See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/275717691

Reducing Pressure Injuries in Critically Ill Patients by Using a Patient Skin

Integrity Care Bundle (InSPIRE)

Article  in  American Journal of Critical Care · May 2015

DOI: 10.4037/ajcc2015930 · Source: PubMed

CITATIONS READS

42 1,558

7 authors, including:

Fiona Coyer Anne Gardner

Queensland University of Technology Gardner and Gardner Academic Consulting
154 PUBLICATIONS   2,054 CITATIONS    142 PUBLICATIONS   2,401 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Knowledge of dementia View project

A novel intervention for nurses' research literacy View project

All content following this page was uploaded by Anne Gardner on 13 December 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Title:    Reducing  pressure  injuries  in    critically  ill  patients  by  using  a  skin  integrity  care  bundle 
(InSPiRE). 

Authors 
Fiona Coyer, RN, CritCareCert, PGCEA, PhD 
Associate Professor, School of Nursing, Queensland University of Technology 
Research Fellow, Intensive Care Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital. 
Victoria Park Rd., Kelvin Grove, Queensland, Australia, 4059 
Email: f.coyer@qut.edu.au; T: +61 7 3138 3895; F: +61 7 3138 3814 
 
Anne Gardner, RN, CritCareCert, BN, MPH, PhD 
Professor of Nursing, School of Nursing, Midwifery and Paramedicine (Signadou Campus),  
Australian Catholic University, PO Box 256 Dickson ACT 2602 
Email: anne.gardner@acu.edu.au ; T: +61(0)262091330; F: +61(0)262091113  
 
Anna Doubrovsky, BSc(Hons), MPH 
Project Manager, School of Nursing, Queensland University of Technology 
Victoria Park Rd, Kelvin Grove, Queensland, Australia, 4059 
Email: anna.doubrovsky@qut.edu.au; T:+61 7 3138 1254; F: +61 7 3138 3814 
 
Rae Cole, RN, GradCertNsg (IntCareNsg) 
Clinical Nurse, Metro North Transition Care Program, North Lakes Health Precinct  
Email: Rae_Leigh_Cole@health.qld.gov.au  
 
Frances Mary Ryan, RN, BAppSc(Hons), BN, GradCertNsg (IntCareNsg) 
Clinical Nurse, Intensive Care Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital 
Butterfield St., Herston, Queensland, Australia, 4006. 
Email: Frances_Ryan@health.qld.gov.au; T: +61 7 36468897 
 
Craig Allen, RN, BN, GradCertNsg (IntCareNsg) 
Clinical Nurse, Intensive Care Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital 
Butterfield St., Herston, Queensland, Australia, 4006. 
Email: Craig_Allen@health.qld.gov.au; T: +61 7 36468897 
 
Greg McNamara, RN, BN, GradCertNsg (IntCareNsg), GradDip(MentalHlthNsg) 
Clinical Nurse, Intensive Care Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital 
Butterfield St., Herston, Queensland, Australia, 4006. 
Email: Greg_Mcnamara@health.qld.gov.au; T: +61 7 36468897 
 
Corresponding author 
Fiona Coyer, RN, CritCareCert, PGCEA, PhD 
Associate Professor, School of Nursing, Queensland University of Technology 
Research Fellow, Intensive Care Department, Royal Brisbane and Women’s Hospital. 
Victoria Park Rd., Kelvin Grove, Queensland, Australia, 4059. 
Email: f.coyer@qut.edu.au; T: +61 7 3138 3895; F: +61 7 3138 3814 

1 
 
Sources of funding 
This  study  was  financially  supported  by  a  grant  from  the  Royal  Brisbane  and  Women’s  Hospital 
Foundation and the School of Nursing, Queensland University of Technology and product purchase 
subsidy  from  SageProductsGlobal,  Mayo  Healthcare,  Australia.    SageProductsGlobal  had  no  input 
into design, conduct or analysis of this study. 

Contributions 
Study design: FC, AG; Data collection: FC, RC, FR, CA, GMcN; Data analysis: AD, FC, AG; Manuscript 
preparation: FC, AG; Manuscript review: AG, AD, RC, FR, CA, GMcN. 

Conflict of interest 
The authors declare they have no conflict of interest. 

Acknowledgements 
The  authors  gratefully  acknowledge  the  work  of  the  registered  nurses  who  assisted  with  data 
collection  (Robyn  Strachan,  Rachael  Dunlop,  Simona  Asomah‐Hartl,  Lorraine  Walker,  Stephanie 
Deller and Lorraine Dyer).  We thank the patients who participated in this study and the RNs who 
implemented  the  protocol.    Sincere  thanks  are  extended  to  Emeritus  Professor  Nancy  Stotts, 
University  of  California  San  Francisco,  for  her  invaluable  time  and  expertise  in  reviewing  the 
manuscript.  

   

2 
 
Abstract 

Purpose 

To test an interventional patient skin integrity bundle, InSPiRE protocol, on the impact of pressure 
injuries (PrIs) in critically ill patients in an Australian adult intensive care unit (ICU).  

Methods 

Before and after design was used where the group of patients receiving the intervention (InSPiRE 
protocol) was compared with a similar control group who received standard care. Data collected 
included demographic and clinical variables, skin assessment, PrI presence and stage, and a 
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score. 

Results 

Overall, 207 patients were enrolled, 105 in the intervention group and 102 in the control group. 
Most patients were men, mean age 55. The groups were similar on major demographic variables 
(age, SOFA scores, ICU length of stay). Pressure injury cumulative incidence was significantly lower in 
the intervention group (18%) compared to the control group for skin injuries(30.4%) (χ2=4.271, df=1, 
p=0.039) and mucous injuries (t test =3.27, p=<0.001) . Significantly fewer PrIs developing over time 
in the intervention group (Logrank= 11.842, df=1, p=<0.001) and patients developed fewer skin 
injuries (>3 PrIs/patient = 1/105) compared with the control group (>3 injuries/patient = 10/102) 
(p=0.018).  

Conclusion 

The intervention group, recieving the InSPiRE protocol, had lower PrI cumulative incidence, and 
reduced number and severity of PrIs that developed over time. Systematic and ongoing assessment 
of the patient's skin and PrI risk as well as implementation of tailored prevention measures are 
central to preventing PrIs. 

