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    Mecanica del movimiento mandibular mn «LA NATURALEZA NOS HA BENDECIDO CON UN SISTEMA MASTICATORIO MARAVILLOSAMENTE DINAMICO QUE NOS PERMITE FUNCIONAR Y, POR TANTO, EXISTIR.» —JPO EL MovaMeNto MANOMULAR ELEVA A cABO mediante una comple serie de actividades de roracién y traslacidn cridimensionales interrelacio- nnadas, Lo determinan las acciones combinadasy simultineat de las dos articulaciones temporomandibulares (ATM). Aunque las ATM ‘no picden funconar con total inecpendencia una dela ota también cx excepcional que actéen con movimientossimultineosidénticos Para comprender mejor i complejidad del movimiento mandibular iti aslar primero los movimientos que se realizan en una sola ATM. En primer lugar se comentan los ipos de movimientos,y luego los movimientos tridimensionale de la artculacion se dividirin en desplazamientos dentro de cada plano. Tipos de movimientos En a articulacién temporomandibular se dan dos tipos de movi- ‘mientos:rotacin ytraslacin, MOVIMIENTO DE ROTACION El Diccionario Darland de Medicina define rotac6w como «proceso de gira alrededor de un ci; movimiento del cuerpo alrededor de un jer En el sistema masticatoro, la rotacin se da caando la boca Se abre se cierra alrededor de um punto ej Bio situado en lox céndilos. En otras palabras, los dientes pueden separarse y 1ueg0 untae sin ningin cambio de posicin de los céndils (Sg +1) En la ATM, la rotacion se reaiza mediante un movimiento dentro dela cavidad inferior dela articulacién. Asi pcs, x un movimiento entre la superficie superior del cbndiloy la superficie inferior del disco articular. EI movimiento de rotacién de la mancibuls puede producise en los tes planos de referencia: horizontal, frontal (es lect, vertical) ysagital. En cada plano, la rotacin se realiza alrededor de un punto, denominado of. En las siguientes seciones describ remos ¢ ifustaremos et ¢je de rotacién de cada uno de ess planos. Eje de rotacién horizontal EI movimiento mandibular alrededor del eje horizontal es un mo- vimiento de apertura y Gerre. Se denomina movimiento de bisagra, y-clcje horizontal alrededor del que se realiza recibe, por tanto, el nombre de sede hisagra (fig. 4-2). El movimiento de bisagra e¢ probablemente el nico ejemplo de actividad mandibular en el que se produce un movimiento de rotacin «puro». En todos los demas ‘movimientos, la rotacion alrededor del cle se acompafia de una tuaslacion de éste (Cuando los cSndilos se encuentran en su posicién mis alta en las fosasarticulaes y la boca se abre con una rotacién pura, el eje alrededor del cual se produce el movimiento se denomina ge debisa- gx temina. El movimiento de rotacion alrededor del cic de bisagra terminal puede ponerse de manifiesto Ficilmente, pero rara Yer se dd durante el fancionamiento normal, a Eje de rotacién frontal (vertical) EI movimiento mandibular alrededor del ee frontal e lleva a cabo ‘cuando un céndilo se desplaza de atris hacia delante y sale de la pposicién de bisagra terminal mientras el eje vertical del céndilo ‘opucsto se mantiene en li posicién de bisagra terminal (Fig. 43). Dads la inclinacién de la eminencia articular por a cual el ee frontal se inclina al desplazarse de aus hacia delante el cdndilo en movie rmiento (orbitante), este tipo de movimiento aislado no se lleva a ‘abo de forma natural Eje de rotacion sagital El movimiento mandibular alrededor del ee sagitl se realiza cuando tun céndilo se desplaza de arriba absjo mientras el oto se mantiene ‘en posicidn de bisagra terminal (fg. 44), Dado que los ligamentos yla maseulatura dela ATM impiden un desplazamiento inferior de ‘cndilo (es decir, una luxacién), este tipo de movimiento aislado fo se realiza de forma natural. Sin embargo, se da junto con otros ‘movimientos cuando el cdndilo orbitante se desplaza de arriba abajo 1 de ate hacia delante a lo largo de la eminencia articular MOVIMIENTO DE TRASLACION La malacin puede define como un movimiento en el que cada pune 1 del objeto que se mueve simultineament tiene la misma direccién 1 velocidad. En el sisteme mastcatorio se da