LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : UOL Tahun : 2019

1. Nama penuh: MOHD HAFIZI BIN ABDULLAH 2. No. Kad Pengenalan :910512115569

3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG23986118030

4. Jawatan : PPPLD 5. Gred : DG32 6. Gaji Pokok : RM 3,347.94 7. No. Gaji: 20520976

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No. Tel. Pej: 03-22824990 10. No. Akaun Bank : 7612390084
SK BANGSAR, JALAN PANTAI BARU
59200 KUALA LUMPUR 9.1 No. Tel. Bimbit: 016-4096779

9.2 No.Faksimili: 03-22825550 10.1 Nama Bank: CIMB BANK

11. Alamat Rumah : A-3-2 KIP PANGSAPURI
B-4-1 KIP LEMBAH PANTAI, JLN LEMBAH PAN 9.3 Alamat e-mel : cikguhafizi91@gmail.com
59200 KUALA LUMPUR
10.2 Caw. Bank: KUALA TERENGGANU
12. Nama Matapelajaran: 13. Kod Kertas:………. 14. No. Kod Pemeriksa: …………..

15. Nama Pusat/Tempat: UUM KAMPUS KUALA LUMPUR

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. No. Pusat: 373
Kod Ringgit Sen
17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan RM………………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM LAPAN RATUS SEPULUH SHJ

A
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.1.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM………………………..

19.1.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM…….. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Penolong Pemeriksa E
22. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
(MOHD HAFIZI BIN ABDULLAH)
Tarikh: 15 OKTOBER 2019

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh:
………………………………………………….
Tandatangan

Nama:
Tarikh:
Jawatan: Tarikh:

* Potong yang tidak berkaitan

**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab