‫الجمهىريـــــــــت الجزائريـــــــــت الذيـمقراطيـــــــــت الشعبيــــــــت‬

‫واليــــــــــت ‪................................................:‬‬
‫الذائرة اإلداريت ‪ /‬الذائرة ‪................... :‬‬
‫البلذيــــــــــت‪............................................ :‬‬
‫إستمارة طلب رخصت سياقت المركباث‬
‫انقرار انىزارٌ انًشررك انًإرخ فٍ أول أوخ ‪ 9191‬انًحسز نشروط ذسهُى رذظح سُاقح انسُاراخ و طالحُرها‬

‫قسى يرظض نهىالَح‬

‫طـاتـــــع‬
‫رقـى انرذظــح ‪............................................................................ :‬‬
‫انسُس انىانٍ‪،‬‬

‫نٍ انشرف أٌ أطهة يُكى ذسهُى رذظح انسُاقح انظانحح نهظُف ‪:‬‬
‫أ‪ - 9‬انسراجاخ انُارَح يٍ انظُف أ و انسراجاخ انثالثُح و انرتاعُح انعجالخ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫أ‪ - 2‬انسراجاخ انُارَح يٍ انظُفٍُ ب و ج ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ب ‪ -‬انسُاراخ األقم يٍ ‪ 91‬يقاعس وزَها تحًىنرها أقم يٍ ‪ 0011‬كهغ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ج‪-9‬سُاراخ انثضائع انرٍ َرجاوز وزَها يع انحًهح ‪ 00011‬كغ‪ ،‬و أقم يٍ ‪ 910111‬كغ تانُسثح نهًركثاخ انًُفرزج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ج‪-2‬سُاراخ انثضائع انرٍ َرجاوز وزَها ‪ 910111‬كغ (يركثح يُفرزج) أو انرٍ َرجاوز وزَها ‪ 920011‬كغ‬ ‫‪‬‬
‫(يركثح جارج نًجًىعح يركثاخ أو يركثح يرًفظهح)‬
‫ز ‪ -‬سُاراخ انُقم انعاو (أكثر يٍ‪ 1‬يقاعس)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و ‪ -‬انسُاراخ يٍ انظُف (أ‪ ) 9‬أو (أ‪ ) 2‬أو (ب) انرٍ َسىقها األشراص شوو اإلحرُاجاخ انراطح و انًهُأج‬ ‫‪‬‬
‫ذظُظا نهى‪.‬‬

‫االسى ‪ ................................................. :‬انهقة ‪..................................................................... :‬‬

‫ذارَد انًُالز ‪ .......................... :‬يكاٌ انًُالز ‪............................................... :‬انىالَح ‪................. :‬‬
‫انجُسُح ‪............................................................................................................................ :‬‬
‫انعُىاٌ ‪............................................................................................................................. :‬‬

‫أذعهـس تشرفــٍ ‪:‬‬

‫‪ ‬تأٍَُ نسـد عاجسا‪.‬‬
‫‪ ‬تأٍَُ نسـد فٍ حانح ذىقف عٍ االيرحاٌ فٍ والَح أذري‪.‬‬
‫‪ ‬نسـد فٍ حانح ال ذسًح نٍ تانسُاقح‪.‬‬
‫‪ ‬نسد يرحظال عهً انرذظح انًطهىتح‪.‬‬
‫‪ ‬عاجس تسثة عسو انرؤَح انجُسج‬
‫و أٌ انًعهىياخ انشرظُح و انعُىاٌ طحُحاٌ‪.‬‬
‫يرفق تانىثائق انًطهىتح‪.‬‬
‫انكراتح انساتقح تاألحرف انالذُُُح ‪:‬‬
‫االسى ‪.................................... :‬‬
‫فٍ ‪َ ......................:‬ىو‬ ‫انهقة ‪................................... :‬‬
‫‪........................... :‬‬

‫قسم مخصص للبلذيت أو محافظت الشرطت‬

‫وثائق إثباث الشخصيت‬
‫‪.................................................................................................................................‬‬
‫‪ .......................................................................................................‬سهًد ترارَد ‪:‬‬
‫‪ .............................................................................................‬فٍ ‪:‬‬
 ‫‪..........................................‬والَح ‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................‬‬

‫قسى ًَأل يٍ طرف انًررشح‬

‫رذض انسُاقح انًرحظم عهُهـــا‬
‫انىالَح‪/‬انسائرج‬ ‫انرارَد‬ ‫األطُاف‬

‫(أ‪)9‬‬
‫(أ‪)2‬‬

‫(ب)‬

‫(ج‪)9‬‬

‫(ج‪)2‬‬

‫(ز)‬

‫(و)‬