергије...)
беле (кожни лишај, недостатак витамина..)
тамне (мелазма, младежи, белези...)
Пеге: старачке пеге сунчане пеге једноставне пеге (генетска предиспозиција)
ништа од наведеног
Израслине: _____________________________________________
Ожиљци: ____________________________________ ___________

Датум Коришћен Употребљени

Посебне напомене
посете третман препарати
 ЗАХТЕВ ЗА ОБАВЉАЊЕ САНИТАРНОГ ПРЕГЛЕДА
Назив фирме ...................................................................................................................................
Место ..................................... Улица ...................................................................... Број...................
ПИБ ...............................................
Власник ...........................................................................................................................................
Телефон ...........................................
Упућује се на санитарни преглед ..................................................................................................
Име и презиме лица које је упућено

Трошкове прегледа сноси фирма .................................................................................................

Име фирме

ДАТУМ М.П: Потпис

власника .............................................................................................................................................
............