   

3 
 
Background 
A PrI is a “localised injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a 
result of pressure, or pressure in combination with shear”.(pg7)1  The term pressure injury is used in 
this study, in line with the contemporanous position that the word injury references a preventable 
event.2    Skin  and  mmucosal  pressure  injuries  (MPrI)  are  now  differentiated  where  the  latter  are 
injuries found on mucous membranes with a history of a medical device in use at the location of the 
injury.3    Both  mucosal  and  skin  PrIs  are  due  to  prolonged  compression  of  tissue  that  causes 
reduction or occulusion of microcirculation to the localised area resulting in tissue hypoxia, edema, 
consequent ischemia and when the compression is relieved, reperfusion injury.1,3 

Pressure injuries (PrIs) cause considerable harm to patients, hindering recovery, frequently causing 
pain, the development of serious infections,4,5 other morbidities and increased mortality.6  Patients 
with PrIs have been shown to have an extended length of hospital stay by 4.31 days.7  Intensive care 
units (ICUs) have the highest PrI prevalence and incidence in the hospital setting.8,9  Annual costs to 
treat PrIs in the Australian context are as high as AU$285 million7 and in the United States as much 
as  USD$11  billion  annually10,  significantly  contributing  to  patient  disease  burden  and  ongoing 
healthcare costs. 

Critical  illness  and  admission  to  an  ICU  are  significant  contributors  to  the  development  of 
acknowledged PrI risk factors; increased pressure, shear and altered skin microclimate.1,2,4,11  These 
risk  factors  are  particularly  evident  in  immobile  mechanically  ventilated  critically  ill  patients; 
commonly  unable  to  bathe,  toilet,  change  position  or  feel  increased  pressure  from  prolonged 
periods in one position due to continuous administration of intravenous sedation and analgesia.12  A 
combination  of  additional  threats  in  critical  illness  increase  PrI  risk  including:  pathophysiological 
(hypoxia);  biophysical  (hemodynamic  instability,  reduced/poor  tissue  perfusion  and  diaphoresis); 
and  pharmacological  (agents  such  as  vasopressors  and  inotropes  causing  peripheral 
vasoconstriction).  Thus, critically ill patients in ICU are a unique, vulnerable population at high risk 
of disruption to skin integrity, particularly PrI development. 

Most  PrIs  are  preventable,1,2  yet  the  prevalence  in  critical  care  facilities  is  usually  higher  when 
compared  to  prevalence  in  general  ward  settings.8    International  acute  care  PrI  prevalence  is 
estimated  at  15%,13   whilst  critical  care  PrI  prevalence  is  considerably  higher:  49%  across  Western 
European  countries;  12,14,15  22%  in  North  America;8,16  and  up  to  50%  in  Australia.6    These  alarming 
figures  indicate  an  imperative  to  change  skin  management  practice  in  this  vulnerable  patient 
population and high risk practice environment.  Quality of care is directly related to the number of 

4 
 
PrI  that  occur  during  hospitalization.15, 17,18    Thus,  we  developed  and  tested  a  skin  care  protocol, 
InSPiRE, to address the incidence of PrI in ICU.  

Purpose of the study 
This purpose of this study was to test an interventional patient skin integrity protocol, the InSPiRE 
protocol, on PrI cummulative incidence in ICU patients.  

Study Hypotheses 
When  compared  with  those  patients  who  receive  standard  skin  care  practices,  intensive  care 
patients who receive the InSPiRE protocol: 

1. will have a lower cumulative incidence of PrIs;  
2. develop PrIs later in their intensive care unit stay; 
3. have fewer numbers of PrIs per patient; and 
4. will have PrI processes of care delivered more frequently. 
 
Methods 
Design 
This  study  used  a  before  and  after  design  where  the  group  of  patients  receiving  the  intervention 
(InSPiRE  protocol)  was  compared  with  a  similar  group  who  received  standard  care  prior  to  the 
initiation of InSPiRE. 

Setting and sample 
The study was conducted over 12 months in a 36 bed general adult ICU in an Australian metropolitan 
tertiary referral hospital.  The ICU admits general medical, surgical and trauma patients.   .The ICU is 
staffed by specialist intensive care medical practitioners responsible for admission and management 
of  all  patients.    Registered  nurses  (RNs)  provide  all  cares  for  patients  on  a  1:1  ratio  for  patients 
requiring mechanical ventilation and 1:2 ratio for other patients. Approximately 60% of RNs working 
in  the  ICU  had  completed  postgraduate  critical  care  qualifications.  Enrolled  nurses  (equivalent  of 
Licenced Practice Nurses, United States) do not provide direct patient care in this Australian ICU.  

Patients were included in the study if they were admitted to the ICU, were expected to remain for 
more  than  24  hours  and,  were  older  than  18  years.    Excluded  patients  were  those  who  had:  1)  a 
community‐acquired  loss  of  skin  integrity  on  admission;  2)  PrI  diagnosed  within  24  hours  of  ICU 
admission; or 3) medical orders contraindicating any part of the InSPiRE protocol.  

The sample size was  calculated on the  control  group  cumulative incidence rate of 0.1154  per  day, 

assuming events were independent of each other.  Thus, 408 days of observation time per group (i.e. 

5 
 
102 persons per group, with average stay of 4 days) was required to detect a 50% reduction in this 
rate with 80% power and significance of p<0.05.19,20  

Measures 
A data collection form, developed by the researchers, included demographic and clinical variables, a 
skin  assessment  tool,  established  PrI  staging  tools;1  Sequential  Organ  Failure  Assessment  [SOFA] 
score21 and PrI process of care measures.  

Demographic and clincial data 
Demographic  variables  were  sex,  age,  diagnosis  on  admission,  comorbidities,  preadmission 
trajectory (e.g. elective or emergency admission), length of ICU admission and discharge to ward or 
death. Clinical variables were number of mechanical ventilation days, highest and lowest recorded 
mean  arterial  pressure  over  24  hours,  highest  and  lowest  recorded  core  temperature  in  degrees 
celcius over 24 hours, vasopressor and steroid medications, serum albumin levels, and serum white 
cell count.  

Skin assessment tool 
A standardised skin assessment tool based on physical examination assessment and common sites 
for PrI development,1‐3,5,6,8‐10,12‐17,22‐28   was used to standardise clinical examination between research 
nurses. 
Pressure injuries 
Pressure  injuries  were  divided  into  skin  and  mucous  injuries  (MPrIs).    At  the  time  of  the  study  we 
used  current  international  guidelines  for  PrI  staging1  to  measure  skin  injury  depth;  stage  I  to  IV. 
Mucous injuries were recoded, where applicable, by the device causing the injury.  Location for both 
injuries was recorded using a body figure. For patients who developed PrIs, two digital images of the 
PrI (close‐up and midway) were taken by a medical photographer.   
Sequential Organ Failure Assessment [SOFA]  
The  Sequential  Organ  Failure  Assessment  score  is  a  scoring  system  to  determine  the  extent  of  a 
person's  organ  function  or  failure  in  ICU.21    The  score  is  based  on  six  body  systems  of  organ 
dysfunction/failure  including  the  respiratory,  cardiovascular,  hepatic,  coagulation,  renal  and 
neurological  systems.  Each  organ  is  graded  from  0  (normal)  to  4  (the  most  abnormal),  providing  a 
daily score of 0 to 24 points.  The SOFA provides a mechanism to score severity of illness on a daily 
basis after ICU admission.29 
 
Process of care measures 

6 
 
Pressure injury process of care measures were defined as part of the InSPiRE protocol and standard 
skin care (Table 1).   
 