cuando ls mandibala ‘ despaza de atris hacia delante, como ocute en la peotusi. Los dientes lo cnios yas masse desplszan enna mi dreccién yen un mismo grado (fg 45). La trslacign se reliza dentro de la cavided superior de la ar calacin, entre las superfcies superior dl dsco articular e inferior de la fosa articular (es decir, entre el complejo disco-céndilo y la fora aticuls). Durante la mayora de los movimiento normals dela manalbu- [a, simuleineament llevan a cabo una roracén y una taslacidn, ‘dec mientras a mandibul et giando alededor de uno 0 varon ‘de los ces, cada uno de estos ces es suffiendo una taslacion (modi fica su orientacia cn el eopaco) Esto da lugar a unos movitsicatos ‘muy complejos que son muy dei de visualizar. Para simplifcar In tara de su estdio, en ete capitlo consideramos la mandala ‘como si se desplazara en cada uno de los tes planos de referencia. Movimientos bordeantes en un solo plano El movimiento mandibular estélimitado por los ligamentos y las superficies articulates de las ATM, as{ como por la morfologiay la alineacién de los dientes. Cuando la mandibula se desplaza por la parte mis externa de su margen de movimiento, se observan tunos limites que pueden descrbirse y reproducine, denominados ‘movimiontosbordeanie. Se describirin los movimientos funcionales {© 2013. ever Espa, SL Reservados tvs os derechos (Elerie Fotocopiar sin autoniacin erudite, cf FIGURA 4:1 Movimiento de aac atedador do wn puto th en el cS FIGURA 4-2 Movimiento de otacn alrededor del ee horizontal tipicos y los movimientos bordeantes de la mandibula para cada plano de referencia. MOVIMIENTOS BORDEANTES Y FUNCIONALES. EN EL PLANO SAGITAL En el movimiento mandibular que se observa en el plano sagital pueden distingurse cuatro componentesdiferenciados (fg. 4-6): 1. Bordeante de apertura posterior. 2. Bordeante de apertura anterior. 3. Bordeante de contacto superior 44. Fancional. Laamplitud de los movimientos bordeantes de apertura anterior ¥ posterior esti determinada, o limitada, fundamentalmente por los ligamentos y la morfologia de las ATM, Los movimientos bordeantes de contacto superior los dererminan las superficies oclusalese inc- sivas de los dientes. Los movimientos funcionales no se consideran movimientos bordcantes puesto que no estin determinados por tun tango extemo de movimiento; los determinan las respucstas condicionales del sistema neuromuscular (cap. 2). FIGURA 4-4 Movimiento de rotactin dredador del ef sagt Movimientos bordeantes de apertura posterior [Les movimientos bordcante de apertura posterior en cl plano sagital se levan a cabo en forma de movimientos de bisagra en dos etapas. En la primera (fig. 47), los cinilos se estabilizan en ss posiciones amis altasen las fosas articular (es decir, en la posiciém de bisagra terminal). La posiciGn condi mas alta desde la cual pede dare un _movimiento de ee de bisagra sla poscin de relacién céntica (RC). La mandibula puede descender (apertura dela boca) en un movi- riento de rotacién puro, sin tralacin de los céndilos. Tebrics mente, um movimiento de bisagra (es decis, otacion pura) puede ser gencrado en cualquicr posicién mandibular anterior ala RC: sin embargo, para que esto ocurra los céndilos deben estar estabilizados para que no se produzea una taslcin dl eje horizontal. Dado que ‘ta estabilizacion es dificil de establecr fos movimientos bordcantes de apertura posterior que utilzan el efe de bisagea terminal son el {inico movimiento de cje de bisagrarepetible de la mandibula. En la RC, lb mandtbula puede gira alrededor del ee horizontal hhasta una distancia de s6lo 20 a 25mm, medida entre los bordes incsivos de los dientes incisivos maxilares y mandibulares. En este punto de la apertura ls ligamentos TM se tensan, y tas ello la Ulterior apertura da higar a una taslacién anterior e inferior de los FIGURA 4-6 Moviriertos bordeantesy funcional en plano sail 1 bor- earte de apertura posterior: 2, bodeante de apetuaarteror, 3, brdeante e contact superior 4, movimento uncon iio. ccéndilos. Con ls traslacion de los céndilos, el eje de rotacién de la mandibula se desplaza