DAFTAR NAMA BARANG KEBUTUHAN INSTALASI GIZI

No. Nama Barang Satuan Harga Ket.

I. BAHAN BAKAR MINYAK TANNAH
1 Gas Elpigi tabung Rp 200,000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
II.BAHAN BAKAR MINYAK GAS ELPIJI
a. BUAH dan SAYURAN
1 Minyak tanah Liter 6,000
2 Sumbu Kompor Glng 30,000
3 Korek Api Kotak 5,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
b. DAGING dan IKAN
1 Daging/Hati Sapi kg 100,000
2 Daging Ayam Potong kg 40,000
3 Ayam Kampung kg 75,000
4 Ikan Laut/Udang kg 50,000
5 Tempe bks 500
6 Tahu bks 500
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. BAHAN SNACK
1 Gula Putih kg 14,000
2 Gula Merah kg
3 Gula Halus bks 20,000
4 Susu Bendera Cair klg 12,000
5 Tepung Terigu kg 10,000
6 Tepung Agar-Agar ktk 35,000
7 Roti Tawar bks 12,000
8 Tepung Beras kg 10,000
9 Sagu Mutiara bal 40,000
10 Santan Kara bks 5,000
11 Ovalet SP bks 5,000
12 Mentega bks 5,000
13 Baking Powder bks 4,000
14 Agar-Agar Nutrijeli ktk 36,000
15 Crackers Gabin bks 15,000
16 Energen Vanila rtg 12,000
17 Kacang Hijau kg 25,000
18 Kacang Tanah kg 25,000
19 Teh Sari Wangi ktk 10,000
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
IV. BAHAN HABIS PAKAI NON MEDIS
1 Gelas Pop Ice rtg 16,000
2 Gelas Agar-Agar pcs 15,000
3 Plastik OPP Cap Jerapah 10x10 bal 9,040
4 Plastik OPP Cap Jerapah 13x13 bh 12,000
5 Mika Kecil pcs 30,000
6 Sendok Plastik Bebek pcs 17,000
7 Plastik Cap Simpang 1/2 kg pcs -
8 Topli Nap White Bag 100 pak -
9 Klin Pak Cling Warp pcs 28,000
10 Klin Pak Plastik Serba guna pcs 23,000
11 Plastik Wrapping Besar bh 450,000
12 Tisu Makan pcs 6,000
13 Sunlight 240 ml bh 7,000
14 Gelas Buah rtg 16,000
15 Plastik Wrapping Kecil bh 18,000
16 Handscoll pcs 8,000
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Sunlight
pcs 7,000
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN MAKANAN
INSTALASI GIZI RSUD KOTA BIMA
BULAN APRIL TAHUN 2021
Banyaknya Barang
No. Nama Barang Harga Satuan Total Harga
Volume Satuan
I. BAHAN MAKANAN BASAH
WORTEL 7.5 kg 35,000 262,500
KENTANG 2 kg 40,000 80,000
BUNCIS 2 kg 20,000 40,000
BAYAM 60 Ikat 1,000 60,000
KCG PANJANG 11 Ikat 5,000 55,000
OYONG 8 Buah 2,000 16,000
LABU AIR 5 Buah 10,000 50,000
LABU KUNING 22 Potong 2,000 44,000
TAUGE 13 bungkus 1,000 13,000
SAWI PUTIH 7 Bh 10,000 70,000
SAWI HIJAU 16 Ikat 2,000 32,000
TOMAT 3.5 Kg 15,000 52,500
CABE MERAH BESAR 1 Kg 40,000 40,000
BAWANG MERAH 4 kg 40,000 160,000
BAWANG PUTIH 2.25 Kg 40,000 90,000
JAGUNG MANIS 16 Buah 2,500 40,000
KOL 4 Buah 10,000 40,000
BAWANG BOMBAY 6 Buah 5,000 30,000
BAWANG PREY 3 Kg 40,000 120,000
TERONG 0 Buah 2,000 -
SELEDRI 8 Ikat 5,000 40,000
JERUK NIPIS 20 Biji 1,000 20,000
JERUK LIMAU 13 Biji 500 6,500
Jahe 3 ons 10,000 30,000
Pepaya 3 Buah 25,000 75,000
PISANG 27 Sisir 10,000 270,000
BAWANG GORENG 3 bungkus 15,000 45,000
LENGKUAS 1 Kg 20,000 20,000
DAUN Kelor 8 Ikat 1,000 8,000
Apel merah USA ISI 5 1 BKS 23,500 23,500
Apel Fuji isi 5 0 Bks 23,500 -
Jeruk Sunkist isi 3 0 BKS 30,000 -
Jeruk ponkam isi 6 0 Bks 34,500 -
Pear golen isi 3 0 Bh 21,500 -
Pear hijau isi 5 1 bks 27,000 27,000
 Pear Jambu isi 3 0 Bks 24,000 -
Entrasol Gold 370 gr 1 kotak 66,500 66,500
Ultra Milk Low fat 250 ml 0 kotak 6,600 -
Ultra Milk UHT 250 ml 0 kotak 5,600 -
Ultra Milk UHT 200 ml 11 kotak 4,500 49,500
Bear BranD 189 ml 2 Kaleng 9,500 19,000

