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110 年度客庄創生環境營造計畫

地方記憶空間(示範)計畫
提案說明
(1100527V08)

一、計畫概述:

1
打造記憶空間的目的在於透過實體空間物質向在地先

人致敬,喚回共同記憶,從而深化地方認同與社區的人文

內函。紀念性可以是建立在空間環境中與建築物之間的合

作或襯托關係,也能僅以空間的狀態獨立存在,例如聚落

空間軸線、大道、廣場、公園、水域、綠地。而紀念物作

為一種存在類型,其位置、形式、尺寸與材質的設計必須

2
滿足對記憶事件的敘事性與可見性。

客家歷史與地方記憶因城市發展及世代更迭而逐漸流

失,為保存客家歷史及重塑地方記憶,本會於 109 年提出

客庄 369 計畫,並為推動歷史紀念空間再造及地方紀憶創

意。本計畫針對客庄在地記憶相關之歷史、人物、空間、

3
地景、地名、構造物及傳統生活空間等關鍵元素,進行紀

念物或空間之保存、修復、營建改善或藝術化改造。

二、計畫目的:

(1) 藉由地方記憶(示範)計畫的空間或物件設計及設置,

4
形塑各聚落之特色,創造地景之神聖性,以展現客

家簡約質樸之空間美學。

(2) 避免客家歷史與地方重要事件及故事的集體遺忘、

忽視,或因時間及環境等因素造成文化記憶的消滅,

並達到教育、傳承及凝聚在地認同之宗旨。

5
三、計畫範疇:

(1) 地方記憶的營造方式:

以重建在地記憶出發,紀念碑、銅像、地景空間、場

景或自然物之重建或維護,街道廣場館舍等空間之命名標

示,重現人性化尺度及公眾可及性,並鼓勵實施相關之調

6
查、座談、紀念活動、紀念日及出版等。

(2) 紀念類型:

1.歷史型:

(1) 戰爭:人物、犧牲者(列名),如乙未保臺戰役、

太平洋戰爭、八二三砲戰之犧牲、亡故者、古

7
戰場等相關記憶地點。

(2) 災難:重大地震、風災或水災之地方受難記憶

包括犧牲者或重要事件人物。

(3) 轉型正義:日本時代及戰後威權統治時期政治

迫害事件之犧牲者,重要事件場景地點,包括

政治、人文、信仰等各種受迫害事件或不義遺

8
址之轉化。

(4) 其它:地方人認為值得懷念或記憶之人、事、

物、景等。

2.留念型:

(1) 地方故事:地方令人懷念或感動之故事、傳說

9
或神話中的人物、場景及事件等。

(2) 義行:奮不顧身拯救生命及其他重大感人義行。

(3) 藝文文化:人文或藝術之重大貢獻者,如畫家

音樂家、作家、工藝匠師及其他在地重要藝文

工作成就重大者。

(4) 其他:如表彰、宣傳、嘉勉、慶祝及對國家、

10
地方或客家具卓越貢獻值得懷念或技藝之人、

事、物、景等。

四、優先受理地區:

客庄 369 地區中,臺三線、六堆地區及臺九線等沿途

11
經過之客家人口數超過 1/3 以上之鄉鎮市區,共 40 個客家

文化文重點發展區優先受理,如下表:

表 1 客庄三六九之客家文化重點發展區一覽表
區域 縣市 鄉(鎮、市、區)
臺三線 桃園市 大溪區、平鎮區、龍潭區
(17)
新竹縣 關西鎮、橫山鄉、竹東鎮、北埔鄉、峨眉鄉

12
區域 縣市 鄉(鎮、市、區)
南庄鄉、頭份市、三灣鄉、獅潭鄉、大湖鄉、
苗栗縣
卓蘭鎮
臺中市 東勢區、石岡區、新社區
高雄市 美濃區、六龜區、杉林區、甲仙區
六堆
(12) 長治鄉、麟洛鄉、高樹鄉、萬巒鄉、內埔鄉、
屏東縣
竹田鄉、新埤鄉、佳冬鄉
臺九線 花蓮縣 鳳林鎮、玉里鎮、吉安鄉、瑞穗鄉、富里鄉、

13
區域 縣市 鄉(鎮、市、區)
壽豐鄉、花蓮市、光復鄉
(11)
臺東縣 關山鎮、鹿野鄉、池上鄉

14
15
圖 1 提案受理區域示意圖

上述區域外,如提案涉有特殊人物、地方故事等,經本會審查後,

得以專案方式辦理。

五、補助標的與類型:

16
(一)紀念碑或紀念銅像案件,每案補助上限新臺幣 300 萬元。

(二)地方記憶以地景方式呈現或自然物案件,應由各縣 (市)

政府提案,且限提 1 處,每案補助上限新臺幣 2,500 萬元。

(三)街道、廣場、地點等空間標示或命名案件,每案補助上

17
限新臺幣 100 萬元。

六、提案期限:

即日起至民國 110 年 07 月 31 日止。

七、提案程序:

18
構想應先經直轄市、縣(市)政府依據本會規定辦理

初審通過後彙送本會,並由本會專案審查後擇優補助。核

定後先於地方辦理相關座談、調查、討論及測繪等,再提

出完整計劃案。

19
八、計畫書規格:

提案計畫書圖文件及相關附錄檢核資料應提交份數為

1 式 10 份(含電子格式資料 1 份),頁數以 10-15 頁為限。

20
九、計畫檢核表

為使計畫內容更為周延請提案單位研擬計畫後針對下

21
表各項檢核內容作進一步確認。

表 2 地方記憶空間(示範)計畫 提案申請檢核表

檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

基本 提案 是□ 否□ 計畫提案前已辦理在地社區民眾參 是□ 否□

22
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

條件 作業 與之共識會議並檢附成果紀錄。

內容 是□ 否□ 提 案 範 圍 基 本 測 量 與 地 籍 套 繪 。 是□ 否□

檢核 (具有尺寸之實施範圍圖面或套繪

23
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

衛星影像圖說,並標註基地位置與

基地測繪尺寸圖說。)

是□ 否□ 若為建築再利用則應檢附有建築使 是□ 否□

24
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

用執照或文資使用許可證明。

是□ 否□ 有周邊現況環境(基地各面向基礎 是□ 否□

資料,基地朝外面向照片、外部 50

25
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

公尺左右回看基地照片、衛星影像

或空拍全景範圍與周邊圖示)、都

市計畫圖或非都市土地使用編定、

26
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

歷年相關部會的補助計畫等資料。

是□ 否□ 已確認實際之計畫操作範圍並有土 是□ 否□

地權屬清冊套繪地籍圖說。

27
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

已建置公私有土地權屬清冊及取得
是□ 否□ 是□ 否□
使用同意書文件。

是□ 否□ 是否提出計畫之規劃構想圖及平面 是□ 否□

28
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

配置基本構想圖。

是□ 否□ 後 續 基 地 營 運 管 理 及 維 護 計 畫 。 是□ 否□

(預期清潔計畫、維護計畫與經常

29
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

門經費編列預估)

是□ 否□ 土 地 使 用 所 有 權 人 拜 會 與 意 願 探 是□ 否□

詢,並取得土地或建築使用同意

30
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

書。

是□ 否□ 確認計畫之未來執行將不具有破壞 是□ 否□

既有環境,產生巨大環境衝擊與開

31
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

發破壞原有生態行為產生。

是□ 否□ 確認計畫之規劃設計內容符合各式 是□ 否□

安全規範與設計檢覈。

32
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

本計畫之規劃設計符合永續指標與
是□ 否□ 是□ 否□
環境保護的基本概念。

是□ 否□ 本計畫之規劃設計擁有客家意識與 是□ 否□

33
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

新美學的觀念導入。

設計 地方 是□ 否□ 是否有完整敘述本案地方記憶提案 是□ 否□

構想 記憶 緣由,以及完整敘述主題說明。

34
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

基本 符合設施減量、簡易綠美化及生態
是□ 否□ 是□ 否□
設計 工程原則。

構想 是□ 否□ 設計有大面積之牆面或階梯彩繪設 是□ 否□

35
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

檢核 施:如非具必要性大面積或牆面或

樓梯圖騰彩繪設施。

是□ 否□ 設計有大面積牆面窯燒圖騰設施, 是□ 否□

36
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

如非具必要性大面積窯燒圖騰設

施。

是□ 否□ 有移除或移植計畫範圍內之既有大 是□ 否□

37
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

型健康喬木。

是□ 否□ 有拆除計畫範圍內具有歷史意義之 是□ 否□

舊建築或附屬物設施。

38
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

有規劃設計之設施使用不具安全性
是□ 否□ 是□ 否□
材料。

是□ 否□ 規劃設計有位於原生或原始環境, 是□ 否□

39
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

設置突兀硬體設施,及大規模不透

水硬鋪面設施。

維管 後續 是□ 否□ 有具體經營計畫或營運策略。 是□ 否□

40
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

計畫 經營 是□ 否□ 有明確維護管理計畫。 是□ 否□

維護 是□ 否□ 有維管執行單位。 是□ 否□

管理 是□ 否□ 有維管經費及來源。 是□ 否□

41
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

檢核 是□ 否□ 有設施養護計畫。 是□ 否□

是□ 否□ 有定期清潔計畫表。 是□ 否□

是□ 否□ 有保養預期週期表。 是□ 否□

42
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 有植栽養護與修整計畫。 是□ 否□

43
44
45
計畫書圖製作範例與說明

46
客家委員會
110 年度客庄創生環境營造計畫
地方記憶空間(示範)計畫

47
計畫名稱:

計畫編號:

補助計畫類別:(以下三選一)

□規劃設計類

48
□規劃設計暨工程施作類

□工程施作類

補助案件類型:(以下三選一)

□紀念碑或紀念銅像案件

49
□地方記憶以地景方式呈現或自然物案件

□街道、廣場、地點等空間標示或命名案件

執行期程:自○○○年○○月至○○○年○○月止

50
主管機關:○○縣(市)政府○○局(處、委員會)

申請單位:○○縣(市)政府○○局(處、委員會)

/○○縣(市)○○鄉(鎮、市、區)公所

維管單位:○○縣(市)政府○○局(處、委員會)

/○○縣(市)○○鄉(鎮、市、區)公所

51
申請日期:中華民國○○○年○○月○○日

52
(計畫名稱)基本資料表

計畫編號

主管機關

申請單位

管理單位

53
執行期間 自民國○○○年○○月起至○○○年○○月止

規劃期間 自民國○○○年○○月起至○○○年○○月止

工程期間 自民國○○○年○○月起至○○○年○○月止

實施範圍

計畫目標

54
工作項目

計畫效益

計畫總經費 規劃或勞務經費

(萬元) 工程經費

55
地方政府自籌款 客委會補助款 合計
經費來源
( %) ( %) (100%)
(萬元)
( %) ( %) (100%)

主管機關 單位 電話

承辦人 職稱 傳真

56
E-mail 手機

申請單位 單位 電話

承辦人 職稱 傳真

E-mail 手機

註:欄位若不敷填寫,請自行調整欄位之寬度與長度,以能確實表達為主。

57
目 錄

一、計畫緣起與主題說明………………………………………

二、計畫目標與實施策略………………………………………

三、計畫實施範圍與規模………………………………………

四、現況說明及環境分析………………………………………

58
五、計畫項目及執行內容………………………………………

六、營運管理及維護計畫………………………………………

七、社區參與及共識凝聚………………………………………

八、其他…………………………………………………………

附錄

59
1.計畫範圍內土地及建築物所有權證明

2.授權使用計畫範圍內所有土地及建築物暨開放供公共使用同意書或

國、公有土地管理機關同意文件

3.當地住民共識協調文件

60
※ 填寫注意事項
1. 應逐項確實填寫及檢齊相關文件。
2. 計畫書應以A 4 直式橫書撰寫及統一於左側裝訂,惟圖說比例得以 A3 橫式清楚表
達設計內容為原則(裝訂時請折成 A4 大小)。

1、 計畫緣起與主題說明

(說明地方記憶或主題衍生來源與故事性的緣由,地方記憶主題的考

61
證或記錄歷程,以及預定計畫主題及內容與預期執行作業之範圍)

2、 計畫目標與實施策略

(一)計畫目標

(計畫預定達成之計畫成果與目標說明)

(二)實施策略

62
(含計畫執行方法、步驟及民眾參與計畫)

3、 計畫實施範圍及規模

(一)計畫範圍圖說

(除文字說明外,應以具有尺寸之實施範圍圖,或套衛星影像執行範

圍圖說,並註明位置座標或方位)

63
1.計畫位置圖(基地位置說明)

2.計畫範圍圖(基地範圍說明)

(二)計畫執行位置土地權屬釐清

(計畫執行範圍套繪地籍圖說,並檢附用地所有權屬說明與土地清冊

建置,使用範圍內之公私有土地之使用同意書)

64
1.地籍範圍套繪圖(基地範圍套繪)

2.計畫範圍使用土地清冊與權屬說明表

4、 現況說明及環境分析

(一)周邊環境特徵

(除文字說明外,應加附至少 10 張駐點規劃設計區域內現況相片及以

65
適宜比例圖說,並標註計畫實施範圍周邊環境特徵:周邊土地使用關

係圖說等)

(二)實施範圍土地/建築物現況

(含法定計畫使用及實際使用情形,併請檢附至少 10 張現況相片及以

適宜比例圖說標註拍攝區位)

