BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PROGRAM MYFARM OUTLET KOPERASI (MODEL IV)

Arahan : Sila tandakan () diruangan yang berkaitan

KATEGORI PERMOHONAN

Pusat Pengedaran (DC) / Outlet Jualan

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS KOPERASI

1. Nama Koperasi :

2. Alamat Koperasi :

3. Tarikh Daftar :

4. Nombor Daftar :

5. Jumlah Anggota :

6. Jumlah Modal Syer :

7. Fungsi Utama :

8. Aktiviti :

9. Nama, Caw Bank &No. :

Akaun Bank / Jenis Akaun

BAHAGIAN B : PENTADBIRAN/PENGURUSAN

1. Senarai Anggota Lembaga : Lampiran A

Koperasi

2. Senarai Juruaudit Dalaman Lampiran B

3. Senarai Kakitangan Koperasi : Lampiran C

4. Tarikh Mesyuarat Agung :

Terakhir

5. Tarikh Mesyuarat Lembaga :

1
 Terakhir
Cabutan Minit Seperti di Lampiran D

6. Tahun Kewangan Audit :

Terakhir
Penyata Kewangan Teraudit dua (2) tahun terakhir di
Lampiran E

BAHAGIAN C : PRESTASI KEWANGAN KOPERASI (2 TAHUN KEBELAKANG)

2017 2016
(RM) (RM)
1. Jumlah Jualan :
(Tunai & Kredit)

2. Jumlah Belian :
(Tunai & Kredit)

3. Stok Akhir :

4. Jumlah Pendapatan :

5. Jumlah Perbelanjaan :

6. Jumlah Keuntungan / :
Kerugian

BAHAGIAN D : KEDUDUKAN KEWANGAN KOPERASI SEMASA PERMOHONAN

1. Wang Di Bank :

2. Wang Di Tangan :

3. Pertaruhan Tetap :

4. Nilai Pelaburan :

Maklumat 1 hingga 4 Seperti di Lampiran F

BAHAGIAN E : MAKLUMAT BANTUAN

1. Jumlah Bantuan (RM) :

2. Tujuan Bantuan :

3. Kegunaan Bantuan :

Butiran Bantuan di Lampiran G

BAHAGIAN F : ULASAN & PERSETUJUAN KOPERASI

2
……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan : ……………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………

Jawatan : ( Pengerusi / Setiausaha / Bendahari )

Tarikh : ……………………………………………………………………

BAHAGIAN G : ULASAN SKM WILAYAH

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan : ……………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………………

3
Tarikh : ……………………………………………………………………

BAHAGIAN H : SOKONGAN PENGARAH SKM CAWANGAN NEGERI

Disokong Tidak Disokong

Ulasan:

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan : ……………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………………………

BAHAGIAN I : KELULUSAN SKM IBU PEJABAT

Lulus Tidak Lulus

Keputusan Jawatankuasa Bantuan Program MyFarm Outlet meluluskan jumlah bantuan untuk
koperasi ini sebanyak RM _________________

Tandatangan : ……………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………………………