ಕರರ್ನಾಟಕ ಸರರ್ನಾರಿ ವಿಮಾ ಇಲಾಖ

ಕಡಡ್ಡಾ ಯ ಜಜೀವ ವಿಮ

ವೈದದ್ಯ ಕಜೀಯ ಪರಿಜೀಕ್ಷಕರ ವರದ

1. ಪಪ್ರ ಸಸ್ತಾ ವನೆ ರೆಫರೆನನ್ಸ್ ಸಂಖಖ : ಮನೆಯ ವಿಳಾಸ:

20210618113008 1663, 7TH A CROSS RAJIVNAGAR MYSURU
ಮನವಿದಾರರ ಹೆಸರು :
DR RADHIKA D
ಸರರ್ಕಾರಿ ಸೇವೆಗೆ ಸೇರಿದ ದಿನನಾಂಕ:
04-06-2021
ಪಪ್ರ ಸಸ್ತಾ ತ ರಯರ್ಕಾ ನಿವರ್ಕಾಹಿಸತಸ್ತಾ ರುವ ಕಛೇರಿ
ADMINISTRATIVE MEDICAL OFFICER,
TALUKA GENERAL HOSPITAL, PUTTUR ಪಿನ: 570019
ಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖಖ : 9004121145
ಈಗಿನ ಹುದದ್ದೆ ಯ ಹೆಸರು:
SPECIALIST
2. ಮನವಿದಾರರ ಎತಸ್ತಾ ರ : ಮನವಿದಾರರ ತೂಕ :
ನಡಿ ಮಿಡಿತದ ದರ(ನಿಮಿಷಕಕ ) : ಉಸಿರಾಟದ ವೇಗ (ನಿಮಿಷಕಕ ) :
ರಕಸ್ತಾ ಒತಸ್ತಾ ಡ ಕುಗಿಗ್ಗಿ ದಾಗ ಹಿಗಿಗ್ಗಿ ದಾಗ ನಡಿ ಒತಸ್ತಾ ಡ ಸೂಚನೆ
i).
ii).
ವಿ.ಸ. ಸಂಕಕೋಚನಗನಾಂಡ ಅಳತೆಯ ಸಂಖಖ ಯು 140 ಎನಾಂ.ಎನಾಂ.ಹೆಚ.ಜಿ ಅಥವಾ ಅದಕಕ ನಾಂತ ಹೆಚಚ್ಚಿ ದದ್ದೆ ರೆ ಅಥವಾ ಹಿಗಿಗ್ಗಿ ದಾಗ
ಅಳತೆಯ ಸಂಖಖ ಯ 90 ಎನಾಂ.ಎನಾಂ.ಹೆಚ.ಜಿ. ಅಥವಾ ಅದಕಕ ನಾಂತ ಹೆಚಚ್ಚಿ ದದ್ದೆ ರೆ 5 ನಿಮಿಷಗಳ ನಂತರ ನೆಟಟ್ಟ ಗಿನ ಸಿಸ್ಥಿ ತಯಲಲ್ಲಿ
ಎರಡನೇ (ರಿಕೋಡಿನಾಂಗ) ಅಳತೆಯನನ್ನು ತೆಗೆದುಕಳಳ್ಳ ತಕಕ ದುದ್ದೆ .
3. ಮನವಿದಾರರಿರಿಂದ ಖಚಿತಪಡಸಕೊರಿಂಡು ಈ ಕೆಳಕಂಡ ಪಪ್ರ ಶಶ್ನೆ ಗಳಿಗೆ ವೈದದ್ಯ ಕಜೀಯ ಪರಿಜೀಕ್ಷಕರು ಉತತ್ತ ರಿಸುವುದ:
ಅ) ಮನವಿದಾರರು ಯಾವಾಗಲಾದರೂ ಆಸಸ್ಪ ತೆಪ್ರ ಗೆ ದಾಖಲಾಗಿದದ್ದೆ ರೆ?
ಆ) ಅಪಘಾತಕಕ ಈಡಾಗಿದದ್ದೆ ರ?
