ORDEN DE COBRO IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA fien No.: 934-198827200 Fechade Expedon zaainsia” Wore: sounds ipo de Plan: POS Oigen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL EPS ‘Tipe de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO ‘APLICA INFORMACION DEL AFILIADO ewer 4270343(93)20220519 coc aaz70343 HILDA MARY ZAMBRANO ZAMBRANO“ ‘COTIZANTE ACTIVO 6:59 aos Fecha 19600912 ‘Semana Colzedas: 491 Plan POS {ASISTIR SALUD LTOA, SOACH! ‘er 1806107 eGeecws 000808 Cola 3123900080 Coren: yargonzatex.t@homalicom INFORMACION DEL PRESTADOR FERNANDO PERRY PERRY ce 19004045 co 140010084501 Drei: CL 91 19 C-82 CONS 501 Dates de Conia: 2573715 2184940 INFORMACION DEL COBRO Grupo ce tnresos:A “pe de convene: ACTIVIOAD Tipo ée Gabo: CUOTA MODERADORA Poreunte de Copano: Vater: 3.500 “Tope Maxam: CCobrado en: PRESTADOR PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS Taga |Cage | Cédigo Fraceaimierion Aitoraados oaiga | Coniided cues | suracirs) Tartar Diagnestico "gonzs_| 3902327 | 690202 7 la90202 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA (305) 2039 1 (OBSERVACIONES, CCONSULTAEN CIRUGA DE MAMA Y TUMORES DE TEHD0S BLANGOS ‘sefon USUARIO RECUERDE PRESENTAASE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGHADA SU CITA LLEVAR T ELAS AYUORS DIAGNOSTICAS. “sehon PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE NGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PLE" ‘SALEM © DEL NVR 4486112 LANANDO DESDE, ‘0 ore000#20222 DESOE EL RESTO DEL PAIS. 1008 LOS RESULTADOS. DE SER A TRAVES DE ESTE DOCUMENTO ES VALIDO HASTA 20220870, UNA VEZ CUNPLIDO DIGHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y NEDICINA PREPAGADA SSURAMERICANA S.A. Vado correo atecnicn aon Nato ANGETACO wahoo ira Aad Fa papas y Sell C68