hacia los cuerpos de las ramas, lo que dda lugar ala segunda etapa del movimiento bordeante de apertura posterior (ig. 4-8) Es probable que la localizaci6n exacta de los ces de rotacién en las rams sea el area de insercion de los ligamentos, csfenomandlibulates. Durante esta ctapa en ln gue ls maneibula gen alrededor de un ee horizontal que pasa por las ramas, los céndilos se dlesplazan de aris hacia delante y de ariba abajo y la parte anterior dela mandibula se desplaza de adelante hacia atrs y de aba abajo. La apertura maxima se alcanza euando los ligamentos eapsulares, ‘mpiden un mayor movimiento de los céndilos La spertura maxima «sel orden de 402 60mm cuando se mide ent los bordes incsivos| dd los dicntes masilares y mandibulaes ‘Movimientos bordeantes de apertura anterior (Cuando la mandibula presenta una apertura méxima, el cierre acoon- palado de una contraccidn de los misculos prerigoideos laerales inferiores (que mantienen los céndilos en una posicién anterior) generara cl movimiento bordcante de apertura anterior (fig. 4-9). En teorla, si los cndilos estuvieran estabilizados en esta posicién anterior podria darse un movimiento de bisagra puro al pasar la ‘mandibala de la apertura maxima a la posicion de protrusin mixi- FIGURA 4.7 Movimiento e rotacion de a mandibula con los cénis on posi debsagra formal. Esa aperra de ctacen pra puede dase hasta ‘Que ee denesanarore lanzan una sepatscon de 20-25m. FIGURA 4-8 Segunda etapa del moviniento de rlacién durant la pert, Elcéndo sue unalscin por detnodelaerinersisaricuarcisndolaboos se ae hata le mabe, sma mientras se cierra. Dado que la posi de protrusién mixima ‘en parte La determinan los ligamentos estilomandibulares, cuando se lleva a cabo al cierre, la tensién generada en estos ligamentos, ‘provoca un movimiento de los céndilos de adelante hacia aris. La posicién condilea es Ia mais anterior cuando la apertura es mixin, ‘pero no cuando se esti en una posicién de protrusion mixima. El desplazamicnto del condilo hacia atris al pasar dela posicion de (© Elser Fotocopir in autoizacin es un dln, 7 FIGURA 49 Movimiento bordeante de aera anterior en el plaro saga BB) FFIGURA 410 Rela recente de os entes cure los cos estén en poseion de roan cinta (80) ‘apertura méxima a la de protrusién maxima produce una excen- tricdad en el movimiento bordeante anterior. Asi pues, nose trata de un movimiento de bisagra puro. Movimientos bordeantes de contacto superior Mientras que los movirsientos bordeantes antes comentados ex liznitados por los ligamentos, el movimiento bordeante de contacto superior lo determinan ls caractersica de ls superficies oclusales de los dientes. Durante todo este movimiento hay un contacto dentario. Su delimitacién precisa depende de 1) el grado de var siacion entre la RC y la intereuspidacién mixima, 2) la pendiente de las vertentes cuspideas de los dientes posteriores, 3) el grado de sobremordida vertical y horizontal de los dientes anteriores, 4) La ‘morfologa lingual de los dentes anteriores mailtes y 8) as reacion ‘nc interarcada generaes de los dienes. Dado que este movimiento ‘bordeanteGnicamente fo determinan los dients, los cambios que ‘se produacan en étosdarin lugar a modificaciones en la naturaleza del movimiento bordeante. En la posicion de RC, los contactos dentarios normalmente se ‘encuentran en uno o varios pares de dientes poseriores opuestos. El contacto dentario inicial en el cierte de bisagra terminal (RC) s¢ realza entre las ertintes mesiales de un diente maxilar y las ‘vertentes distales de un diente mandibular, 410)-Sise aplica una fueraa muscular la manibula se evar a cabo un movimiento 0 FFIGURA 431 Lafverzaapicada alos diertescvardo los cndlios se encuen- ‘ran en tel crt RC produc un desplacaeniosuperoareior de ls ‘mando hac psi de inercuspdacin IQ sina, se FIGURA 42 Cundola ranula se desplaza de réshaia dele econiaclo dels brdes ino de los lento aneioes mandixresconlar superficie: liguaes dels dents areores maxiees crea un movimiento descendent Gn oe [IGURA33 Mortrientoorizortl de mandible cuardolosberdesincsiecs ‘delos dees manaes y