주) PG : Prostaglandin / Rc. : Receptor / B.A.

: Bioavailability / PP : Proton pump

(1) 종류 : GERD, peptic ulcer(소화성 궤양), stress-related mucosal injury

(2) 용어 : 점막손상 정도로 구분 → Erosion(미란: 점막층에만 피해), Ulcer(궤양: 점막 아래까지 침투)
(3) 힘의 균형 : Aggressive factor(acid/pepsin/bile) ↔ Defensive(점액/HCO3/PG/혈류/복원/재생)
▶ 균형이 깨질 때 미란, 궤양이 발생!
(4) Aggressive factor를 억제하거나, Defensive factor를 촉진하는 약물로 Acid-peptic dz. 치료

(1) 위산의 분비 : 주로 위의 벽세포(parietal cell)이 담당

(2) 위산분비 기전 3가지
◆ Neural stimulation : 미주신경, ACh, Muscarinic Rc.(M3)
◆ Endocrine stimulation : G cell, Gastrin, CCK-B Rc.
◆ Paracrine stimulation : ECL cell, Histamine, H2 Rc.
☞ 위 3기전은 모두 최종적으로 벽세포의 Proton pump(H+/K+ ATPase)를 자극(위산분비↑)
(3) 분비 억제 기전
◆ PGE2, PGI2 : EP(수용체)에 결합해 proton pump 억제
(4) 참고 : ACh, Gastrin(Ca++ 의존 경로) / Histamine, PG(cAMP 의존 경로)
(5) 약물 : Histamine 경로, Proton pump 자체, Lumen 내 위산 억제 중 하나가 타겟

(1) 점액 + 상피세포간 tight junction : Acid, Pepsin의 back diffusion 방지

(2) 상피세포의 bicarbonate 분비 : 중화작용
(3) 혈류 : HCO3-, vital nutrient의 공급
(4) repair & restitution(복원)
(5) 점막의 PG 분비 : PG는 점액과 bicarbonate 분비를 촉진

(1) 단순한 약염기 : 산(HCl) + 제산제 -> salt + 물

(2) 처방 X, 간헐적 heartburn/소화불량에 사용, NNT(부록 참고) = 13
(3) 작용기전
◆ 위내산도 감소 : 즉, 중화작용이 main
◆ 점막의 defense↑ : 점막의 PG 생산 촉진
(4) 종류

NaHCO3 계열 CaCO3 계열 Mg/Al (OH) 계열 cf. 개비스콘

베이킹소다, 정확히 제산제는 X
Tums, Os-Cal Mylanta(복합제)
Alka Seltzer (NaHCO3+알긴산)
천천히 반응 Acid peptic dz, heartburn에 씀
빠르게 반응
조금 느리게 반응 CO2 생성 X (부록 참고)
CO2 생성
NaHCO3보다 용해도↓ (가스, 트림 X) NNT of 4
(위팽창, 더부룩, 트림)
CO2 생성, alkalosis Mg(설사), Al(변비) (Absolute benefit 26%)
고용량 : metabolic alkalosis
☞ 함께 투여! OTC : 쉽게 구할 수 있음
cf) 아예 알긴산나트륨만 위십이지장궤양, 미란성위염 약으로 판매하기도(ex. “알지나액”)

(1) 90년대까지는 주류 : 그 이후에 PPI 약물과 H.Pylori의 역할이 밝혀지며 상황이 변화

(2) 종류 4가지(중요) : Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine
☞ 앞에 3개는 first-pass effect로 B.A.가 50% 정도 / Nizatidine만 그런거 없음(B.A. 100%)
(3) 작용기전
◆ 벽세포 H2 Rc.의 경쟁적 저해제 : 특히, H2에만 selective(H1, H3에는 결합 X)
◆ 음식물에 의한 위산분비 억제 : 효과는 있지만 mild함(ACh 등 다른 분비 기전도 있으므로)
◆ 야간 위산 분비(nocturnal acid secretion) 억제 : 매우 탁월. 가장 중요하다고 할 수 있음.

(4) 용량 : Famotidine(가장 적은 용량으로 효과), Cimetidine(가장 많은 용량 필요), 모두 하루 2회 복용

(5) 용도 : GERD, Peptic Ulcer, Nonulcer dyspepsia, 스트레스성 위염에서 출혈 방지
◆ 더 potent한 약인 PPI에서 야간에 위산분비 돌파(breakthrough)가 생길 수 있으므로, H2RA를 병용
(6) 부작용 : 대체로 안전(부작용률 3% 미만)
◆ Cimetidine은 조금 문제가 됨
☞ Dihydrotestosterone과 androgen Rc.의 결합 방해, Estradiol의 대사 방해 등
☞ 결과 : 남성(여성형 유방, 발기부전), 여성(Galactorrhea)
(7) 약물 상호 작용
◆ (특히 여성에서) 에탄올의 first-pass effect ↓(Famotidine만 예외) : 알코올 혈중 농도 쉽게 상승
◆ CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 억제효과