Jumlah Total Bahan Makanan Basah 1,995,000

II. BAHAN MAKANAN KERING
a.
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
Beras Premium sumo 15 kg 14,400 216,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
7 gula pasir 0.5 kg 16,000 8,000
8 Gula Bubuk Premium Cap Semut 0 kg 23,000 -
Susu SGM 3 Explore 150 gr 0 Kotak 13,500 -
DANCOW Full Cream 400 gr 0 Kotak 45,000 -
9 Bihun 2 bungkus 7,000 14,000
Jumlah Total Bahan Makanan Kering 531,000
b. DAGING dan IKAN
1 Daging Ayam Potong 34 kg 55,000 1,870,000
2 Ayam Kampung 2 ekor 75,000 150,000
3 Ikan Laut/Udang 15.5 kg 60,000 930,000
4 Tempe 46 bks 2,500 115,000
5 Tahu 28 bks 2,500 70,000
6 Telur 6 Krat 50,000 300,000
Jumlah Total Bahan Makanan Basah Daging dan Ikan 3,435,000
III. Bumbu dll
Kemiri 2 Ons 10,000 20,000
Minyak Goreng Bimoli refill 8 Liter 16,000 128,000
Masako 7 renteng 5,000 35,000
Kecap ABC 135 ml REFILL 1 bks 20,000 20,000
Saos Tomat ABC 135 ml 1 botol 9,000 9,000
Kecap Bango 6 Sachet 2,000 12,000
Saori Saos tiram 2 Sachet 2,500 5,000
Garam 2 Bks 5,000 10,000
Merica butir 1 ons 10,000 10,000
Merica Bubuk 6 Bks 2,000 12,000
Ketumbar 1 Bks 5,000 5,000
Jumlah Total Bahan Bumbu dll 266,000
 IV. BAHAN HABIS PAKAI NON MEDIS
Styrofoam sekat 2 pak 50,000 100,000
Styrofoam polos isi 10 33 ikat 6,500 214,500
Mika Bento 8 pak 28,000 224,000
Isi Ulang Gas 12 kg 1 Tabung 205,000 205,000
SenDok Bebek 3 bks 10,000 30,000
SenDok Makan plastik polos 1 Pak 22,000 22,000
Sunlight 755 ml 2 bks 17,000 34,000
mama Lemon refill 0 bks 9,500 -
Plastik clip 10x15 0 bks 9,500 -
Plastik OPP 11x11 4 bks 4,500 18,000
Plastik T0mat 12x35 cm 4 bks 10,000 40,000
Plastik wrap cling 30 cm 1 Roll 15,000 15,000
Gelas pop Ice 10 oz 5 PAk 18,500 92,500
Kertas Nasi 0 pak 31,000 -
Karet Gas Elpiji 0 Bks 5,000 -
Yuri Hansoap refill 375 ml 0 bks 20,500 -
Ojek 2 kali 10,000 20,000
-

Jumlah Total BHP Non Medis 1,015,000

Jumlah Total Belanja 7,242,000
Kota Bima,30 April 2021
Mengetahui
Direktur RSUD Kota Bima Kasi Penunjang Medis & Non Medis

dr. Agus Dwipitono, M.Kes Thoriqatilhaq, SST

NIP. NIP. 19700810 199003 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PENGANTAR
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGELUARAN
(SPJ BIAYA)

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /RSUD/2018

Bersama ini, kami sampaikan SPJ kami dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Uang Jumlah Lampiran

No. Kode Rekening Uraian Yang di-SPJ-kan Bukti
(Rp) Pengeluaran

Belanja Bahan Bakar Minyak &

1. 5.2.2.01.06 Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2,000,000 2 Rangkap
2018

2. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak &

Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni
2018
1,000,000 2 Rangkap
Jumlah............................................. 3,000,000

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

REGISTER PENERIMAAN SPJ

No. Jumlah SPJ

Tanggal Uraian Ket.
Urut (Rp)

Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi)

1. Juni, 2018 bulan Juni 2018 2,000,000

2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018

3. Juni, 2018 Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD

Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016
4. Juni, 2018 0
Jumlah............................ #NAME?