mandbulaes pasa unos sobre oto FICURA 4:15 & movimiontocontnundo hac dln lo determin ls super ‘iis dents poserires hasta que se alana a movimiento de potrsen ‘maxima, que esblacen los bgamartos. Eta ponicin anteror kia e Une {punto mie alo del moverertobordeants de apertura anti. Re= PIC \ mT FICURA 4.6 fl movirirto bordearto de contacto super uando ls FICURA 4.25 Continuacin del movindenta bordeant lateral detecho con _rfrsionregistrado ene plano sional FIGURA 426 Movirierts bordeanies mandlbularesenel plano haizonts ‘rexisrados con diversos gatos de apertura Puede observers que esos mo \imienlos van haienose menotes 2 medida que se abe la boca FIGURA 4.27 Margen funcional deiro de los movimientos bordeanies hor Zones. AF, tea uilzada ena a2 los de a asta artes de que se love acaboadaglacn; ea utlzada en as acs cles cea masicxion, aR, poscin de baxde a bord ea dienes anteioes PC poskién ntercu idea; RC, racién cic, FICURA428 Noviriertosbordeartes mandbulresend plano fren | suze ‘or lateral izauierd, 2, ape later icaierds 3, suze tral derecho 4, pera derecta. FC, poston deintercspdacén; PP posién postal. = FICURA 423 Movarieno bordeante superior lateral izqierd registado en cl pno tort. 3. Bordeante superior lateral derecho. 4, Bordeante de apertura lateral derecho. ‘Aunque los movimientos bordeantes mandibulares en el plano fromtal no se han adibujados tadicionalmente, su conocimiento re- sulta dil para vsualizarla actividad mandibular en tres dimensiones. ‘Con la mand>buks en intercuspidacién maxima, se efectia un movie ‘miento lateral de derecha aizquierda. Un dispositivo de registro mos- trard que se genera un trayccto concavo de arriba abajo (ig. 4-29). La nnaturleza exacta de este trzyecto la dala morfologfay las relaciones interarcada de los dientes masilares y mandibulares que estin en. contacto durante este movimiento, Ticnen una influencia secundaria, las relaciones céndilo-disco-fosa y la morfologia de la ATM del lado de trabajo o de rotacién. La amplitud lateral méxima de este ‘movimicnto a dan los ligamentos de la articulacién en rotacién. Movimientos bordeantes de apertura lateral izquierdos Desde a posicién bordeante superior lateral izquierda mixima, un ‘movimiento de apertura de la mandibularealiza un trayecto convexo hacia fuera. Al aproximarse a ls apertura mixima, los ligamentos se tensan y generan un movimiento de direceién medial que consigue / ) FIGURA 430 Movimionto bordeane do apr eal cuir rogisado ‘en el plano ora FFICURA 4.31 Movmionto borden super laral derecho regsrado en el, plane frota ‘que la linea media de la mandibula se desplace de muewo hasta coin ‘edit con la linea media de la cara (Bg, 430). ‘Movimientos bordeantes superiores laterales derechos ‘Una ver registrado el movimiento bordeante frontal izquierdo, Ia ‘mandibula vuelve la méxima intercuspidacién. Desde esta posicign, se realiza un movimiento lateral hacia el lado derecho (ig. 431), simi- laral movimicnte bordeante superior lateral zquierdo, Puede haber ligeras diferencias a causa de los contactos dentatiosinvolucrados. Capitulo 4 Mecinicadelmovimientomandbulr 71 FIGURA 4.32 Movimiento bordeante de apertura eral de 1 plane iro cho reistrado en Movimientos bordeantes de apertura lateral derechos Desde la posicion bordeante lateral derecha maxima, un movimiento de apertura de la mandibula reliza un trayecto convexo de dentro hacia fuera similar al del movimiento de apertura izquierdo. Al aproximarse ala apertura méxima, los ligamentos se tensan y generan tan movimiento de direccién medial que consigue que la linea media mandibular se desplace hacia atrés hasta coincidi d fa linea media de la cara; finaliza asf este movimiento de apertura inquierdo (fig. 432) Movimientos funcionales Como en otros planos, los movimientos funcionales en el plano frontal empiezan y terminan en la PIC, Durante la masticacion, J mandibula desciende drectamente de amiba abajo hasta acanzat la apertura deseada. A continuacion se desplaza hacia el lado en el que se coloca el bolo alimentary asciende. Al aproximarse ala interes pidacién méxima, el bolo se fragmenta entte