ಇ) ಅವರು ಯಾವಾಗಲಾದರೂ ಎಲೆಕಟ್ಟ ಕಕೋರಡಿರ್ಕಾಯಕೋಗಪ್ರ ನಾಂ, ಇ.ಇ.ಜಿ,
ಕ್ಷಕರಣ, ಸಿಟಿ ಸಕ ಖ ನ, ಎನಾಂ.ರ.ಐ. ಸಕ ಖ ನ, ಅಗಕೋಚರ ಕರಣ ದರರ್ಕಾಕದ
ಪರಿಕೋಕಕ್ಷೆ ಯನನ್ನು ಮಾಡಿಸಿಕನಾಂಡಿದಾದ್ದೆ ರೆಯ?
ಈ) ಪಪ್ರ ಸಸ್ತಾ ತದಲಲ್ಲಿ ಅವರು ಯಾವುದಾದರೂ ಚಕತೆನ್ಸ್ ಗೆ ಒಳಗಗಿದಾದ್ದೆ ರೆಯ?
ಈ ಕೆಳಕಂಡ ಪಪ್ರ ಶಶ್ನೆ ಗಳಿಗೆ (ಪಪ್ರ ಶಶ್ನೆ ಸಂಖದ್ಯ 4 ರಿರಿಂದ 15 ರವರೆಗಿನ) ಉತತ್ತ ರ ʼಹೌದʼ ಎರಿಂದದದ್ದ ರೆ ಪೂರರ್ನಾ ವಿವರ ಕೊಡ(ಆರಜೀಗದ್ಯ
ಸುಸಸ್ಥಿ ತಿಯಲಲ್ಲಿ ಲಲ್ಲಿ ದದದ್ದ ಲಲ್ಲಿ , ಅರರಜೀಗದ್ಯ ದ ಬಗೆಗ್ಗೆ ಪೂರಕ ದಾಖಲೆಗಳನಶ್ನೆ ಅಪ-ಲಜೀಡ್ ಮಾಡತಕಕ್ಕ ದದ್ದ )
ಹೌದ ಅಥವಾ ಇಲಲ್ಲಿ ಪೂರರ್ನಾ ವಿವರ
ಎರಿಂದ ಉತತ್ತ ರಿಸ
4.ಎದ, ಹೃದಯ ಅಥವಾ ಶಶ್ವಾ ಸಕಕೋರದಲಲ್ಲಿ
ಅನರಕೋಗಖ ದ ಯಾವುದಾದರೂ ಲಕ್ಷಣ ಕಂಡು ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಬರುವುದ?
5.ಹಲಲ್ಲಿ , ಒಸಡು, ನಲಗೆ, ಕವಿ, ಮೂಗ, ಗಂಟಲ
ಅಥವಾ ಕಣಣ್ಣು ಗಳಲಲ್ಲಿ ಅನರಕೋಗಖ ದ ಚಹೆನ್ನು ಕಂಡು ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಬರುವುದ?
6.ಮನವಿದಾರರಲಲ್ಲಿ ಯಾವುದಾದರೂ ಕರತೆ ಅಥವಾ
ಅನಾಂಗವಿರರವಿದಯ?
ಕಕೋಲಗಳಲಲ್ಲಿ ಕಕೋವು ಸಕೋರುವಿಕ, ಥೈರಾಯಯ್ಡ್ ಅಥವಾ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ದುಗದ್ದೆ ಗಪ್ರ ನಾಂಥಿಗಳು ಊದುವಿಕ ಅಥವಾ ಗಯದ
ಅಥವಾ ರಸಸ್ತಾ ಕ ಚಕತೆನ್ಸ್ ಯ ಕಲೆಗಳಿವೆಯ?
7.ಲವರ ಅಥವಾ ಸಿಸ್ಪ ಲ್ಲಿ ಕೋನ ದೊಡಯ್ಡ್ ದಾಗಿರುವ
ಯಾವುದಾದರೂ ಗರುತದಯ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

