………………………… , dnia …………………… r.

ZLECENIE NR …………….…………. / ……….... / ………..………..

na naprawę samochodu marki ……………………………………… nr rejestr. ………………………………….…

Zlecający ……………………………………………………………………….……… tel. ………………………………………

ZLECONY ZAKRES NAPRAWY

………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

Wykonane czynności obsługowo-naprawcze:

Lp. Rodzaj czynności Cena
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
Kwota do zapłaty:

Zlecenie uzgodnił,
Zlecenie zakończono nadzorował i rozliczał
dnia ……………………………… ……………………………………....