los dientes oprtestos En el altimo milimetro de cir, la mandibula ripidamente vuelve ala PIC (fg. 433). Area funcional del movimiento Combinando los movimientos bordeantes mandibulares de los tres planos (sagital, horizontal y frontal) puede obtenerse un volumen tridimensional del movimiento (fg. 4-34), que representa la amplitad maxima de movimiento de la mandibuls. Aunque este volumen tiene una forma caracteristica, e observarin diferencias de un in dividuo a otro. La superficie ¢uperior la determinan los contactos dentarios, mientras que los demis limites los dan fandamentalmente los ligamentos y la anatomia articular que restringen a limitan el MOVIMIENTO TRIDIMENSIONAL Para poner de manifesto la complejidad del movimiento mandibular puede uilizarse, como cjemplo, un desplazamicnto lateral derecho aparentemente simple. Cuando la musculatura empieza acontraerse FIGURA 433 Movimiento funcional denro del evimieno bordearte mand boulrregistado ee plano fronts PIC, posiién inferapidea FIGURA 434 Modelo triémensiona del re funcional del movimiento, yy la mandibala a moverse de inquierda a derecha, el cbndilo inquier do se aparta de sx posicién de RC. Al orbitar el céndila izquierdo de atris hacia delante alrededor del ee fiontal del cndilo derecho, se encuentra con la pendiente posterior de la eminencia articular que provoca un movimiento descendente del céndilo alrededor del ce sagital, con la consiguiente inclinacién del ee frontal. Ademis, cl contacto de los dientes anteriores produce un movimiento des cendente en la parte anterior de la mandibula algo mayor que en la parte posterior, o cual da lugar a un movimiento de apertura alrededor del eje horizontal. Dado que el condilo izquierdo se des plaza de atris hacia delante y de arriba abajo, el eje horizontal se smueve de atris hacia delante y de arriba absjo. Este ejemplo ilustra el hecho de que, durante un desplazamiento lateral simple, se realice un movimiento alrededor de cada uno de los ejes (agtal, horizontal y vertca), al mismo tiempo que eada eje se inclina simultincamente para acomodarse al movimiento que se realiza alrededor de los demis ees. Todo esto ocurte dentro del tea funcional del movimiento y esté bajo un control muy complejo del sistema neuromuscular para citar que se originen lesiones en alguna de la estructuras de la boca Criterios de oclusién funcional éptima EL CLINICO QUE TRATA LAS ESTRUCTURAS MASTICATORIAS DEBE COMPRENDER LOS PRINCIPIOS ORTOPEDICOS ELEMENTALES.» —JPO. ELOICIONARO DORLAND DE MEDIEINA define el verbo adr como scerrar fimemente, como se hace para que los dientes manibulares contac- ten con los maxilaes+! En odontologi, e entiende por oclucin la telacién de los dientes manilares y mandibulares cuando se encuen- tran en contacto funcional durante la actividad de la mancibula. La pregunta que se plantea es: cui es la mejor relaci6n funcional ‘u oclusion de los dientes? Esta pregunta ha originado muchas dis- cusiones y debates. lo largo de los aiios se han desanrollado varios conceptos de oclusién que han alcanzado diversos grads de popu- laridad. Mis adelante se eraminard la evolucign de estos concepts. Historia del estudio de la oclusion En 1899, Edward Angle realiz6 la primera descripcin de las relacio- rics oclusales de los dientes. La oclusiéa se convirtié en un tema de interés y debate en los primeros alos dela odontologia modema ‘cuando aumentaron ls posbilidades para la restauraciny la sustitar cin de ls dientes. El primer concepto importante desarollado para fue la denominada octsir cequilibrada. Este concepto defendia unos contactos dentarios bila- terales y equilibrados durante todos los movimientos laeraes y de protrusién. La oclusin equilibrada se desarrollo fundamentalmente para las dentaduras posizasy se basaba en que este tipo de contacto bilateral faciitaria Is estabilidad de la base dela dentacurs durante c{ movimiento mandibular. El concepto fue aceptado ampliamente; con los avances en Ia instrumentacién y la tecnologia odontoldgica, se trasadé al campo de la prostodoncia fija'® ‘Como resulta mis factible la restauracién total