Table 1: Intervention (InSPiRE protocol) versus standard care. 

INTERVENTION GROUP–InSPiRE BUNDLE8,10,11  CONTROL GOUP–STANDARD SKIN CARE 
A. Assessment of skin integrity   A. Assessment of skin integrity  
1) Skin assessment on admission.  All patients  1) Skin assessment on admission.  Waterlow 
admitted to ICU are condsidered to be at risk of  score tool (site modified for ICU patients with 
PI development.  Within four hours of admission  no reported reliability or validity testing) 
to ICU a full patient skin integrity physical  completed in first 24 hours and documented on 
assessment is performed and documented on  the clinical information system; pressure 
clinical information system; pressure relieving  relieving mattress or specialty device bed 
mattress or specialty device bed allocation is  allocation is based on risk score.   
based on risk (clinical judgement)
2) Ongoing Assessment.  Patient skin integrity  2) Ongoing Assessment.  Patient skin 
physical assessment is performed and  assessment is completed daily. Documented in 
documented every 12 hours.  Full  clinical information system as intact or not 
documentation in Clinical Information System  intact; the only recording option available.  
comprises drop down menu of descriptors of 
skin color,moisture, texture, edema and turgor.  
Loss of, or alteration to, skin integrity is 
documented along with management plans.  
The ICU RN team leader notified of any PrIs.  
Identified PrIs staged using an international PI 
staging system. 
Digital images of the skin integrity loss will be 
taken. Images uploaded and attached to the 
patient’s record in clinical information system 
noting the wound location, size, and depth; 
description of the wound bed and peri‐wound; 
the amount and type of exudates; and the 
presence of tunnelling and degree of 
undermining. 
B. Strategies to prevent pressure injurys   B. Strategies to prevent pressure injurys  
1) Skin hygiene.  Patients bed‐bathed once per  1) Skin hygiene.  Patients bed‐bathed between 
day, unless otherwise clinically indicated, using a  4‐6am and again in early evening.  Cleansing 
pH balanced cleansing agent (pre‐packaged  agent is basin bowl of water and pH balanced 
cloth containing 2% chlorhexidine and 1%  soap‐free skin cleanser or surgical sponges. 
dimethicone).  Dry flaky skin treated with a  There is no policy for application of topical 
topical moisturizer.  moisturizer.  
2) Turning schedule.  A three hourly minimum  2) Turning schedule.  Patient repositioning 
turning schedule using a “turn team” and  turning regimen is two‐four hourly as 
according to a "turn clock".    determined by the bedside RN’s clinical 

7 
 
 Where possible, patients are repositioned left  judgement of patients’ repositioning needs. 
lateral‐supine‐right lateral. Where clinically 
tolerated, lateral positioning is a full lateral turn.  
Foam wedges are used to maintain the patient 
position.   
Where clinically indicated,  patients are 
repositioned more frequently than two hours. 
3) Elimination of pressure and friction related to  3) Elimination of pressure and friction related to 
mucosal pressure injury development.   mucosal pressure injury development.   
On admission patients placed on either non‐ On admission patients placed on either non‐
powered pressure redistribution support  powered pressure redistribution support 
surface, dynamic powered alternating pressure  surface, dynamic powered alternating pressure 
support surface or other support surface, e.g.  support surface or other support surface e.g. 
spinal support surface, based on RN clinical  spinal support surface, based on RN clinical 
judgment. Support surface changed as required  judgment. Support surface changed as required 
depending on patient need.  depending on patient need. 
   
Clinical examination of the nare, lips and mouth  Skin surrounding the NGT or ETT assessed on a 
for loss of skin integrity is undertaken every 12  12 hourly basis. There is no policy for 
hours.    repositioning NGT or ETT.  
Nasogastric tubes (NGT)and endotracheal tubes   
(ETT) safely secured to minimise pressure with 
the device. NGT are to be secured using tape 
according to the tape method in the study 
brochure (tape is fixed to the NGT first then the 
nare). ETT are to be secured using tape or if 
clinically indicated an ETAD. 
The NGT and ETT are repositioned when 
necessary or at minimum every 12 hours. 
4) Elimination of heel pressure.  Exposed skin is  4) Elimination of pressure.  Heel protectors are 
protected using padding.   applied.   
Heels are elevated using foam pads under the  There is no policy for heel elevation.   
calf and heel protectors, with no suspension,   
applied. 
C. Protection against forces of pressure and  C. Protection against forces of pressure and 
friction  friction 
1) Maintenance of stable skin temperature  1) Maintenance of stable skin temperature 
Skin contact with plastic surfaces is avoided.   Skin contact with plastic surfaces is avoided. 
Patient repositioning will occur as per B.2).    
2) Optimise nutritional status  2) Optimise nutritional status 
Nutritional status assessment is undertaken by a  Nutritional status assessment is undertaken by a 
dietician.    dietician.   
ICU early enteral feeding guidelines are  ICU early enteral feeding guidelines are 
continued.  continued. 

8 
 
 3) Promotion of mobility  3) Promotion of mobility 
Where clinically possible patients are mobilized  There is no policy to mobilize patients to sit out 
daily to sit out of bed.    of bed.   
Bedside RNs liaise with the ICU physiotherapy   
team.  
 
 
Intervention 
The  intervention,  InSPiRE,  is  a  bundle  of  PrI  prevention  processes  targeting  key  areas  of  nursing 
clinical  assessment  and  documentation,  hygiene  measures,  repositioning,  and  PrI  prevention 
strategies for the critically ill patient in the ICU.  It was based on the best available evidence1‐3,5,6,8‐
10,12‐17,22‐28 
including  international  guidelines1  and  the  Australian  Wound  Management  Associations’ 
framework  of  PrI  prevention11  (Table  1).    Standard  skin  care  practices  for  the  control  group  were 
governed by the policies and procedures of the ICU (Table 1).   
 
Procedure 
Following  ethical  approval,  research  nurses  employed  for  data  collection  were  trained  in  clinical 
assessment  and  use  of  data  collection  tools  to  establish  inter‐rater  reliability.    All  information 
collected from participants was in de‐identified format.  Daily data were collected on patients from 
recruitment to discharge from the ICU or death.  Figure 1 displays a flow chart of patient recruitment 
and enrolment.  

