TIÊU CHẢY CẤP TRẺ EM

(ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng.

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1. Trình bày được nguyên lý bù nước bằng uống oresol.
2. Liệt kê được nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính gây tiêu chảy cấp ở trẻ em.
3. Trình bày được cách đánh giá và phân loại mất nước trên lâm sàng.
4. Trình bày được phác đồ điều trị tiêu chảy cấp
5. Phân tích được 7 biện pháp phòng bệnh tiêu chảy cấp.
NỘI DUNG
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính. Nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải. Việc
điều trị cần đúng và khẩn trương ở các cơ sở y tế.
1. Sinh lý hấp thu nước và điện giải ở đường tiêu hoá.
1.1. Hấp thu nước và điện giải chủ yếu ở ruột non.
Đó là dịch được đưa vào cơ thể qua đường miệng, dịch tiêu hoá của dạ dày, ruột (Có
6 – 8 lít dịch/ ngày). Số lượng dịch này hầu hết được hấp thu ở ruột non, còn khoảng 100 -
200 ml được đào thải theo phân.
Ở ruột non, Natri được hấp thu đơn lẻ và tăng lên khi có mặt đường Glucose hay một
vài axit amin.
1.2 Nguyên lý sử dụng oresol:
Từ năm 1940 người ta đã cho bệnh nhân uống dung dịch muối đường khi mắc tiêu
chảy, nhưng cho đến khi nghiên cứu thấy rõ vai trò của đường Glucose làm tăng hấp thu
Natri ở ruột non lên 3 - 4 lần , điều này đủ để bù lại lượng nước và điện giải đã mất trong
trường hợp tiêu chảy không mất nước và mất nước nhẹ.
Hiện nay có hai loại ORS: một loại cũ sản xuất từ năm 1975 (ORS chuẩn), một loại
mới có từ 2002 (gọi là ORS nồng độ thẩm thấu thấp). Một gói ORS pha với 1 lít nước đun
sôi để nguội (chỉ dùng trong 24 giờ) gồm có:
ORS 1975 ORS 2002
Glucose 20g/l 13,5g/l
+
Na 3,5g/l 2,6g/l
+
K 1,5g/l 1,5g/l
Trisodium Citrat 2,9g/l 2,9g/l

6
 So sánh hai loại ORS:
ORS chuẩn (1975) ORS nồng độ thẩm thấu thấp (2002)
Natri: 90mEq/l Natri: 75mEq/l
Công thức
NĐTT: 311mosmol/l NĐTT : 245mosmol/l
An toàn, có hiệu quả cao Tương tự ORS cũ và:
Dễ sử dụng và bảo quản, Giảm 33% truyền TM
Ưu điểm
giá thành rẻ Giảm 20% lượng phân
Giảm 33% tỉ lệ nôn
Giảm tỉ lệ tử vong do tiêu Giảm truyền TM 33%, giảm tỉ lệ
chảy cấp ở trẻ em từ nhập viện, giảm nhiễm trùng thứ
Hiệu quả ứng dụng
3triệu/năm xuống còn phát, giảm xét nghiệm, giảm chi phí
1,5triệu/năm điều trị
Không giảm lượng phân Hạ Natri máu tạm thời
Tồn tại
và thời gian tiêu chảy

Trường hợp không có ORS hoặc trẻ không dung nạp được Glucose, có thể dùng
nước cháo muối thay thế ORS.
Cách nấu nước cháo muối: Cho một vốc gạo và 6 bát con nước, đun cho đến khi hạt
gạo nở hết, cho một nhúm muối ăn và gạn lấy 1 lít nước cháo muối, dùng cho trẻ uống
trong 24 giờ.

2. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của tiêu chảy cấp.

2.1. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân, trong đó có 3 nguyên nhân chính là:
Rotavirus
E. coli
Shigella
Một số nguyên nhân khác như: campylobacter, trùng roi
2.2. Yếu tố nguy cơ:
- Tuổi: Hay gặp ở trẻ 6 tháng đến 11 tháng
- Trẻ mắc suy dinh dưỡng nặng.
- Sau khi trẻ mắc sởi
- Mùa: Mùa đông, mùa hè
- Nước ô nhiễm, thức ăn ôi thiu
- Trẻ không được bú sữa mẹ, ăn nhân tạo, ăn bổ sung sớm
3. Đánh giá và phân loại mất nước:
3.1. Đánh giá các dấu hiệu mất nước
Ở trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa vào 4 dấu hiệu sau để đánh giá mất nước:
đó là dấu hiệu về toàn trạng, mắt trũng, khát nước, nếp véo da. Tuỳ theo nhận định của cán
bộ y tế về các dấu hiệu đó sẽ được xem xét ở cột không mất nước, mất nước nhẹ hoặc mất
nước nặng.
Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng
Toàn trạng Tỉnh táo Kích thích, vật vã Ly bì, mệt lả

