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    Fe 5 5 5 ca o Ss s Sy E 8 raiz bajo Sistema de Adiministracién, ENCA No Usados 0 ENCA NM, si usted juzga que debié haber habido un estandar que controlara la legibilidad y claridad de las notas escritas a mano o de as recetas y no habia ninguna o no fue usada Faita ce |Comunicacion o Retrasada Falta de Comunicacién o Retrasada: La causa raiz se centra en el equipo de comunicacién (hardware/ tecnologia) * {Se debié el problema a la omisién de la comunicacion o a una comunicacion demasiado retrasada? sistema de comunicacién NM: * {Se dejé de realizar la comunicacion Porque no existia ningtin método o sistema para comunicarse? * Sise utiliz6 un equipo de comunicacién de voz, era el equipo inadecuado para el trafico de comunicacién esperado durante situaciones normales y/o de emergencia que debian haber sido previstas? (Por ejemplo, {fueron las personas incapaces de comunicarse porque los canales estaban sobrecargados?) + (Era tan malo el tono o la calidad del sistema de comunicacién que no se intenté comunicacién alguna? 8 ‘TapRiooT 3 Root Cause Tres Diccionaris NOTA: Si no existen procedimientos o ed B me = 5 = s 8 FE S ES re 2 4 fe} NOTA: Si no existia una norma que exigiese un proceso normalizado de traspaso, hay que considerar la bisqueda de causas raiz adicionales bajo Sistema de ‘Aadniinistracién ~ Los estindares, normas © controles administratives (ENCA) NM. proceso de traspaso NM: + ;Podria mejorarse el proceso de traspaso para prevenir este tipo de problema? Nanded ved Car Comunicaciones Verbales Mal Comprendidas Comunicaciones Verbales mal Comprendidas: +

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