   

9 
 
 

Control group  Intervention group
 
April to August 2010  October 2010 to March 2011 
 

Assessed for eligibility  Assessed for eligibility 
(n=904) (n=1052)

Excluded Excluded

Not meeting criteria 
Not meeting criteria (admitted  (admitted <24 hours n=440, 
<24hours n=389, admission  admission diagnosis burns 
diagnosis of burns n=15) n=29)
Refused to partiicpate (n=31) Refused to partiicpate 
(n=42)
Other reason (n=367)
Other reason (n=436)

Intervention group 
Control group (n=102) (n=105)
Recieved standard  Recieved InSPiRE 
skin care practices protocol

Analysed (n=102) Analysed (n=105)
Excluded from  Excluded from analyses 
analyses (n=0) (n=0)
 

Figure 1 Modified CONSORT diagram presenting the flow of patient enrolment into two groups: 
control and intervention 

Group 1: Control  
From  April  to  August  2010  patients  were  recruited  to  the  control  group  and  received  the  ICU 
standard skin care practices (Table 1).   

Intervention implementation 
During  September  2010,  all  ICU  RNs  received  training  in  the  InSPiRE  protocol  (Table  1)  through 
induction programs, in‐service, meetings and one‐on‐one bedside education.  A multilayer strategy 
was  used  to  educate  bedside  RNs  about  the  study:  a)  Brochures  provided  summary  evidence  and 
core  features  of  the  protocol;  b)  A  standardised  PowerPoint  presentation  with  accompanying 

10 
 
handouts was used for in‐service and group presentations; and c) Champions were identified.  Staff 
already acting as PrI prevention champions and other senior nursing clinicians acted as champions 
for  the  protocol.    Further,  these  resources  were  available  to  all  RNs  for  the  duration  of  patient 
recruitment to the intervention group. 

Group 2: Intervention  
From  October  2010  to  March  2011  all  patients  recruited  to  the  intervention  group  received  the 
InSPiRE protocol (Table 1).  Compliance with the protocol was achieved by ongoing education about 
the  protocol  and  regular  cyclic  feedback  on  the  ICU’s  PrI  incidence  data.  Treatment  fidelity  was 
measured using a protocol adherence checklist.30 

Ethical considerations 
The  study  was  approved  by  the  relevant  hospital  and  university  institutional  ethics  review  bodies.  
The  study  was  conducted  in  accordance  with  ethical  standards  set  forth  in  the  1975  Helsinki 
Declaration.  

Analysis 
Data were entered in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (Version 18.0, Chicago, IL, 
USA).    A  random  10  percent  of  data  were  cross  checked  for  accuracy.    Descriptive  statistics  were 
calculated for all variables (means and standard deviations for continuous variables; frequencies and 
percentages  for  categorical  variables).    Pressure  injury  cumulative  incidence  was  calculated  by 
dividing the total number of new cases of PrIs, multiplied by 100, by the total number of participants 
in the time period.31‐33  Kaplan‐Meier survival analysis was used to compare time to new PrI events 
analyses between two groups.  Chi square test of independence was used to determine differences 
in PrI stages and to determine differences in process of care practices delivered between the groups.  
Logistic regression analysis was used to adjust for confounders.33  

Results 
Sample 
Of  the  total  sample  of  207  participants  recruited,  102  with  843  days  of  observation  were  in  the 
control  group  and  105,  with  855  days  of  observation,  were  in  the  intervention  group.    Table  2 
provides an overview of the patient and process characteristics of the two groups.  The majority of 
the  sample  in  both  intervention  and  control  groups  were  men.  Groups  were  similar  in  all 
demographic characteristics except BMI and number of comorbidities and all clinical characteristics 
except serum albumin level.  Further, the intervention group were more frequently placed on non‐
powered pressure redistribution support surfaces (p<0.001).  

11 
 
 Table 2: Demographic and clinical characteristics of patients (N=207) 

  Control (n=102)   Intervention (n=105)  Test  Significance 

Variable      (p) 
Male (number, %)  62 (58.8)  61 (58.1)  0.155*  0.694 
Age (years) (mean, SD, IQR)   54 (18.0, 38‐66)  56 (16.3, 45‐69)  ‐0.792**  0.429 
BMI (mean, SD, IQR)  26.5 (5.34, 23.6‐ 28.1 (6.21, 23.7‐31.2)  4183***  0.037**** 
  28.1) 
(Missing = 6) 
Admission via emergency         
department          
Yes  54  50  0.802*  0.371 
Transfer from ward or other         
hospital         
Yes  41  49  0.881*  0.348 
Length of time in operating         
theatre (hours) (mean, SD, IQR)  4.4 (2.01, 3‐5.5)  3.7 (1.89, 3‐5)  0.952**  0.343 
  (n=19)  (n=19) 
(Missing = 3)  (Missing = 2) 
Length of time in emergency         
department (hours) (mean, SD,  2.6 (1.53, 1.5‐4)  3.3 (2.80, 1.5‐4.5)  741***  0.584 
IQR)  (n=38) (Missing = 4)  (n=42) (Missing = 2)   
Comorbitities (number, %)         
Hypertension   15 (14.7)  42 (40)     
Non‐insulin dependent diabetes  18 (17.6)  3 (2.8)     
Smoking  2 (1.8)  12 (10.4)     
Insulin dependent diabetes  1 (0.9)  0     
Peripheral vascular disease  1 (0.9)  0     
Other  12 (12)  28 (26.6)     
Nil    53 (52)  20 (20)     
Missing  10 (10)  0     
Diagnosis (number, %)         
Neurological trauma/bleed  29 (28.4)  27 (25.7)     
Neurological disorders (tumor,  9 (7.5)  9 (8.6)     
seizures, meningitis, stroke, 
Guillan Barre syndrome) 
Respiratory failure (pneumonia,  17 (16.6)  25 (23.8)     
COPD, PE, pulmonary oedema) 
Trauma  13 (12.7)  8 (7.6)     
Sepsis  12 (11.7)  11 (10.5)     
Cardiovascular disorders  2 (1.9)  4 (3.8)     
(cardiac arrest)  
Renal and metabolic disorders  5 (4.9)  6 (5.7)     
(failure, drug overdose/toxicity)  
Abdominal disorders (trauma,  15 (14.7)  15 (14.2)     
hemorrhage, pancreatitis, AAA) 
ICU Length of stay (days) (mean,         
SD, IQR)  9.9 (9.60, 4‐13)  9.4 (6.8, 4‐14)  5163***  0.655 