de la denticién, surgieron controversias con respecto als conveniencia de una oclu- sin equilibrada en la denticin natural. Tras muchas discusiones y debates, se desarol ol concepto de contacto excéntrico unilateral para la denticién natural”, Esta teoria sugeria que los contactos de laterotrusin (es decir, contactos de trabajo), asi como los contactos dl protmusin, tan sdle debian producine en los dientes anteriores. Al ‘mismo tiempo empezé a utiizane el trmino gnatolegie El estudio de Ia gnatologia ha pasado a cer conocido coma la ciencia exacts del movimiento mandibular ylos contactos oclusals revultantes. EL cconcepto gnatoldgico se popularizé no sélo para su uso en la res tauracién dentara, sino también como objetivo terapéutico cuando se intentaban eliminar los problemas oclusales. Su aceptacién fue tan completa que se consideraba que los pacientes con cualquicr otra configuracién oclusal presentaban una maloclusin y, a menudo, simplemente se les tataba porque su oclusién no se ajustaba a los titers que se consideraban idesles. ‘A finales de fa década de 1970 surgié el concepto de oclusion indi- vidual dinémice, Este concepto se centra e la salud y la funcién del sistems masticatorio y no en una configuracion oclusalespecifica’ Silas esracturas del sistema masticatono funcionan cicientemente y sin patologia, la configuracidn oclusal se considera fisiolgica y ceptable, independientemente de los comtactos dentaros coneretos (©2013. sever Espa, SL Reservas todos lox derechos cxistentes, No estd indicado, por tanto, ningin cambio en la oclu sin, Tia el examen de numcrosos pacientes con diversas caracter sicat ociucales y sin una patologia aparente en Is ockusé, el valor de este concepto se pone de manifiesto claramente La cucstion que tiene planteada la odontologia en la actaalidad se pone de relieve cuando un paciente con los signos ¥ sintomas de una patologia relacionada con la oclusién acude ala consulta ‘dontolégica para ser tratado. El odontélogo debe determinar cual cs la configuracidn oclusal que con mayor probabilidad ctirainaré xa patologla. (Cuil es la oclusién que ex menos probable que cause efectos patoldgicos en la mayoria de las personas y durante un mayor periodo de tiempo? {Cual esa oclusin funcional éptima? Aunque cexisten muchos conceptos, cl estudio de la oclusin estan complejo ‘que, por el momento, estas cuestiones no tienen una respuesta sats factors. En un intento por determinar en que situaciones parece menos probable que causen efectos patoldgicos en est capitulo se examina in determinadas caracteristcas anatémicasy fsioldgicas del sisterna smastcatorio. Una combinacidn de estas caractersticas constituits 1a oclusidn funcional éptima, lo cual no quiere decis que todos los pacientes deban tener estas caratersticas para estar sanos. Como se analiza en el capitulo 7, existen grandes vaniaciones entre la poblacién sana, Sin embargo, estas caracteristicas deberian repreentar objtives de tratamiento para el clinico que planifica modificar la oclusion de ‘un pacicnte para climinar el trastomo sclacionado con la oclusion © para restaurar una denticion mutilada, Criterios de oclusién funcional optima ‘Como se ha indicado, el sistema mastcatori es un sistema muy com- plejo e intereelacionado de misculos, huesos,ligamentos, dientes y nervies. Resultadifiel, aunque necesaro,simplifcar la deseripeion de ste sistema para comprender los conceptos bisicos que inihayen cla funcin y la sald de todos sus componente. [La manda, hueso uni al crineo por iamentos, est suspen ids por un caberillo muscalar. Caando los msc elevadones (es decir, masctero,ptergoideo medial y temporal entran en accidn, su conitaccion eleva lo mandibula hasta que se efectia el contacto se splica una faerea sobre el crénco en tres zonst ls dor aticulaciones temporomandibulares ATM) y os dientes fig. 5-1). Dado que estos smisculos son capaces de generar fureasintensas as posibilidades dbe que se produzcanlesiones en estos tres lugares sonatas Asi pues, preciso examinar estas eas con detenimiento para determinar la relscin rtopédica Sptima que et, redazca