BOSNA I HERCEGOVINA

FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

ZENIČKO-DOBOJSKI KANTON
MINISTARSTVO UNUTRAŠNJIH POSLOVA
MINISTARSTVO UNUTARNJIH POSLOVA
ZENICA
UPRAVA POLICIJE
KOMISIJA ZA PROVOĐENJE PROCEDURE
JAVNOG OGLAŠAVANJA ZA ZAPOŠLJAVANJE

Broj: Broj: 08-02-30-2-2424-64/20

Datum: 30. 7. 2021. godine

Na osnovu odredbe člana 49. stav (3) tačka g) Zakona o policijskim službenicima
Zeničko-dobojskog kantona – Prečišćeni tekst ("Službene novine Zeničko-dobojskog
kantona", broj: 4/14 i 2/18) i člana 20. stav (1) tačka g) Pravilnika o sadržaju, načinu i
rasporedu testiranja kandidata u procesu odabira policijskih službenika ("Službene novine
Zeničko-dobojskog kantona", broj: 3/19), u postupku po Javnom oglasu za popunu
upražnjenih radnih mjesta policijskih službenika u početnom činu policajac i mlađi inspektor
u Upravi policije, Ministarstva unutrašnjih poslova Zeničko-dobojskog kantona objavljenom
dana 13. 10. 2020. godine u dnevnim novinama "Dnevni avaz" i "Oslobođenje", Komisija za
provođenje procedure javnog oglašavanja za zapošljavanje, obavještava kandidate o
sljedećem:

OBAVJEŠTENJE
o obavljanju ljekarskog pregleda za odabrane kandidate

Obavještavaju se kandidati sa Liste odabranih kandidata - akt broj: 08-02-30-2-2424-

62/20 i 08-02-30-2-2424-63/20 od 27.07. 2021. godine da će se ljekarski pregled za iste
obaviti počev od 04.08.2021. godine u Zenici kod Javne ustanove Zavod za medicinu rada i
sportsku medicinu Zeničko dobojskog kantona, ulica Bulevar Kralja Tvrtka br:4 Zenica
prema sljedećem rasporedu:

Za dan 04. 08. 2021. godine (srijeda) kandidati za čin mlađi inspektor sa šiframa kako
slijedi:

1 1271
2 354
3 1137
4 450
5 881
6 1419
7 452
8 202
9 162
10 969

1
 Za dan 05. 08. 2021. godine (četvrtak) kandidati za čin mlađi inspektor sa šiframa
kako slijedi:

1 1118
2 690
3 890
4 1251
5 1453

i kandidati za čin policajac sa šiframa kako slijedi:

1 1136
2 510
3 531
4 1055
5 868

Za dan 06. 08. 2021. godine (petak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako slijedi:

1 1121
2 514
3 417
4 1182
5 1195
6 194
7 382
8 921
9 1421
10 691

Za dan 09. 08. 2021. godine (ponedeljak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:
1 342
2 1365
3 1229
4 584
5 981
6 1219
7 1254
8 825
9 145
10 293

Za dan 10. 08. 2021. godine (utorak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 644
2 207
3 1333
4 1062
5 234
6 1047
7 1358

1
 8 1012
9 358
10 801

Za dan 11. 08. 2021. godine (srijeda) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 520
2 103
3 1231
4 122
5 677
6 794
7 1083
8 819
9 1045
10 1355

Za dan 12. 08. 2021. godine (četvrtak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 839
2 1273
3 1388
4 1084
5 1104
6 213
7 504
8 820
9 735
10 1217

Za dan 13. 08. 2021. godine (petak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako slijedi:

1 567
2 43
3 537
4 224
5 625
6 66
7 658
8 415
9 958
10 1428

Za dan 16. 08. 2021. godine (ponedjeljak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 227
2 420
3 215
4 217
5 320

1
 6 285
7 1144
8 1233
9 134
10 1091

Za dan 17. 08. 2021. godine (utorak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 1235
2 1280
3 1329
4 74
5 174
6 1289
7 281
8 402
9 601
10 1313