12 
 
Daily  SOFA  Score  (mean,  SD,  4.1 (2.97, 2‐6)  3.8 (2.81, 2‐6)  4947.5***  0.472 
IQR) Missing = 2 
Discharged to ward  93  97  0.100*  0.752 
Death  9  8 
Number of days observed  843  855     
Mechanical ventilation         
Proportion of observed days  47.7% (38.8, 0‐83%)  54.6% (36.4, 14‐86%)  ‐1.314**  0.190 
Highest daily temperature (oC)  37.3  37.6  ‐0.275**  0.784 
(mean, SD, IQR))  (0.6, 37.3‐38.2)  (0.7, 37.3‐38.1) 
Lowest daily temperature (oC)  36.2  36.5  ‐0.639**  0.525 
(mean, SD, IQR)  (0.6, 36.2‐37.0)  (0.5, 36.3‐37.0) 
Daily serum albumin (g/L)  27.1  25.9     
(mean, SD, IQR)  (5.0, 24.8‐31.1)  (4.6, 22.9‐28.6)  2.344**  0.020**** 
Daily white cell count (X109/L) 12.3   11.8  5164***  0.744 
(mean, SD, IQR)  (4.6, 8.8‐14.1)  (4.2, 9.25‐14.4) 
Steroid administration         
Proportion of days observed  25.1%   20.9%  5132***  0.539 
(SD, IQR)  (39.4, 0‐50%)(  (35.9, 0‐30%) 
Vasoactive drug administration         
Proportion of days observed  17%   16.9%  5231***  0.738 
(SD, IQR)  (27.7, 0‐25%)  (28.9, 0‐28%) 
Type of support surface used         
Non‐powered pressure         
redistribution support surface         
(number, %)  55 (55)  81 (79)  13.934*  <0.001**** 
Dynamic powered alternating     
pressure support surface     
(number, %)  31 (31)  18 (17) 
Other (number, %)  14 (14)  4 (4) 
Patient bed‐bathed once per 24         
hours         
Proportion of days observed  92.7%  99.%  4079.5***  <0.001**** 
(SD, IQR)  (15.8, 95‐100%)  (3.6, 99‐100%) 
Patient repositioned every 3         
hours         
Proportion of days observed  57.5%  84.5%  2488.5***  <0.001**** 
(SD, IQR)  (30.8, 0‐80%)  (20.4, 35‐100%) 
Heel protectors used         
Proportion of days observed  27.2%  40.7%  ‐2.663**  ****
0.008  
(SD, IQR)  (35.5, 0‐63%)  (38.4, 0‐76%) 
Exposed skin protected         
Proportion of days observed  2.4%  23.5%  3870.5***  <0.001**** 
(SD, IQR)  (14.4, 0‐0%)  (33.6, 0‐42%) 
Mobilized to sit out of bed         
Proportion of days observed  22.5%  27.7%  4632***  0.074 
(SD, IQR)  (31.3, 0‐34%)  (31.5, 0‐34%) 

13 
 
 * Pearson Chi‐Square test; ** t‐test; *** Mann‐Whitney U test; **** significance at p < 0.05 

IQR Interquartile range. 

Hypothesis 1 
Pressure  injury  cumulative  incidence  was  significantly  different  between  the  intervention  group 
18.1% (19/105 patients) and 30.4% (31/102 patients) in the control group (χ2=4.271, df=1, p=0.039).   

Hypothesis 2 
Table  3  provides  an  overview  of  the  demographic  and  clinical  characteristics  of  patients  with  PrIs.  
Nineteen patients developed 24 PrIs in the intervention group compared with 31 patients with 62 
PrIs  in  the  control  group.  The  intervention  group  showed  significantly  lower  number  of  PrI  events 
developing over time (Logrank [Mantel‐Cox]=11.842, df=1, p=<0.001) (Figure 2).   

Table 3: Demographic and clinical characteristic of patients with pressure ulcers 

  Control (n=31)   Intervention (n=19)  Test  Significance 

Variable      (p) 
Male (number, %)  20 (65)  10 (53)  *0.693*  0.295 
Age (years) (mean, SD, IQR)   50 (17.99, 36‐62)  53.5 (19.53)  ‐0.63**  0.541 
Range  19‐80 
BMI   22.6   27   275***  0.845 
(mean, SD, IQR)  (7.01, 23.7‐27.8)  (6.7, 22.3‐28.4) 
ICU length of stay (days)         
(mean, SD, IQR)  19.2 (12.2, 12‐25.5)  17.4 (7.6, 13.5‐22)  2.92.5***  0.968 
Daily SOFA Score          
(mean, SD, IQR)  4.2 (3.4, 2‐6)  4.5 (2.5, 2‐6)  0.693*  0.295 
Admission via emergency         
department          
Yes  20  11  0.023*  0.879 
Transfer  from  ward  or  other         
hospital         
Yes  14  10  0.263*  0.608 
Comorbitities (number, %)         
Hypertension   6 (19)  6 (32)     
Non‐insulin dependent diabetes  9 (29)  0     
Smoking  1 (3)  4 (21)     
Nil  15 (48.4)  9 (47.4)     
Diagnosis (number, %)         
Neurological trauma/bleed  10 (32)  8 (42)     
Neurological disorders (tumor,  5 (16)  1 (5)     
seizures, meningitis, stroke, 
Guillan Barre syndrome) 

14 
 
Respiratory failure (pneumonia,  6 (19)  4 (21)     
COPD, PE, pulmonary oedema) 
Trauma  5 (16)  1 (5)     
Sepsis  2 (7)  1 (5)     
Cardiovascular disorders  0  2 (11)     
(cardiac arrest)  
Renal and metabolic disorders  3 (10)  2 (11)     
(failure, drug overdose/toxicity)  
Discharged to ward  26  17  0.307*  0.457 
Death  5  2 
Number of days observed  843  855     
Type of support surface used         
Non‐powered pressure         
redistribution support surface  15 (50)  13 (72)  1.863*  0.394 
(number, %)     
Dynamic powered alternating     
pressure support surface  10 (33)  3 (17) 
(number, %)  4 (13)  2 (11) 
Other (number, %) 
Number of PrIs per patient         
 One (number, %)  11 (35)  15 (79)     
 Two (number, %)  10 (32)  3 (16)     
 Three (number, %)  7 (23)  1 (5)     
 Four (number, %)  3 (10)  0     
Description of PrIs         
Patients with skin ulcers         
 PrI Stage I (number, %)  8 (13)  5 (21)     
 PrI Stage II (number, %)  16 (26)  4 (17)  0.291  0.415 
 PrI  Stage  III  &  IV  1 (2)  0 (0)     
(number, %) 
MPrIs (number, %)  39 (62)  15 (63)  3.27**  <0.001**** 
Total number of PrIs   62  24  3.27**  <0.001**** 
Skin ulcer location (number, %)         
 Occiput   1 (2)  0 (0)     
 Hand  1 (2)  0 (0)     
 Wrist  1 (2)  0 (0)     
 Elbow  1 (2)  0 (0)     
 Shoulder  1 (2)  0 (0)     
 Ischium  0 (0)  1 (4)     
 Sacrum  8 (12)  8 (33)     
 Buttock  1 (2)  0(0)     
 Heel   11 (18)  0 (0)  4.714*  0.023***** 
MPrI Location (number, %)         
 Nare  22 (34)  4 (17)  2.629*  0.084 
 Lip  14 (22)  9 (38)  2.207*  0.114 
 Tongue  2 (3)  0 (0)     
 Ear  1 (2)  2 (8.3)     

15 
 
* Pearson Chi‐Square test; ** t‐test; *** Mann‐Whitney U test; **** significance at p < 0.05 

IQR ‐ Inter‐quartile range. 