66
5、 計畫項目及執行內容

(一)基本設計與地方記憶主題規劃說明

(說明基本設計構想圖說、執行程序敘述與計畫操作方式說明)

1.地方記憶基本設計圖(或參考執行方式概念圖)

2.設施預計設置範圍說明圖(可用衛星影像或測繪圖說位置標示)

67
(二)執行範圍與操作措施

(預計執行規劃設計範圍並有量測範圍與實際位置套繪地籍圖說,及

應檢附計畫工作流程與程序說明)

(三)推動工作作業項目說明

(規劃設計概念與設計主軸說明、使用者行為分析與導入規劃設計對

象設定、規劃願景以及設定環境改善課題與對策、設計語彙與客庄美

68
學元素應用說明、初步設計概念圖面與引用規劃設計參考之案例分析、

工程施作方式與執行步驟)

(四)預定工作項目操作流程

(主要執行工作項目內容推動流程與預訂成果說明)

(五)進度期程

(計畫操作的工作期程分配與執行重點檢核預定時間)

69
(六)經費概算

(經費預算說明與圖表呈現)

6、 營運管理及維護計畫

(一)營運/管理主體組織架構及專任管理人員。

(計畫成果之設施維管架構及組織成員說明)

70
(二)營運/管理財務計畫及經費編列情形。

(計畫成果之設施維管財務籌措來源及經費編列說明)

(三)營運/管理施行計畫。

(計畫成果之設施營運及管理措施說明)

7、 社區參與及共識凝聚

71
(一)民眾需求情形及在地住民意見。

(計畫將採用的住民參與方式舉辦與紀錄方法,並說明住民參與式設

計方法或住民意見投入規設計操作模式)

(二)住民參與舉辦方式與意見彙整方法。

(除文字說明外,應加附相關文件,如辦理住民參與會議狀態與會議

紀錄)

72
8、 其他
(一)生態工法、資源再利用以及維護管理之策略及因應措施。

(二)聯合國永續指標運用的說明或計畫預定的量化指標。

73
性 別 平 實 現 性 別 平 等 可作為調研或團隊執行計畫

等 維 繫 的 基 本 理 想 , 成員別或在地住民參與活動

女權 維 繫 賦 予 基 本 之女性參與狀態質化評估。

女權之培力。 量化指標:實際可增加女性

人次參與量或百分比。

74
如在地說明會女性人執行住

民共識會議次參與分比須達

到 30%~50%之比例。

計畫預計增加說明:

1.計畫執行成員女性百分之

75
50%。

2.住民共識會議參與女性百

分之 40%。

76
減 少 各 減 少 各 種 人 際 客庄場域的無障礙空間利用

種 的 不 及 國 家 間 不 平 或視障簡介說明設施引入。

平等 等 對 待 行 為 調 量化指標:增加設施使用量

適合宜策略。 或增加人次計算。

如計畫量化指標註明:

77
1.增加無障礙坡道 1 處。

2.新增新住民語言解說設施

1 座。

3.視障點字說明設施 1 座。

附錄

78
1.計畫範圍內土地及建築物所有權證明

2.授權使用計畫範圍內所有土地及建築物暨開放供公共使用同意書或

國、公有土地管理機關同意文件

3.當地住民共識協調文件

79
地方記憶空間(示範)計畫 提案申請檢核表

檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

基本 提案 是□ 否□ 計畫提案前已辦理在地社區民眾參 是□ 否□

條件 作業 與之共識會議並檢附成果紀錄。

80
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

內容 是□ 否□ 提 案 範 圍 基 本 測 量 與 地 籍 套 繪 。 是□ 否□

檢核 (具有尺寸之實施範圍圖面或套繪

衛星影像圖說,並標註基地位置與

81
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

基地測繪尺寸圖說。)

是□ 否□ 若為建築再利用則應檢附有建築使 是□ 否□

用執照或文資使用許可證明。

82
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 有周邊現況環境(基地各面向基礎 是□ 否□

資料,基地朝外面向照片、外部 50

公尺左右回看基地照片、衛星影像

83
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

或空拍全景範圍與周邊圖示)、都

市計畫圖或非都市土地使用編定、

歷年相關部會的補助計畫等資料。

84
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

已確認實際之計畫操作範圍並有土
是□ 否□ 是□ 否□
地權屬清冊套繪地籍圖說。

是□ 否□ 已建置公私有土地權屬清冊及取得 是□ 否□

85
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

使用同意書文件。

是□ 否□ 是否提出計畫之規劃構想圖及平面 是□ 否□

配置基本構想圖。

86
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 後 續 基 地 營 運 管 理 及 維 護 計 畫 。 是□ 否□