7
 Mắt trũng Không Trũng Rất trũng
Khát Không khát Khát, uống háo hức Uống ít, không uống được

Nếp véo da Mất nhanh Mất chậm Mất rất chậm

3.2 Phân loại mất nước:
3.2.1 Mức độ mất nước: từ phải sang trái, khi trong một cột có ít nhất 2 dấu hiệu, thì phân
loại mất nước ở cột đó, nếu mất nước ở cột mất nước nặng thì phân loại là mất nước nặng,
nếu ở cột có mất nước thì phân loại là có mất nước.
3.2.2 Xếp loại mất nước:
- Lo¹i mÊt n-íc -u tr-¬ng: trÎ kÝch thÝch, vËt v·. niªm m¹c kh«, kh¸t nhiÒu, nÕp vÐo da mÊt
nhanh, sèt cao, nÆng cã thÓ cã co giËt, hoÆc xuÊt huyÕt n·o, truþ m¹ch.
§G§ : Na+ >150mEq/l
- Lo¹i mÊt n-íc ®¼ng tr-¬ng: trÎ kÝch thÝch, kh¸t, niªm m¹c kh«ng kh«, nÕp vÐo da mÊt
chËm, cã sèt
§G§: Na+: 130 – 150mEq/l
- Lo¹i mÊt n-íc nh-îc tr-¬ng: trÎ li b×, kh«ng kh¸t, da Èm, nÕp vÐo da mÊt rÊt chËm,
nÆng cã thÓ co giËt, h«n mª, sèc truþ m¹ch.
§G§: Na+ < 130mEq/l
4. Điều trị
4.1 Điều trị tiêu chảy không mất nước: (phác đồ A)
Đảm bảo 3 nguyên tắc sau:
- Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
- Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng.
- Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế.
4.1.1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
- Dịch uống: oresol, nước sạch, nước cơm, nước cháo muối.
- Không cho trẻ uống nước đường.
- Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:
Dưới 24 tháng: 50 - 100 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
Trên 24 tháng: 100 - 200 ml/ sau mỗi lần tiêu chảy
Cách cho trẻ uống: Trẻ lớn cho uống từng ngụm, trẻ nhỏ cho uống từng thìa. Nếu trẻ
nôn, dừng lại 10 phút sau đó cho uống tiếp.
4.1.2. Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng:
Nếu trẻ đang bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, trẻ đang ăn sữa bột vẫn tiếp tục cho ăn
như ngày thường. Nếu trẻ đã ăn bổ xung cần cho trẻ ăn đầy đủ các thành phần trong ô
vuông thức ăn. Thức ăn phải nghiền nhỏ, ninh nhừ. Cho trẻ ăn 5 – 6 bữa/ ngày trong thời
gian mắc tiêu chảy. Khi ngừng tiêu chảy cho trẻ ăn tăng 1 bữa/ ngày trong 2 tuần.
4.1.3. Đưa trẻ quay trở lại cơ sở Y tế khi có các dấu hiệu sau:
Tiêu chảy nhiều hơn, nôn nhiều, khát nước, không ăn được, sốt hoặc ỉa phân có
máu, sau 3 ngày bệnh không đỡ.
Chú ý: Vì tiêu chảy không mất nước điều trị tại nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận cho
bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cách cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ đến
cơ sở y tế khám lại.
4.2. Điều trị tiêu chảy cấp có mất nước: (phác đồ B)
4.2.1 Bù dịch bằng uống oresol: trong 4 giờ

8
 Số lượng: Oresol = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml
- Có thể tính lượng dung dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau:

Tuổi < 4 tháng 4 – 11 tháng 12–23 tháng 2 – 4 tuổi 5 – 14 tuổi 15 tuổi
Cân nặng < 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11–15,9kg 16 – 29,9 kg > 30 kg
200 - 2200 -
ml 400 - 600 600 - 800 800- 1200 1200 - 2200
400 4000
Cách cho uống: Uống từng ngụm hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó
tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu mất
nước
Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị: nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục
điều trị phác đồ B lần 2, nếu không mất nước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường hợp
bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ cách
cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay.
4.2.2. Trường hợp thất bại:
Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 – 20 ml nước/ kg/ giờ
Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ
Trẻ chướng bụng, liệt ruột
Không dung nạp Glucose
Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ.
4.3. Điều trị tiêu chảy cấp mất nước nặng: (phác đồ C)
- Trẻ bị mất nước nặng cần được nhanh chóng bù nước bằng đường TM.
- Dịch truyền:
+ Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9% nếu không có Ringer Lactate
+ Lượng dịch: 100 ml/ kg

Tuổi Lúc đầu truyền 30 ml/ kg trong Sau đó truyền 70 ml/ kg trong
Trẻ < 12 tháng 1 giờ 5 giờ
Trẻ 12 tháng - 5 tuổi 30 phút 2 giờ 30 phút
- Trong khi đang chuẩn bị truyền và khi đang truyền dịch, nếu trẻ uống được cho
uống ORS
5 ml/ kg/ giờ
- Cứ 1 - 2 giờ, đánh giá lại bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện tốt
thì truyền nhanh hơn.
- Sau 6 giờ ( trẻ < 12 tháng) hoặc 3 giờ (trẻ > 12 tháng) đánh giá lại và phân loại độ
mất nước, rồi lựa chọn phác đồ thích hợp (A, B, C) để điều trị.
- Nếu tại trạm y tế cơ sở không có khả năng truyền TM, cần chuyển lên tuyến trên
để truyền dịch. Trong thời gian vận chuyển, phải giỏ giọt ORS qua sonde dạ dày: 20 ml/
kg/ giờ.