 = censored events 

Figure 2: Kaplan‐Meier Survival analysis – Pressure injury (Stage II) formation between control and 
intervention group 

 
Hypothesis 3  

Table 3 presents descriptions the PrIs patients developed.  Most patients in the intervention group 
had  only  one  PrI  and  fewer  skin  injuries  (stage  II‐IV)  (4/105)  compared  to  patients  in  the  control 
group (17/102).  Pressure injuries located on the heel were significantly more common in the control 
group (p=<0.023).  For both groups, skin PrIs were located most commonly on the sacrum (Table 3).  
Mucous injuries occurred significantly less frequently in the intervention group (15/19) compared to 

16 
 
the  control  group  (39/31)  (p=<0.001).    In  both  groups,  mucous  injuries  on  the  lip  and  nare  were 
respectively  related  to  the  presence  of  an  ETT  or  NGT.  These  injuries  were  classified  as  medical 
device‐related (MDR) injuries.  

Hypothesis 4 
Processes of care for skin integrity assessment practices did not differ between groups.  Both groups 
completed  98%  of  admission  skin  assessments  and  documentation  within  required  timeframes 
(control  group  within  24  hours;  intervention  group  within  4  hours)  and  ongoing  assessment  and 
documentation (control group every 24 hours; intervention group every 12 hours).  Documentation 
of  nare,  lips  and  mouth  examination  every  12  hours  occurred  in  91%  of  days  observed  for  both 
groups.  In the intervention group patients’ devices (NGT/ETT) were repositioned every 12 hours for 
76% of days observed and in the control group for 28% of days observed (p=<0.001).  There was no 
difference  between  groups  in  frequency  of  bed  baths  (intervention  group  1.49  bed  baths/day; 
control  group  1.46  bed  baths/day)  or  the  application  of  moisturizer  to  dry  skin  (11.7%  of  days  for 
both  the  intervention  and  control  group  ).    However,  patients  were  more  likely  to  be  bathed  only 
once  per  day  in  the  intervention  group  (96.2%  of  days  compared  to  72.5%  of  days  in  the  control 
group) (χ2=22.12, df=1, p=<0.001).  Positioning care practices, frequency and type of position, were 
significantly  different between groups.  Intervention group patients were repositioned every three 
hours for 83% of days observed and in the control group for 51% of days observed (χ2=171.53, df=1, 
p=<0.001).  In the intervention group patients were positioned at least once in a full lateral turn for 
23% of days observed and in the control group for 2% of days observed (p=<0.001).  Mobilizing the 
patient  to  sit  out  of  bed  did  not  differ  between  groups.    Use  of  heel  protectors  was  significantly 
different  between  groups  (intervention  group  for  41%  days;  control  group  for  27%  of  days) 
(χ2=5.882, df=1, p=<0.015). 

Discussion 
This study presents compelling results to demonstrate that the InSPiRE protocol, an evidence based 
bundle of PrI prevention strategies, resulted in the intervention group showing reduced cumulative 
incidence of ICU acquired PrIs, reduced number of PrIs per patient and development of PrIs later in 
ICU stay.  Cumulative incidence was lower regardless of whether we examined skin injuries, mucous 
injuries  or  a  combination  (skin  and  mucous  injuries).  Most  PrI  research  has  examined  only  skin 
injuries  and  our  skin  injury  only  results  (8.6%;  9/105)  showed  similar  rates  to  other  international 
studies reporting hospital‐acquired PrIs of 10.4% (2003), 1.8% (2010)34, 7.5‐14.3% (2012)35 and 12% 
(2012)36  This study is also the first Australian study to show that assessment of both traditional skin 
PrIs  and  mucous  injuries,  combined  with  a  bundle  (InSPiRE  protocol),  is  successful  in  reducing 

17 
 
device‐related mucous injuries.  Further, our results show a marked reduction in PrI incidence from 
30%  to  18%,  with  this  rate  now  comparable  to  recent  NPUAP  data.8,34    Estimates  of  rates  of  PrI 
development  in  various  ICUs  and  countries  differ  widely  for  a  number  of  reasons.    For  example, 
studies have employed different methodologies including direct clinical patient examination, use of 
retrospective  data  collection  through  databases,  and  surveys.8,31    Also  importantly,  intensive  care 
workload  organisational  practices  (i.e.  staff  to  patient  ratio)  vary  from  country  to  country  and 
patient skincare practices vary from ICU to ICU, further confounding the issue.1,8   

PrI type, severity and development 
Implemention of the InSPire protocol resulted in the intervention group having significant reduction 
in the severity of skin PrIs and a longer length of time for PrIs to develop.  This is the first study to 
report  a  successful  intervention  to  reduce  medical  device‐related  injuries;  an  under‐reported 
phenomenon.    Coyer  and  colleagues  recently  conducted  a  comparative  audit  of  medical  device‐
related  (MDR)  injuries  in  critically  ill  patients  in  ICU  in  Australia  (AU)  and  the  United  States  (US).  
Their results showed a MDR injury prevalence of 3.1% (15/483) with 6.1% (8/132) in the AU sample 
and 2.0% (7/351) in the US sample.37  MDR injury incidence was higher in our study (control group; 
39/31) however, our study was conducted prior to the Coyer comparative audit study.  Systematic 
and  regular  assessment  of  the  patient’s  skin  and  mucous  membranes  where  devices  are  situated 
combined with regular repositioning of devices is fundamental to reducing MDR injury incidence.   