8.ಹೊಟಟ್ಟ ಅಥವಾ ಜಿಕೋರರ್ಕಾನಾಂಗದ ಯಾವುದ

ಭಾಗದಲಲ್ಲಿ ಯಾವುದಾದರೂ ಅಸಹಜತೆ ಇದಯ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

9. ಹನಿರ್ಕಾಯಾ ಇದಯ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

10. ಜನನನಾಂಗ, ಮೂತಪ್ರ ನಾಂಗಗಳಲಲ್ಲಿ ಅಸಹಜತೆ ಹಾಗೂ
ರಯಿಲೆ ಏನದರೂ ಕಂಡು ಬರುವುದ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

11. ನರವಖ ಹಕಕ ಸಂಬಂಧಪಟಟ್ಟ ಯಾವುದಾದರೂ

ಅನರಕೋಗಖ ದಿನಾಂದ ಪಿಕೋಡಿತರಾಗಿರುವ ಯಾವುದ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಸೂಚನೆ ಇದಯ?
12. ಮನವಿದಾರರು ರಸಸ್ತಾ ಕಚಕತೆನ್ಸ್
ಮಾಡಿಸಿಕನಾಂಡಿರುವ ಬಗೆಗ್ಗಿ ಯಾವುದಾದರೂ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಸೂಚನೆ ಇದಯ?

13. ಮನವಿದಾರರಲಲ್ಲಿ ಆಕಸಿಸ್ಮಿ ಕ ಅಥವಾ ಬೇರಾವುದ

ರರಣದಿನಾಂದ ಆದ ಗಯದ ಗರುತದಯ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

14. ಮನವಿದಾರರ ಆರಕೋಗಖ ಅಥವಾ ಸಶ್ವಾ ಭಾವದಲಲ್ಲಿ

ಮುಖಖ ವಾದ ಪಪ್ರ ತಕೂಲ ಲಕ್ಷಣಗಳೇನದರೂ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಕಂಡುಬರುವುದ?
15. ಈ ರಲಂ ಮಹಿಳಾ ಮನವಿದಾರರಿಗೆ ಮಾತಪ್ರ
ಅನನ್ವ ಯಿಸುತತ್ತ ದ:
ಅ) ಸಸ್ತಾ ನಗಳಿಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ
ಯಾವುದಾದರೂ ರಯಿಲೆ ಇದಯ? ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಆ) ಗರರ್ಕಾ ಧರಿಸಿದ ಯಾವುದ ಸಳಿವು ಅಥವಾ
ಸಂರಯ ನಿಮಗೆ ಕಂಡುಬಂದಿದಯ? ಆಗಿದದ್ದೆ ರೆ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಅವಧಿ ತಳಿಸಿ
ಇ) ಜೈವಿಕ ಅನರಕೋಗಖ ದ ಅಥವಾ ಅನಾಂಡಾರಯ
ಅಥವಾ ಗರರ್ಕಾಕಕೋರದ ರಕೋಗ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ
ಲಕ್ಷಣಗಳೇನದರೂ ಗರುತಸವಿರಾ?

16. ಮನವಿದಾರರ ಜಿಕೋವವನನ್ನು ಉತಸ್ತಾ ಮವೆನಾಂದು

ನಿಕೋವು ಪರಿಗಣಿಸವಿರಾ? ಹಾಗಿಲಲ್ಲಿ ದಿದದ್ದೆ ರೆ ನಿಮಸ್ಮಿ
ಅಭಿಪಪ್ರ ಯಕಕ ಸಕ್ಷೆ ಷಟ್ಟ ರರಣಗಳನನ್ನು ತಳಿಸಿ ಹೌದು/ಇಲಲ್ಲಿ

ವೈದದ್ಯ ರ ವಿವರಗಳ

ಕಜಿಐಡಿ ನಂ. ಕಎನಾಂಸಿ / ಐಎನಾಂಸಿ

ಕಕೋಡ
ವೈದಖ ರ
ಹೆಸರು ಹುದದ್ದೆ
ಕಛೇರಿಯ
ಹೆಸರು ಕಛೇರಿಯ ಸಸ್ಥಿ ಳ

ಮನವಿದಾರರು ಮಹಿಳೆಯಾಗಿದದ್ದ ಪರಿಜೀಕಕ್ಷಿ ಸುವ ವೈದಾದ್ಯ ಧಿರರಿಗಳ ಪುರುಷರಾಗಿದದ್ದ ರೆ

ಮನವಿದಾರರ ವೈದಖ ಕಕೋಯ ಪರಿಕೋಕಕ್ಷೆ ಯಲಲ್ಲಿ ಶಪ್ರ ಕೋಮತ ಆದ ನನ ಸಹಾಯ

ಮಾಡಿರುವುದಾಗಿ ಪಪ್ರ ಮಾಣಿಕೋಕರಿಸತೆಸ್ತಾ ಕೋನೆ.