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Kasubbag Keuangan, Petugas Perbendaharaan,

ISTI WADNIYAH, S. Sos N U R A I N I, SE

NIP. 19660605 198603 2 012 NIP. 19741231 199403 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

REGISTER PENGESAHAN SPJ

No. Jumlah SPJ

Tanggal Uraian Ket.
Urut (Rp)

1. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018

2. Juni, 2018 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak #NAME?
Tanah) bulan Juni 2018

3. Juni, 2018 Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD -

Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016
4. Juni, 2018 0 -
Jumlah............................ #NAME?

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Kasubbag Keuangan, Petugas Perbendaharaan,

ISTI WADNIYAH, S. Sos N U R A I N I, SE

NIP. 19660605 198603 2 012 NIP. 19741231 199304 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

NOTA PERMINTAAN DANA

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Jenis : UP / GU / TU

Bersama ini kami mengajukan Permintaan Dana, berdasarkan :

1. RBA/DPA No/Tanggal : RBA

2. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

3. Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi

4. Untuk Keperluan : Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi

5. Jumlah Yang Diminta : Rp. #NAME? ,-

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
No. Kode Rekening Uraian
(Rp)

1. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) 2,000,000
bulan Juni 2018

2. 5.2.2.01.06 Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) #NAME?
bulan Juni 2018

Jumlah…………………………………………………… #NAME?
Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Demikian Pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
RSUD KABUPATEN DOMPU

Uraian : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Rekening : 5.2.2.01.06
Anggaran : Rp. 250,000,000
BUKTI KAS KELUAR
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran

Uang sejumlah : Tiga Juta Rupiah

Untuk : Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Belanja Peralatan dan Bahan Pembersih (UD Larema Jaya Dpu) Bln. Jan. 2016

Terbilang Rp 3,000,000 ,-

Dompu, Juni 2018

Setuju dibayarkan, Dibayarkan oleh

Direktur RSUD Dompu Bendahara Pengeluaran Yang berhak menerima

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE _________________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003
UNTUK PEMERINTAH Kode Rekening : 5.2.2.01.06
Dibukukan : 2018
Nomor :
Paraf :

KWITANSI

Telah diterima dari : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Uang sebanyak : Dua Juta Rupiah

Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Gas Elpigi Bagian Bulan
Juni 2018, sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Rp. #NAME? ,-

Dompu, Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar
Direktur, Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE ______________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003 Alamat : Dompu
UNTUK PEMERINTAH Kode Rekening : 5.2.2.01.06
Dibukukan : 2018
Nomor :
Paraf :

KWITANSI

Telah diterima dari : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Uang sebanyak : Satu Juta Rupiah

Untuk Keperluan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Penyediaan Bahan Bakar
Minyak dan Gas Elpigi Belanja Barang dan Jasa Belanja Bahan Pakai Habis
kebutuhan Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Kebutuhan Instalasi
Gizi BLUD RSUD Kabupaten Dompu Khusus Belanja Minyak Tanah Bagian
Bulan Juni 2018, sesuai faktur terlampir.

Terbilang : Rp. #NAME? ,-

Dompu, Juni 2018

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar
Direktur, Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang

dr. H. Syafruddin Rosmimiyanti, SE ______________________

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP. 19790727 201212 2 003 Alamat : Dompu
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Dompu, Juni 2018

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu

NOTA FAKTUR

Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? ### ### #NAME? #NAME?
Total……………………………………………………………… #NAME?

Mengetahui : Yang Menyerahkan Barang

Penyimpan Barang,

Syafrianti, AMG (_____________________)

NIP. 1986 0331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Dompu, Juni 2018

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dompu
di-
Dompu

NOTA FAKTUR

Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
Total……………………………………………………………… #NAME?

Mengetahui : Yang Menyerahkan Barang

Penyimpan Barang,

Alwien Syafrianti, AMG (_____________________)

NIP. 19860331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 501/ /RSUD/2018

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total....................................................... #NAME?

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Pejabat Tehnis

Ratna Dewi, AMG

NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

Kepada
Yth. .................................
Di_
Dompu

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 501/ /RSUD/2018

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSUD Kabupaten Dompu, bersama ini kami
mengajukan pemesanan untuk Instalasi Gizi dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
Total....................................................... #NAME?