Process of care measures 
Our  study  provides  valuable  insight  into  the  operational  implementation  of  the  intervention,  the 
InSPiRE protocol.  Soban and colleagues18 conducted a systematic review of studies from 1990‐2009 
reporting  nurse‐focused  quality  improvement  interventions  to  reduce  PrIs  in  hospitals  and  noted 
failure  of  implementation  studies  to  measure  and  report  process  of  care  (only  6  of  39  studies 
reported  this).18   The  process of care measures reported for the InSPiRE protocol showed patients 
were repositioned more frequently, had their devices checked and repositioned more often and had 
their  heels  elevated  more  often  than  patients  in  the  control  group,  thus  verifying  our  protocol 
implementation.    Interestingly,  although  skin  assessment  processes  were  not  different  between 
groups,  the  timeframes  for  patient  clinical  assessment  on  admission  and  for  the  remainder  of  the 
patient stay  were reduced for those  who received the intervention protocol (4 vs. 12 hours).   It is 
accepted that all patients should have an admission risk assessment to determine potential risk of 
developing  PrIs  as  well  as  regular  comprehensive  skin  assessment  to  detect  existing  or  potential 
pressure injuries.1‐3,8,9  Waterlow is the most commonly used PrI risk assessment tool in Queensland, 
Australia.    Webster  et  al38  completed  a  single  centre  blind  randomized  controlled  trial,  enrolling 

18 
 
1231 patient admitted to internal medicine or oncology wards to three PrI risk assessment groups: 
Waterlow  (n=410),  Ramstadius  (n=411)  or  clinical  judgement  (n=410).  The  authors  found  group 
allocation  had  no  effect  on  subsequent  management  of  those  who  developed,  or  were  at  risk  of 
developing  a  pressure  ulcer.  Subsequently,  the  research  site  in  our  study  implemented  RN  clinical 
judgment to determine PrI risk as a facility‐wide policy38  and was included in the InSPiRE protocol.  

Chaboyer et al39 reported that improvements in ICU safety culture (i.e. PrI prevention) require high 
uniformity and reliability of process implementation. Our study shows that use of a protocol directly 
targeted  at  critically  ill  patients  and  containing  multiple  strategies  to  reduce  PrI  development  was 
successfully translated into RNs bedside care practices.  Use of a protocol, supported by education 
and ongoing support, raises clinician’s awareness of the problem.  Two other recent studies support 
this,  reporting  reduction  in  PrI  prevalence  rates  using  structured  themed  education  and 
feedback.40,41  Ongoing feedback of performance and incidence rates further draws the problem of 
PrI development to the forefront of clinician’s thinking.  

Limitations 
Replication is needed to confirm our findings in other studies and preferably in other contexts.  The 
InSPiRE protocol, developed specifically for critically ill patients, is context specific to the ICU where 
it was implemented.  We acknowledge the lack of PrI risk assessment score data for the intervention 
group  is  a  limitation.    Formal  risk  assessment  is  a  recommendation  in  current  PrI  prevention 
guidelines to ensure that all patients are assessed by reliable valid criteria.  The potential benefit and 
applicability  of  this  protocol  warrants  adaptation  and  testing  in  other  intensive  care  populations.  
We recommend testing the protocol in a large multi‐centre cluster randomized control trial.    

Conclusion 
This study tested a protocol, InSPiRE, to reduce PrI development in critically ill ICU patients.  Overall, 
InSPiRE  was  successful  in  reducing  the  cumulative  incidence,  severity  and  type  of  PrIs  in  the 
intervention group.  Further, this study measured and reported processes of care, thus assisting in 
understanding  the  mechanisms  of  the  intervention.    This  is  the  first  study,  to  utilize  a  protocol  to 
prevent  MDR  injuries,  showing  a  significant  reduction  in  these  iatrogenic  injuries.    We  suggest 
InSPiRE  is  effective  in  reducing  PrIs  however,  further  investigation  is  warranted  to  explore  the 
protocol in different ICU organizational contexts and specific critically ill patient populations. 

   

19 
 
References 

1. National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel  (NPUAP)  and  European  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel 
(EPUAP).  Prevention  and  treatment  of  pressure  ulcers:  quick  reference  guide.  Washington  DC: 
NPUAP; 2009. 
2. Australian  Wound  Management  Association.  Pan  Pacific  Clinical  Practice  Guideline  for  the 
Prevention  and  Management  of  Pressure  Injury.  Abridged  Version,  AWMA;  March  2012. 
Cambridge Publishing, Osborne Park, WA, Australia. 
3. National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel  (NPUAP).  Mucosal  Pressure  Ulcers;  A  NPUAP  Position 
Statement. National Pressure Ulcer Advisory Panel, Washington DC: NPUAP, 2008: August.  
4. Grealy  B,  Chaboyer  W.  Chapter  6  Essential  nursing  care  of  the  critically  ill  patient.  In  Elliot  D, 
Aitken L, Chaboyer W. (eds). ACCCN’s Critical Care Nursing 2e. 2011; Sydney, Elsevier Mosby. 
5. National  Healing  Corporation.  Pressure  ulcer  wound  healing  perspectives.  2005;vol  2.  National 
Healing Corporation. 
6. Elliott R, McKinley S, Fox V. Quality improvement program to reduce the prevalence of pressure 
ulcers in an intensive care unit. American Journal of Critical Care. 2008;17(4):328‐334. 
7. Graves N, Birrell F & Whitby M. The effect of pressure ulcers on length of hospital stay. Infection 
Control and Hospital Epidemiology. 2005;26:293‐7. 
8. Cuddigan J. Chapter 6 Critical care. In: Pieper B. ed. With the National Pressure Ulcer Advisory 
Panel  (NPUAP).  Pressure  Ulcers:  prevalence,  Incidence,  and  Implications  for  the  Future.  2nd  ed. 
Washington, DC: NPUAP, 2012:47‐56. 
9. Ballard  N,  McCoombs  A,  DeBoor  S,  Strachan  J,  Johnson  M,  Smith  M,  et  al.  How  our  ICU 
decreased  the  rate  of  hospital‐acquired  pressure  ulcers.  Journal  of  Nursing  Care  Quality. 
2008;23(1):92‐96. 
10. Chicano  SG,  Drolshagen  C.  Reducing  hospital‐acquired  pressure  ulcers.  Journal  of  Wound, 
Ostomy and Continence Nursing. 2009;36(1): 45‐50. 
11. Australian  Wound  Management  Association  (AWMA).  Clinical  practice  guidelines  for  the 
prediction and prevention of pressure ulcers. West Leederville, Cambridge Publishing: 2001. 
12. Terekeci  H,  Kucukardali  Y,  Top  C,  Onem  Y,  Celik  S,  Oktenli  C.  Risk  assessment  study  of  the 
pressure  ulcers  in  intensive  care  patients.  European  Journal  of  Internal  Medicine. 
2009;20(4):394‐397. 
13. Reddy  M,  Gill  SS,  Rochon  PA.  Preventing  pressure  ulcers:  A  systematic  review.  Journal  of  the 
American Medical Association. 2006;296(8):974‐984. 
14. Shahin ESM, Dassen T, Halfens RJG. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care: a 
literature review. Nursing in Critical Care. 2008;13(2):71‐79. 