Za dan 18. 08. 2021. godine (srijeda) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 275
2 493
3 876
4 175
5 219
6 1090
7 1019
8 592
9 1068
10 1098

Za dan 19. 08. 2021. godine (četvrtak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako
slijedi:

1 361
2 374
3 1050
4 934
5 39
6 854
7 1232
8 814
9 558
10 777

Za dan 20. 08. 2021. godine (petak) kandidati za čin policajac sa šiframa kako slijedi:

1 1252
2 1469
1
 3 660
4 788
5 1471
Kandidati su dužni javiti se prema gornjem rasporedu u 7:30 sati ispred zgrade Javne
ustanove Zavod za medicinu rada i sportsku medicinu Zeničko dobojskog kantona, ulica
Bulevar Kralja Tvrtka br:4 Zenica sa ličnim dokumentom gdje će od strane članova Komisije
ili osoblja navedene zdravstvene ustanove dobiti dalje upute.
Cijena ljekarskog pregleda je 117,00 KM i istu će kandidati uplatiti na blagajni
pomenute javne ustanove na dan vršenja pregleda.
Kandidati sa sobom trebaju ponijeti popunjenu i ovjerenu potvrdu od porodičnog
ljekara (ambulanta gdje se liječi i gdje se nalazi zdravstveni karton) na obrascu propisanom
Pravilnikom o zdravstvenim pregledima policijskih službenika Ministarstva unutrašnjih
poslova Zeničko-dobojskog kantona čiji oblik je u prilogu ove obavijesti. Potrebno je dakle
preuzeti obrazac potvrde i sa istim se javiti u ambulantu radi popunjavanja i ovjere istog od
strane ljekara.
24 sata prije ljekarskog pregleda kandidati ne trebaju uzimati lijekove koji sadrže
psihoaktivne supstance i 12 sati prije obavljanja pregleda ne trebaju konzumirati hranu i piće.
Nakon obavljenog ljekarskog pregleda kandidati će se u 14,30 sati javiti ispred MUP-
a ZE DO kantona ul. Trg BiH br:1 gdje će biti organizovano popunjavanje sigurnosnih
upitnika za vršenje sigurnosnih provjera. Radi kvalitetnih priprema za popunjavanje ovih
upitnika u prilogu ove obavijesti se nalazi izgled obrasca upitnika i uputstvo za popunjavanje
istog te se kandidati upućuju da se sa istim upoznaju i pripreme podatke koji će se u isti
unositi (posebno podatke o prebivalištima i boravištima, periodima zaposlenja, boravka u
inostranstvu itd., te o punoljetnim članovima zajedničkog domaćinstva - JMB, imovina,
primanja i drugo).

PRILOZI:
1. Obrazac potvrde porodičnog ljekara i
2. Osnovni sigurnosni upitnik sa uputstvom za popunjavanje.

DOSTAVLJENO: PREDSJEDNIK KOMISIJE

1 x Oglasna ploča Uprave policije Glavni inspektor
1 x web MUP ZDK Adis Imamović
1 x a/a

1
POTVRDA PORODIČNOG LJEKARA

Potvrđujem da ______________________________rođen/a ____________

(ime i prezime)

sa prebivalištem u _____________________________________

1. NE BOLUJE OD HRONIČNIH I PSIHIČKIH BOLESTI

2. IMA POTVRĐENE SLJEDEĆE HRONIČNE I PSIHIČKE BOLESTI:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. UZIMA POVREMENO ILI STALNO SLJEDEĆE LIJEKOVE:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

PUNA ADRESA ORDINACIJE I TELEFON:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Ljekar pod punom krivičnom i materijalnom odgovornosti garantuje da su podaci u

ovoj potvrdi tačni što potvrđuje potpisom i pečatom.