(1) 80년대부터 개발 : Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole

(2) 작용기전
◆ Inactive prodrug 상태로 투약
◆ Enteric coating → 장내 흡수 → Acidified compartment에 유입(ex. 위의 벽세포의 canaliculus)
◆ 거기서 protonation(Henderson Hasselbach trapping) → Thiophilic Sulphenamide cation이 됨
◆ 걔가 proton pump와 비가역적으로 공유결합(이황화결합)을 하게 됨

(3) 약동학적 특징
◆ 아무때나 먹어도 된다고 처방함 : 사실 아닌데, 그렇게 말해줘야 약을 그래도 챙겨먹으니까.
→ 공복(특히 아침 식전)에 먹는 것이 사실 좋음
◆ 반감기 1.5시간, 약효 24시간(새 pump 만드는 시간이 18h 이상이므로)
◆ 매우 빠른 first-pass effect : 주로 간에서 대사, 신장은 거의 관여 X
◆ 보통 하루 1회 섭취 : 펌프마다 활성화 시간이 다르므로, 저녁 식전에 하나 더 주기도.
◆ 어쩼든 PPI는 매우 이상적인 약동학적 특징 보유 : 반감기 짧음, 약효 김, 작용점 근처 농도 높음
◆ 대체로 pKa는 4 정도(Rabeprazole만 5 정도)
(4) 가장 중요한 특성 : PP를 억제함 → 모든 위산분비기전을 억제 → 어떠한 위산 분비라도 모두 막는다!
(5) 용도 : H2RA와 동일
(6) 부작용
◆ 대체로 안전 : 가벼운 설사, 두통 가능
◆ Ca++ 농도 이상 : 골다공증 유발 가능성
◆ 위장 pH 감소 : 감염 위험 ↑

(1) Revaprazan, Linaprazan, Soraprazan, Vonoprazan, Tegoprazan

(2) PP의 K+ 결합부위에 경쟁적으로 결합 : 가역적으로 PP 기능 저해, 작용 속도도 PPI보다 빠름
(3) 용도
◆ Revaprazan : 오래전 국내개발. 십이지장궤양, 위궤양 등(GERD에는 못 씀)
◆ Tegoprazan(K-CAB) : 최근 국내개발. 위궤양 및 GERD(이 분야 첫 국내신약)에 사용
(1) 물이나 산성조건에서 끈적한 풀 같은 조성
(2) 미란이나 궤양 부위에 선택적으로 결합 : 6시간 정도
(3) 강한 (-)전하를 띠는 sucrose sulfate로 분해 → 궤양 부위의 (+)전하 단백질과 결합 → physical barrier
(4) 점막에서 PG, bicarbonate 분비를 늘림
(5) 대부분의 sucralfate는 대변으로 배설
(6) 특징 : 공복 섭취(음식물에 섞이면 ㄴㄴ), 부작용↓(흡수X)

(1) 반감기 짧음 : 30분 이내

(2) 일석이조 효과 : Acid inhibition + Mucosal protection
◆ 점액/bicarbonate 분비↑, 점막 혈류↑
◆ 벽세포의 EP에 결합 : Histamine 분비↓ ☞ cAMP↓ ☞ 위산분비 일부 억제

(1) Bismuth가 미란/궤양부위에 들러붙어서 보호(Sucralfate와 유사)

(2) 점막 보호 : 점액, PG, bicarbonate 분비 촉진
(3) 그 외 기능 : 강한 항생제 효과(traveler’s diarrhea 약), 지사제, H.pylori에 대한 향균제

(1) 위염, 위궤양, 위암 등에 H.Pylori가 강하게 관여할 것으로 의심

(2) 치료 : 가장 중요한 것 → 단일 약제로는 안된다는 것!
◆ Triple therapy for 14 days
→ PPI + Clarithromycin + Metronidazole or Amoxicillin : 각 하루 2회씩
◆ Quadruple therapy for 14 days
→ PPI(하루 2회) + Metronidazole(하루 3회) + Bismuth subsalicylate & Tetracycline(하루 4회)
 NNT가 x라고 하면, 최소 x명 중 1명은 약효가 있다는 뜻
(즉, NNT가 클수록, 약효가 비교적 떨어진다는 소리)

(1) 위 내에 음식물이 체류하면 : 위액과 음식물이 뒤섞인 산성의 chyme(?)이 생김

(2) 특히 이 음식물들의 맨 위쪽에 위산층이 생김(Acid pocket이라 부름)
(3) Acid pocket이 식도 하부 괄약근을 넘어서 식도로 올라오면 : heartburn, 속이 엄청 쓰림
(4) 여기에 개비스콘 투입 : 침과 섞인 약이 pocket위에 점성이 큰 층을 형성(Raft라 부름)
(5) 이 Raft가 위액이 식도로 못 넘어가게 하는 mechanical barrier 역할을 수행 : 속 안 쓰림
(6) NNT가 4밖에 안되어서 상당히 효과가 큼