20 
 
15. Westrate JTM, & Heule F. Prevalence of PRESSURE ULCER, risk factors and use of pressure ulcer 
relieving  mattresses  in  ICU  patients.  Connect  the  World  of  Critical  Care  Nursing.  2001;1(3):77‐
82). 
16. Black  JM,  Cuddigan  JE,  Walko  ME,  Didier  LA,  Lander  MJ,  Kelpe  MR.  Medical  device  related 
pressure ulcers in hospitalsied patients. Intl Wound J. 2010;7:358‐365. 
17. Frankel  H,  Sperry  J,  &  Kaplan  L.  Risk  factors  for  pressure  ulcer  development  in  a  best  practice 
surgical intensive care unit. American Surgeon. 2007:73(12);1215‐17. 
18. Soban LM, Hempel S, Munjas BA, Miles J, Rubenstein LV. Preventing pressure ulcers in hospitals: 
a systematic review of nurse‐focused quality improvement interventions. The Joint Commission 
Journal on Quality and Patient Safety. 2011;37(6):245‐252 & AP1‐16.  
19. Bowling A. Chapter 7 Sample Size and Sampling for Quantitative Research. In Research methods 
in  health:  investigating  health  and  health  services.  Buckingham;  Philadelphia:  Open  University 
Press. 1997:165‐192.  
20. Baguley  T.  Understanding  statistical  power  in  the  context  of  applied  research.  Applied 
Ergonomics. 2004;35(2):73‐80. 
21. Ferreira  FL,  Bota  DP,  Bross  A,  Mélot  C,  &  Vincent  JL.  Serial  evaluation  of  the  SOFA  score  to 
predict outcome in critically ill patients. JAMA. 2001;286(14):1754‐1758. 
22. Wound  Ostomy  and  Continence  Nurses  Society.  Prevalence  and  Incidence:  A  Toolkit  for 
Clinicians. Glenview, IL: WOCN; 2004.  
23. Talley  P,  O’Connor  S.  Physical  assessment  in  clinical  examination.  6th  ed.  Sydney;  Churchill 
Livingstone, Elsevier. 2007.  
24. Vollman K. The power of one: Impacting patient outcomes by returning to the basics. Californian 
Journal of Healthcare Quality. 2007;31(4):15‐19,43‐51. 
25. Ballard  N,  McCoombs  A,  DeBoor  S,  Strachan  J,  Johnson  M,  Smith  M,  et  al.  How  our  ICU 
decreased  the  rate  of  hospital‐acquired  pressure  ulcers.  Journal  of  Nursing  Care  Quality. 
2008;23(1):92‐96.  
26. Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA. 2003;289(2):223‐226.  
27. Hanson D, Langmero DK, Anderson J, Thompson P, Hunter S. Friction and shear considerations in 
pressure ulcer development. Advances in Skin and Wound Care. 2010;23(1):21‐24. 
28. Lyder CH, Shannon R, Emploeo‐Frazier O, et al. A comprehensive program to prevent pressure 
ulcers  in  long‐term  care:  exploring  costs  and  outcomes.  Ostomy  Wound  Management. 
2002;48:52‐62. 
29. Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonça A, Cantraine F, Thijs L, Takala J, Sprung C, Antonelli M, 
Bruining H, Willatts S. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in 

21 
 
 intensive  care.  Results  of  a  prospective,  multicentre  study.  Working  Group  on  Sepsis  related 
Problems of the ESICM. Intensive Care Medicine. 1999;25(7):686‐96.  
30. Chai  Y.  Fidelity  testing  of  a  complex  health  intervention,  InSPiRE,  for  the  critically  ill  patient  in 
intensive care. Unpublished Honours thesis. Queensland University of Technology;2010.  
31. Baharestani  MM,  Black  JM,  Carville  K,  Clark  M,  Cuddigan  JE,  Dealey  C,  Defloor  T,  Harding  KG, 
Lahmann  NA,  Lubbers  MJ,  Lyder  CH,  Ohura  T,  Orsted  HL,  Reger  SI,  Romanelli  M,  Sanada  H. 
Dilemmas  in  measuring  and  using  pressure  ulcer  prevalence  and  incidence:  an  international 
consensus. International Wound Journal. 2009; 6:97–104  
32. Berlowitz  D.  Prevalence,  Incidence  and  Facility‐Acquired  Rates.  In:  Pieper  B.  ed.  With  the 
National  Pressure  Ulcer  Advisory  Panel  (NPUAP).  Pressure  Ulcers:  prevalence,  Incidence,  and 
Implications for the Future. 2nd ed. Washington, DC: NPUAP, 2012:19‐24. 
33. Kirkwood B., Sterne J. Medical Statistics. 2nd ed. Massaschusetts, Blackwell Science; 2010.  
34. Stotts NA, Brown DS, Donaldson NE, Aydin C, Fridman M. Eliminating hospital‐acquired pressure 
ulcers: Within our reach. Advances in Skin and Wound Care. 2013;26(1):13‐18. 
35. Gunningberg L, Donaldson N, Aydin C, Idvall E. Exploring variation in pressure ulcer prevalence in 
Sweden  and  the  USA:  benchmarking  in  action.  Journal  of  Evaluation  in  Clinical  Practice. 
2012;18:904‐910. 
36. Tschannen  D,  Bates  O,  Talsma  A,  Gou  Y.  Patient‐specific  and  surgical  characteristics  in  the 
development of pressure ulcers. American Journal of Critical Care. 2012;21(2):116‐124. 
37. Coyer FM, Stotts NA, Blackman VS. A prospective window into medical device‐related pressure 
ulcers in intensive care. International Wound Journal. 2013: doi: 10.1111/iwj.12026  
38. Webster  J,  Coleman  K,  Mudge  A,  Marquart  L,  Gardner  G,  Stankiewicz  M,  Kirby  J,  Vellacott  C, 
Beshers  MH  &  McClymont  A.  Pressure  ulcers:  effectiveness  of  risk‐assessment  tools.  A 
randomised  controlled  trial  (the  ULCER  trial).  British  Medical  Journal  Quality  and  Safety.  2010. 
doi:10.1136/bmjqs.2010.043109.  
39. Chaboyer  W,  Chamberlain  D,  Hewson‐Conroy  K,  Grealy  B,  Elderkin  T,  Britten  M  et  al.  Safety 
culture  in  Australian  intensive  care  units:  Establishing  a  baseline  for  quality  improvement. 
American Journal of Critical Care. 2013;22(2):93‐102. 
40. Unbeck M, Sterner E, Elq M, Fossum B, Thor J, Harenstam KP. Design, application and impact of 
quality  improvement  ‘theme  months’  in  orthopedic  nursing:  A  mixed  method  case  study  on 
pressure ulcer prevention. International Journal of Nursing Studies. 2013;50(4):527‐535. 
41. Horn  SD,  Sharkey  SS,  Hudak  S,  Gassaway  J,  James  R,  Spector  W.  Pressure  Ulcer  Prevention  in 
Long‐Term‐Care Facilities: A Pilot Study Implementing Standardized Nurse Aide Documentation 
and Feedback Reports. Advances in Skin and Wound Care. 2010;23(3):120‐31.

22 
 

View publication stats