al minima o elimine las posibles alteracioneso waumatismos, En los siguientes apartados, se cxaminarin por separado lat aricalacionesy ls disntes. POSICION ARTICULAR FUNCIONAL OPTIMA. Eltenmino rlecin cura ea utiizado en odontologa desde hace aos. Aungue exten miltiples dfinicioncs, en general se considera B FIGURAS1 Cuando a mandibua se leva, se api eran en el crineo entes seas: ly 2) ATMy 3)loe dete, ‘que indica la posici6n de Ia mandibula ‘encuentran en tna posicin ortopédicamente estable. Las primeras definiciones descrbian Ia relacién c&nttica (RC) como la posicién de mayor retrusién de los céndilos*, Dado que esta posicién la determinan fundamentalmente los igamentos dela ATM, se describié ‘como una poricisn ligamentosa. Results itil en prostodoncia, ya que ‘era una posicion mandibular reproducible que podia faciitar la cone ‘ruccién de prétess postzat En aquel momento, era el punto de referencia mis fable y epetible que podis obtenerse en un paciente cedéntulo para registrar con exactitud la elaciéa entre a mandibula y 1 maxilary controlar en dltima instancia el patrén de contacto octusa La poptilaridad del concepto de RC fe en aumento y pronto se ‘rasladé al campo dels prostodoncia fia. Su utilidad en ete conterto se bas6 en la reproducibilidad y en los escudios de investigacion szociados com la funcion muscular!™®, Las conclusiones de los primeros estudios electromiogrificos sgirieron que los misculos de la maticacion actuaban de manera mis armoniosa y con menos intensidad cuando los céndilos se ‘encontraban en Ia RC en el momento en que los dient alcanzaban Is intercuspidacion maxima", Durante muchos aos, la profesibn ‘xdontolégica acepté estos resultados y llgé ala conclusion de que la IRC era una posiciin fisiologicaslida. Sin embargo el conocimicnto mis reciente de la biomecinica y la funcién de la ATM ha puesto ‘en duda que la posiciSn de retrusioa del cdndilo sea la posicién, ‘orcopédicamente mis estable en Ia fosa En lz actualidad, incluso el mismo término de relacién eéntrica cxalgo tras que bss definiciones iniiales! {que los céndilos se nfuso, puesto que su definicin se ha modificado. Mier § describian una colocacién de los céndilos en su posicién mis posterior 0 de mayor retrusién, recientemente™ we ha sugerido que los céndilos se enc posicin mas superior en las fosas atculares. Algunos aurores!™!* sugieren que ninguna de estas definciones de la RC es la posicién ‘mis fisiologica y que lo ideal es que los c6ndilos estn situados de arriba absjo y de atris hacia delante en las erninencias articulares. La controversia respecto de la posicién fisioldgica de los céndilos ccontinuari hasta que se disponga de prusbae concluyentes de que tuna poticién et mis Bsiokigica que las dems. De todos modos, a pesar de esta controversa, or odontélogos eben aplicar el tratamiento necesario a sus pacientes. Durante el tratamiento es imprescindible utilizar una posicion ortopédica es table. Asi pues, es necesario examinar yvalorar toda la informacion, FIGURAS2 Lafvers crecional de loc misculoselevadores prime tempo tal, maselroypeigeideo medi) era los coos als fsas en unaposicon superanieir disponible para extraer conclusiones intligentes en las que basar el Para establecer los criterias de la posicién articular funcional ‘prima deben examinarse detalladamente las extructuras anatémicas debs ATM. Como se ha descrito antes, el disco aniculr ext formado porun teido conjuntivo fibroso denso que carece de nerviosy vasos Sanguineos'. Esto le permite soportar fuerza intensas sin sufi lesio- net y sin que se induacan estimuilos dolororos. La finalidad del disco separa, proteger y estabilizar ef cndilo en la fora mandibular durante los movimientos funcionales. Sin embargo, la estabilidad Posicional dela atculacién no la determina el disco articular. Como en cualquier otra articulacibn, la estabilidad posicional la dan los rmisculos que la atraviesan cimpiden una huxacion de las superficies articulares. La fuerzas diteecionales de estos miisculos determinan Is posicién articular funcional optima. Se trata de un principio ortopédico que