GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAA

PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH

(1. PNS 2. PENDIDIKAN ( PUNYA HBsAg
PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) Swasta 3. 1. SD 2. SLTP PARTUS, SEKARANG TAKSIRAN PARTUS GEJALA
Pedagang 4. 3. SLTA 4. PT HEPATITIS 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk)
R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
7/13/2016 nofiana nofi 961120 HB1G-3516-026 21 centong tdk 4 3 G1P0 37 8/7/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
2 7/13/2016 siti rodiyah siti 881004 HBIG-3516-026 24 tawar tdk 4 3 0 19 12/10/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
3 7/13/2016 siti rohmah siti 920124HBIG-3516-026 36 gondang tdk 4 3 G1P0 33 9/11/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
4 7/13/2016 herlina herl 800717 HBIG-3516-026 34 bening tdk 4 3 G3P2 33 8/29/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
5 7/18/2016 ida setiawati ida810325 HBIG-3516-026 35 pohjejer tdk 4 3 G2P1 20 12/10/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
6 7/18/2016 rina andriana rina 84 0511 HBIG-3516-026 32 padi tdk 4 3 G3P2 23 11/4/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
7 7/18/2016 komariya m koma 861019 HBIG-3516-026 30 wonoploso tdk 4 3 G2P1 17 11/24/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
8 7/18/2016 dewi andriani dewi 910508 HBIG-3516-026 25 pohjejer tdk 4 3 G2P1 8 3/15/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
9 7/19/2016 fitria annda fitr 950302 HBIG-3516-026 21 kebontunggul tdk 4 3 G2P1 35 8/25/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
10 7/19/2016 desi anggraeni desi 941215 HBIG-3516-026 22 kalikatir tdk 4 3 G2P1 25 11/2/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
11 7/19/2016 elok elok 770720 HBIg-3516-026 19 centong tdk 4 3 G1P0 25 11/2/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
12 7/19/2016 siska mayati sisk 961230 HB1-3516-026 20 gondang tdk 4 3 G1P0 30 10/10/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
13 7/19/2016 wahyu retno Ida810325 HBIG-3516-026 25 pohjejer tdk 4 3 G2P1 17 1/21/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
14 7/24/2016 santi julia santr 980627 HBIG-3516-026 18 kebontunggul tdk 4 3 G1P0 22 12/19/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
15 7/24/2016 nenik neni 790818 HBIG-3516-026 36 bening tdk 4 3 G1P0 29 10/7/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
16 7/24/2016 ida rohani IDA 891110 HBIG-3516-026 23 jatidukuh tdk 4 3 G2P0 26 11/2/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
17 7/25/2016 parning PARN 840611 HBIG-3516-026 32 tdk 4 3 G2P1 33 9/16/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
18 7/24/2016 yuli astutik yuli 05 HBIG-3516-026 40 wonoploso tdk 4 3 G4P3 8 3/9/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
19 7/24/2016 rohmatul rohm 920909 HBIG-3516-026 23 REJOSO tdk 4 3 G1P0 33 9/11/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
20 7/25/2016 siti romlah siti 06 HBIG-3516-026 21 tdk 4 3 G1P0 20 12/10/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
21 7/25/2016 putri pratama putr 960105 HBIG-3516-026 20 trowulan tdk 4 3 G2P1 21 12/5/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
22 7/25/2016 mistika mist 07 HBIG-3516-026 17 pohjejer tdk 4 3 G1P0 32 9/24/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
23 7/25/2016 vida vida 08 HBIG-3516-026 28 wonoploso tdk 4 3 G2P1 31 8/18/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
24 7/25/2016 Nuri k nuri 91 1231 HBIG-3516-026 24 tdk 4 3 G1P0 8 3/15/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
25 7/25/2016 kasmiatun kasm 800201 HBIG-3516-026 36 wonoploso tdk 4 3 G4P3 23 12/19/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
26 7/25/2016 eri dwi r eri 930202 HBIG-3516-026 23 tdk 4 3 G1P0 19 12/10/2016 tdk 0 0 0 0 0 0
27 7/25/2016 tuti dwi tuti 840512 HBIG-3516-026 32 karangkuten tdk 4 3 G2P1 15 1/20/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
28 7/25/2016 linda liana lind 781012 HBIG-3516-026 38 kebontunggul tdk 4 3 G3P2 13 1/3/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
29 7/25/2016 ika wahyuni ikao 920603 HBIG-3516-026 24 kebontunggul tdk 4 3 G1P0 13 1/1/2017 tdk 0 0 0 0 0 0
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut 47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
2 : Tulis tgl registrasi klien 49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
3 : Tulis nama lengkap klien 50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, 51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen 53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka 55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terd
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti 56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja 58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil 61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
 10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang 62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu 63 Tulis tempat persalinan bumil
12 : Tulis taksiran partus bumil 64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis Pemantauan Pada bayi
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15 65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17) 66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif 67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif 69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif 72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif 73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan 74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS Gondang KAB Mojokerto PROPINSI JAWA TIMUR
BULAN JULI TAHUN 2016

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV

HBV PERNAH PERNAH PERNAH HUB DG PERNAH PERNAH

ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg DNA MENGGUNAKAN
PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SERUMAH DG PENDERITA TEST PERIKSA
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) NARKOBA/JARUM PENDERITA HEP HEP B HIV CD4
SUNTIK BERSAMA BELUM NON
(Ya/Tdk) PERNAH 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 tdk tdk tdk tdk 0 0 0 0 tdk tdk tdk 0 0 0
ksaan non reaktif

riksaan non reaktif

ksaan non reaktif
n Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
n non reaktif
pemeriksaan negatif

6 atau 12 bulan berikutnya)

s obat untuk terapi

meriksaan non reaktif

 REKOM
HASIL PERIKSA ENDASI
CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PERNAH JIKA TANGGA
JIKA HBSAg L&
MENDERITA HBsAg HBV HBsAg REAKTIF
PERNAH HBsAg Konfirmasi ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg DNA TES HIV TES Sifilis NON TEMPAT WAKTU TANGGA TANGGA TANGGA TANGGA HASIL PEMERIKSAAN
GEJALA PMS L TANGGA L L L
DPT ARV DLM 1 BLN REAKTIF PERSALIN BAYI IMUNISA
<= 350 >350sel (Ya/Tdk) PERIKSA AN DILAHIRK IMUNISA L HBIG IMUNISA IMUNISA IMUNISA HBsAg Anti HBs SI IBU
sel/ml /ml TERAKHIR AN SI HB 0 (BAYI) SI SI SI
NEGATI ANTI MONIT (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) R NR R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITI
F F HBs OR TERAPI (PUKUL) (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/l)
(Ya/Tdk)
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 NR 0 0 0 NR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mojokerto 4 agustus 2016

Petugas Pengambil Spesimen

(………………………………………………………..)
FORM : 9 B

BUAN JUNI

KONSELIN KET
G
IBU(Ya/Td
k)

76 77
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0