(預期清潔計畫、維護計畫與經常

門經費編列預估)

87
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 土 地 使 用 所 有 權 人 拜 會 與 意 願 探 是□ 否□

詢,並取得土地或建築使用同意

書。

88
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 確認計畫之未來執行將不具有破壞 是□ 否□

既有環境,產生巨大環境衝擊與開

發破壞原有生態行為產生。

89
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

確認計畫之規劃設計內容符合各式
是□ 否□ 是□ 否□
安全規範與設計檢覈。

是□ 否□ 本計畫之規劃設計符合永續指標與 是□ 否□

90
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

環境保護的基本概念。

本計畫之規劃設計擁有客家意識與
是□ 否□ 是□ 否□
新美學的觀念導入。

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檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

設計 地方 是否有完整敘述本案地方記憶提案
是□ 否□ 是□ 否□
構想 記憶 緣由,以及完整敘述主題說明。

基本 是□ 否□ 符合設施減量、簡易綠美化及生態 是□ 否□

92
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

設計 工程原則。

構想 是□ 否□ 設計有大面積之牆面或階梯彩繪設 是□ 否□

檢核 施:如非具必要性大面積或牆面或

93
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

樓梯圖騰彩繪設施。

是□ 否□ 設計有大面積牆面窯燒圖騰設施, 是□ 否□

如非具必要性大面積窯燒圖騰設

94
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

施。

是□ 否□ 有移除或移植計畫範圍內之既有大 是□ 否□

型健康喬木。

95
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

有拆除計畫範圍內具有歷史意義之
是□ 否□ 是□ 否□
舊建築或附屬物設施。

是□ 否□ 有規劃設計之設施使用不具安全性 是□ 否□

96
檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

材料。

是□ 否□ 規劃設計有位於原生或原始環境, 是□ 否□

設置突兀硬體設施,及大規模不透

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檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

水硬鋪面設備。

維管 後續 是□ 否□ 有具體經營計畫或營運策略。 是□ 否□

計畫 經營 是□ 否□ 有明確維護管理計畫。 是□ 否□

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檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

維護 是□ 否□ 有維管執行單位。 是□ 否□

管理 是□ 否□ 有維管經費及來源。 是□ 否□

檢核 是□ 否□ 有設施養護計畫。 是□ 否□

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檢核 檢核 提案單位 本會內部
檢核內容
主項 項目 自主評估 提案審查

是□ 否□ 有定期清潔計畫表。 是□ 否□

是□ 否□ 有保養預期週期表。 是□ 否□

是□ 否□ 有植栽養護與修整計畫。 是□ 否□

100
備註:計畫自主檢核表圈選狀態若與計畫實際內容不符,視同審查未通過。

同 意 書
(計畫範圍土地及除建築物以外之定著物使用)

立同意書人    同意無償將所有(管理)座落於  縣(市)
  鄉(鎮、市、區)   村(里)  段  地號之土地及地上物提供 

101
(申請單位) 申請「客家委員會客庄創生環境營造計畫」,並於接受客家委
員會補助完工之日起算 年(自民國  年 月 日至民國  年 月 日
止),由 (申請單位) 管理,依申請用途作為公共化使用,恐口說無憑,
特立此同意書為證。
  此致
(申請單位)

102
立同意書人:

身分證字號:

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103
聯絡電話:

中 華 民 國 年 月 日

104
同 意 書
(計畫範圍建築物使用)

立同意書人    同意無償將所有(管理)之  縣(市)
  鄉(鎮、市、區)   村(里)  段  號建築物提供 (申請單位)
申請「客家委員會客庄創生環境營造計畫」,並於接受客家委員會補助完工之

105
日起算 年(自民國  年 月 日至民國  年 月 日止),由 (申請
單位) 管理,依申請用途作為公共化使用,恐口說無憑,特立此同意書為證。
  此致
(申請單位)

106
立同意書人:

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107
中 華 民 國 年 月 日

108
同 意 書
(建築立面或騎樓改善使用)

立同意書人    同意 (申請單位) 申請「客家委員會客庄創生環境營造
計畫」,對所有(管理)之  縣(市)  鄉(鎮、市、區)   村(里)
段  號建築物進行立面/騎樓改善工程,恐口說無憑,特立此同意書為證。

109
  此致
(申請單位)

110
立同意書人:

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111
中 華 民 國 年 月 日

112

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