se cumple para todas las articulaciones. Los mis culos estabilizan las aniculaciones, por lo que todas las articulaciones rmévilesticnen una posicién musculoesquelética estable. Cuando se busca la posicién mis estable para las ATM, ha de tomarse en consideraciin a los mitsculos que rodean y tian de las articulaciones, Los principales misculos que estabilizan las ATM son los elevadores. La direccién de la fuerza apicada en los céndh los por los maseteros y los ptcrigoidcos mediales es superoanterior (fig. 52). Aunque los misculos temporales tien: orientacién posterior, su aecién predominante es la elevacién de dilos en direccién ascendente recta, Estos te g ables de la posicién y la estabilidad articulaes; sin embatgo, los pterigoideos aterales inferiores también aportan sv contr En ls poricidn postural, sin influencia del estado oclusal, los cSndilos son estabilizados por el rono muscular de los elevadores yy los prerigoideoe laterales inferiores. Lor misculos temporsles sitdan los cGndilos en una posicién superior en las fosas. Los mase- teros ylos pterigoideos mediales llevan los céndilos a una posicion superoanterior. Eltono de los pterigoideos laterals inferiores sta los céndilos de atris hacia delante contra las pendientes postriores de las eminencias articulares. fibras con una culares son los principales respo (© Elsevier. Rotocopiasinastrincibn es un dita, FIGURA 5.2 Vietssacial de ls ATM, Fxicte un huesa muy na localando on la porte superior dela fora. Esta res no etd desaolnd para soporla carga, pao Iberinenci articular est formada por un hueso denso que puede soporarlas ‘orga. (Cotesia del r, Try Tanaka, San Diego, CA) ‘Asi pues, a modo de resumen, la posicién articular funcional ‘ptima, determinada por los miisculos, es la que tiene los eéndilos situados en su posicién superoanterior maxima en las fosas arti culares, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las ‘eminencias aticulares. Los céndilos no estin en la parte inferior y posterior de las pendientes de las eminencias. Este movimiento es posible y representa el movimiento funcional de protrusidn, pero ‘esta posicién no es la posicién articular estable y ortopédicamente sana producida por los misculos elevadores. Sin embargo, esta descripcién no es completa hasta que no se ha considerado la posicién de los discos articulares. La posicin articular funcional dptima tan solo ealeanza cuando los discos arti- cculares estin interpuestor adecuadamente entre los céndilos y las fosas articular. La posicidn de los discos en las articulaciones en reposo est influida por ls presiones interarticulares, la morfologia de los propios discos y el tono de los muisculos pterigoideos laterales superiores. Estos tltimos consiguen que los discos roten de atris hacia delante sobre los céndils tanto como lo permitan los espacios discakes (determinados por la presién interarticuar) y el grosor del borde posterior de los propios discos. La definicién de Ia posicién articular funcional éptima no es, ‘completa hasta que los céndilos se encuentran en su posicién supe- soanterior maxima en las fosas articulaes, cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos adecuadamente. Esta es la posicin del céndilo cuando se da una contracci6n intensa de los mtscules clevadores y sin interferencias oclusales. Esta posicin se considera la posicidn musculoesqueléticamente ms estable de la mandfbula. En esta posicion musculoesqueléticamente estable (ME), la su- perfices articularesy os tejidos de las aticulaciones estin aineades ‘de manera que las fucrzas aplicadas por la musculatura no causen ‘ninguna lesidn. Cuando se examina un crineo seco, puede com- probarse que el techo supetior y el anterior de a fosa mandibular son muy gruesos y pueden soportarfisioldgicamente fuerzas muy intensas!?, Esto se observa también en muestras de cadiveres (ig 53). Asi pues, durante el reposo y durante la funci6n, la posicién, superoanterior es anatomica y isioldgicamente firme (v fig 5-2) La posicién musculoesqueléticamente estable es la posicin des-

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