4.4. Kháng sinh:

4.4.1. Lỵ trực khuẩn Shigella :

9
 Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày (uống)
Trước đây dùng:-Trimazol 50mg/kg/mgày chia 2lần x 5ngày
Hoặc - Nalidixic axit 60mg/kg/ngày chia 4lần x 5 ngày.
4.4.2 Lỵ míp -Metronidazol 30mg/kg/ngày chia 2lần x 5 ngay
4.4.3.Đơn bào Giardia -Metronidazol 30mg/kg/ngày x 5 -10 ngày
4.4.4. Tả :
Lựa chọn 1: azythromycin 6-20mg/kg x 1 lần duy nhất x 5 ngày
Thuốc thay thế: erythromycin, trẻ em 40mg/kg x 3 ngày
Trước đây dùng: Tetracyclin chia 4 lần x 5ngày
Hoặc Furazolidon 5mg/kg/ngày x 3 ngày
4.4.5. Khi cấy phân thấy vi khuẩn gây bệnh cần làm kháng sinh đồ và điều trị kháng
sinh theo kháng sinh đồ.
4.5. Hidrasec( Racecadotril)
Ngày đầu tiên dùng liều khởi đầu 1 liều x 4 lần/ngày. Những ngày sau 3 liều/ngày, tối đa 7
ngày. Dạng gói 10 mg và 30 mg : trẻ 1-9 tháng tuổi (9 kg) 1gói 10 mg/liều. 9-30 tháng(9-
13 kg) 2 gói 10mg/liều, 30tháng-9tuổi (13-27kg) 1gói 30 mg/ngày, trên 9 tuổi (>27 kg) 2
gói 30 mg/ngày. Nuốt nguyên vẹn cả bột trong gói hoặc khuấy đều trong thức ăn, cốc nước
uống hoặc bình sữa phải được uống ngay lập tức. Dạng viên 100 mg : người lớn và trẻ em
> 15 tuổi 1 viên 100 mg x 3 lần/ngày.
4.6.Bổ sung kẽm(biệt dược Nutrozin C: 10mg= 5ml)
Trẻ < 6 tháng: 10mg/ngày
Trẻ > 6 tháng: 20 mg/ngày
Thời gian: 10-14 ngày
4.7. Kh«ng dïng thuèc chèng n«n cÇm Øa, kh¸ng sinh dïng ®óng chØ ®Þnh.

5. Phòng bệnh:
5.1. Phòng cấp O:
Là những biện pháp nhằm ngăn chặn nguy cơ lây lan trong cộng đồng.
- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh ăn uống
- Tạo tập quán rửa tay trước khi ăn, chế biến thức ăn và sau khi đi ngoài
- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh và sử lý phân trẻ nhỏ an toàn
5.2. Phòng cấp 1:
Gồm các biện pháp nhằn nâng cao sức đề kháng cho trẻ và hạn chế sự tiếp xúc của
trẻ với các nguy cơ lây bệnh.
- Nuôi trẻ bằng sữa mẹ đến 18 - 14 tháng tuổi
- Cải thiện tập quán ăn sam cho trẻ (gồm 4 ô vuông thức ăn), trẻ phải được ăn sam
từ 4 - 6 tháng tuổi
- Tiêm chủng cho trẻ đầy đủ theo lịch, nhất là tiêm phòng sởi, hiện nay đã có vắc
xin phòng tiêu chảy do Rota virus.
5.3. Phòng cấp 2:
Gồm những biện pháp phát hiện và giải quyết sớm bệnh tiêu chảy
- Hướng dẫn người mẹ biết sử trí khi con bị tiêu chảy
+ Tiếp tục cho trẻ ăn và uống ORS
+ Biết phát hiện sớm dấu hiệu mất nước
+ Biết đưa trẻ đi khám đúng lúc

10
 + Hướng dẫn người mẹ biết bỏ các tập quán sai lầm trong cộng đồng như cho trẻ
nhịn ăn, nhịn uống khi bị tiêu chảy, kiêng không cho trẻ ăn các thức ăn giàu năng lượng,
bổ dưỡng vì sợ trẻ ăn không tiêu, làm cho tiêu chảy nặng hơn
5.4. Phòng cấp 3:
Tăng cường các biện pháp hồi phục cho trẻ khi trẻ khỏi bệnh
- Cho trẻ ăn thêm 1 bữa/ ngày ít nhất 2 tuần sau khi hết tiêu chảy nhằm phục hồi
nhanh chóng tình trạng dinh dưỡng cho trẻ
- Người mẹ biết theo dõi cân nặng cho trẻ theo biêu đồ tăng trưởng

11