ದಿನನಾಂಕ: ಸೂಲಗಿತಸ್ತಾ /ನರರ್ಕಾ/ದಾದಿಯ ಸಹಿ

ಸಸ್ಥಿ ಳ: ಹೆಸರು ಮತಸ್ತಾ ವಿಳಾಸ
ವೈದಾದ್ಯ ಧಿರರಿಗಳಿಗೆ ಸಚನೆಗಳ:

1) ಮನವಿದಾರರು 40 ವಷರ್ಕಾ ವಯಸನ್ಸ್ ಮಿಕೋರಿದ ಸಂದರರ್ಕಾದಲಲ್ಲಿ ಅಥವಾ ಪಪ್ರ ಸಸ್ತಾ ಪಿಸಿರುವ ಪಲಸಿಯ ಕಂತ ರೂ.1000/-
ಮಿಕೋರಿದ ಸಂದರರ್ಕಾದಲಲ್ಲಿ ಹಾಗೂ ವಿಮಾ ಇಲಾಖಯ ವಿಶೇಷ ಸೂಚನೆಯ ಸಂದರರ್ಕಾಗಳಲಲ್ಲಿ ಮನವಿದಾರರನನ್ನು ವೈದಖ ಕಕೋಯ
ಪರಿಕೋಕಕ್ಷೆ ಮಾಡತಕಕ ದುದ್ದೆ .
2) ಮನವಿದಾರರನನ್ನು ಅವರ ಮಾದರಿ ಸಹಿಯ ಆಧಾರದ ಮೇರೆಗೆ ಖಾತರಿಪಡಿಸಿಕನಾಂಡು ಅವರಿನಾಂದ ಸಂಪೂಣರ್ಕಾ
ಮಾಹಿತಗಳನನ್ನು ಸಂಗಪ್ರ ಹಿಸಿ ಸವಿವರ ಪರಿಕೋಕಕ್ಷೆ ಮಾಡಿ ಪೂಣರ್ಕಾವಾದ ಸಸ್ಪ ಷಟ್ಟ ಅಭಿಪಪ್ರ ಯಗಳನನ್ನು ಳಗನಾಂಡ ವರದಿಯನನ್ನು
ಇಲಾಖಗೆ ಕಳುಹಿಸತಕಕ ದುದ್ದೆ .
3) ವರದಿಯಲಲ್ಲಿ ಯಾವುದ ತದುದ್ದೆ ಪಡಿ ಮಾಡಿದ ಪಕ್ಷದಲಲ್ಲಿ ಸಹಿಯನಾಂದಿಗೆ ದೃಢಕೋಕರಿಸತಕಕ ದುದ್ದೆ ವೈದಖ ಕಕೋಯ ವರದಿಯಲಲ್ಲಿ ಒನಾಂದ
ಶಯಿಯಿನಾಂದ ಕೈಯಲಲ್ಲಿ ಬರೆಯತಕಕ ದುದ್ದೆ .

ಪಪ್ರ ಮಾರ ಪತಪ್ರ

ಮನವಿದಾರರನನ್ನು ಈ ದಿನ ನನೇ ಪರಿಕೋಕಕ್ಷೆ ಸಿ ನನನ್ನು ಕೈಬರಹದಲಲ್ಲಿ ಯ ವರದಿ ಮಾಡಿರುವುದಾಗಿಯೂ ರಲಂ 3ರ

ಮಾಹಿತಯನನ್ನು ಮನವಿದಾರರಿನಾಂದ ಖಚತಪಡಿಸಿಕನಾಂಡು ವರದಿ ಮಾಡಿರುವುದಾಗಿಯೂ ಈ ಮೂಲಕ ಪಪ್ರ ಮಾಣಿಕೋಕರಿಸತೆಸ್ತಾ ಕೋನೆ.

ಮನವಿದಾರರ ಸಹಿ ವೈದಖ ರ ಸರರ್ಕಾರಿ ಸೇವಾ ಅವಧಿ ವೈದಖ ಕಕೋಯ ಪರಿಕೋಕ್ಷಕರ ಸಹಿ,
ಮತಸ್ತಾ ದಿನನಾಂಕ (ವಷರ್ಕಾಗಳಲಲ್ಲಿ ) ಮೊಹರು ಮತಸ್ತಾ ದಿನನಾಂಕ