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui :
Pejabat Tehnis

Ratna Dewi, AMG

NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PERMINTAAN BARANG

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Kepala Instalasi Gizi
Unit Kerja : Instalasi Gizi
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Perihal : UP / GU / TU / LS

Dengan ini kami mengajukan permintaan barang guna memenuhi kebutuhan barang di unit
kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total............................................................................ #NAME?

Demikain pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Direktur RSUD Kab. Dompu, Pengelola Tehnis,

dr. H. Syafruddin Ratna Dewi, AMG

NIP. 19691201 200212 1 005 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

SURAT PERMINTAAN BARANG

Kepada : Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dari : Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Bagian Tata Usaha
Melalui : Bendahara Pengeluaran
Tanggal : Juni, 2018
Nomor : 900/ /Um&Kep/RSUD/2018
Perihal : UP / GU / TU / LS

Dengan ini kami mengajukan permintaan barang/aset tetap guna memenuhi kebutuhan
barang/aset tetap di unit kerja Instalasi Gizi, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
Total............................................................................ #NAME?

Demikain pengajuan ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dompu, Juni 2018

Kepala Bagian Tata Usaha, Pengelola Tehnis,

Zulkarnain, S. Sos. MPH Ratna Dewi, AMG

NIP. 19661114 199303 1 008 NIP 197809012002122008
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi
Kode Rekening : 5.2.2.01.06

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Gas Elpigi) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

No. Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
18840724 201212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi
Kode Rekening : 5.2.2.01.06

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini panitia pemeriksa barang RSUD Kabupaten Dompu

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari 2018
Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor 501 /
/ RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Belanja Bahan Bakar Minyak & Gas ( Minyak Tanah) bulan Juni 2018
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

No. Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

Nurrahmi, AMG
1. Ketua 1.
19750816 200701 2 022
Muhammad Satriawan
2. Sekretaris 2.
19830717 200604 1 015
Rini Anggriani
3. Anggota 3.
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafrianti, AMG

Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari

2018 Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
501 / / RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 #NAME? 1 #NAME? #NAME? #NAME?

Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui : Yang Menerima,
Ketua Panitia Pemeriksa Barang Penyimpan Barang

Nurrahmi, AMG Syafrianti, AMG

NIP. 19750816 200701 2 022 NIP. 1986 0331 201001 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Kesehatan No. 01 Telp. (0373) 21411 Dompu

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 445 / / BAPB / RSUD / 2018

Pada hari ini tanggal bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syafrianti, AMG

Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Dompu tanggal Januari

2018 Nomor : 800 / / RSUD / 2018 dan sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
501 / / RSUD / 2018 Tanggal Juni 2018 telah menerima barang berupa :
Biaya Bahan Bakar Minyak dan Gas Elpigi Instalasi Gizi
Dengan perincian sebagai berikut :
Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga
No. Nama dan Jenis Barang
Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 Beras Biasa 25 Kg 11,000 275,000
2 Tepung Terigu 1 Kg 11,000 11,000
3 Tepung beras 0.5 kg 14,000 7,000
Total................................................................ #NAME?

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dompu, Juni 2018

Mengetahui : Yang Menerima,
Ketua Panitia Pemeriksa Barang Penyimpan Barang

Nurrahmi, AMG Syafrianti, AMG

NIP. 19750816 200701 2 022 NIP. 1986 0331 201001 2 026
2409000 332000
6000000 240000
5 485000
174000
363000
32000
16000
145000
71500
450000
40000
20000
225000
266000
40000

131000
30000
80000
210000
270000
701000
170000
2078000
325000
80000
74000
233000
51000
284000
30000
148000
183000
300000
174000
50000
163000

8664500 total belanja januari 2019

 723500
332000 150000
353000 213000
445000 212000
339000 519000
124000 199000
25000 530700
65000 542000
84000 207000
263000 496000
219000 432000
70000 496000
90000 184000
97000 233000
300000 277000
176000 160000

303000 4562500
185000 9413200 belanja agustus
230000
139000
4562500
 160000 220000
89000 142000
198000 397000 #REF!
573000 380000
184000 423000
61000 148000
364000 146000
258000 280000
402000 475000
288000 220000
204000 208000
183000 175000
284000 93300
430000 598000
416000 146000
296000 290000
395000
346000 5062000
346000 9798300 belanja september
5082000
395000