Dający zaliczkę ………………., dnia ……………….

…………………………………

…………………………………

………………………………..

Przyjmujący zaliczkę

…………………………………

…………………………………

………………………………….

Potwierdzenie przekazania i otrzymania zaliczki

Oświadcza się, że w dniu …………………….., dający zaliczkę ………………………………………….
przekazał Panu ………………………………………………… w kwocie…………………………………………………..zł
słownie ………………………………………………zł tytułem zaliczki w związku z umową ………………………
z dnia ……………………….., a przyjmujący zaliczkę Pan…………………………………………………………………
powyższą kwotę przyjął.

………………………………………. ……………………………………………
podpis dającego zaliczkę podpis przyjmującego zaliczkę