(pečat i potpis doktora porodične medicine)

MP

1
 OSNOVNI SIGURNOSNI UPITNIK

Osoba koja ispunjava upitinik obavezna je dati tačne i detaljne odgovore na sva pitanja iz
upitnika. U slučaju da nema ništa da izjavi u vezi sa postavljenim pitanjem, u predviđenu
rubriku obavezna je napisati: «nemam šta izjaviti». Ne navođenje ili davanje netačnih podataka
može predstavljati sigurnosnu smetnju i može prouzrokovati neželjene posljedice po status
osobe koja se provjerava. Upitnik popuniti čitko velikim štampanim slovima, olovkom koja se ne
može brisati ili na računaru.

SAGLASNOST ZA VRŠENJE PROVJERE I IZJAVA PROVJERAVANE OSOBE

Potvrđujem da sam se u skladu sa odredbama člana 47. Zakona o zaštiti tajnih podataka („Službeni glasnik
BiH“ broj: 54/05 i 12/09) predhodno:
a) upoznao sa propisima iz oblasti obrade tajnih podataka,
b) upoznao sa obavezom dobijanja dozvole za pristup tajnim podacima,
c) upoznao sa sadržajem sigurnosnog provjeravanja i postupkom za dobijanje sigurnosne dozvole.
Također, dajem pismenu saglasnost za vršenje sigurnosne provjere, te potvrđujem da sam upoznat-a sa
propisima koji uređuju obradu tajnih podataka i obavezujem se da ću povjereni tajni podatak sa kojim se upoznam
ili na bilo koji drugi način dođem do njega čuvati i zaštiti njegovu tajnost, odnosno obavezujem se da ću sa istima
postupati u skladu sa zakonskim propisima iz oblasti zaštite tajnih podataka.

Podaci navedeni u upitniku su tačni, što potvrđujem svojim potpisom.

Datum:____________________ Potpis provjeravane osobe:_____________________

Prva provjera Ponovna provjera Nadogradnja stepena

I
DENTIFIKACIONI PODACI IDENTIFIKACIONI PODACINNNNNNNNNAZIV
NAZIV INSTITUCIJE, ORGANA ILI PRAVNE OSOBE KOJA PODNOSI ZAHTJEV ZA SIGURNOSNO
PROVJERAVANJE

1. IDENTIFIKACIONI PODACI
Prezime Ime Ime jednog roditelja Prijašnje ime i prezime Spol
M Ž
JMB Datum rođenja Mjesto rođenja Općina rođenja Država rođenja

2. DRŽAVLJANSTVO
Osnov sticanja Datum prestanka
Državljanstva -trenutna i (porijeklom, naturalizacijom, državljanstva (za
Vrijeme sticanja
prijašnja državljanstva rođenjem na teritoriju, prijašnja
međunarod. sporazumom idr. ) državljanstva)
Državljanstvo BiH DA NE

1
 3. ADRESE PREBIVALIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA
Period Mjesto Ulica i broj Općina Država

4. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

Period Mjesto Ulica i broj Općina Država

5. BORAVAK U INOSRANSTVU DUŽI OD TRI MJESECA

Mjesto Država Vrijeme (od – do) Razlog boravka

6. BRAČNO STANJE
oženjen – živi u vanbračnoj neoženjen – razveden – udovac –
udata zajednici neudata razvedena udovica

7. LIČNI PODACI BRAČNOG/VANBRAČNOG PARTNERA I PUNOLJETNIH OSOBA KOJE SA VAMA

ŽIVE U ZAJEDNICI
1) Prezime (ime jednog roditelja) ime Datum rođenja Mjesto, općina i država rođenja

Prezime i ime po rođenju Državljanstvo JMB

Srodstvo- veza sa provjeravanom

Stručna sprema Stečeno zvanje Posao kojim se bavi
osobom

2) Prezime (ime jednog roditelja) ime Datum rođenja Mjesto, općina i država rođenja

Prezime i ime po rođenju Državljanstvo JMB

Srodstvo- veza sa provjeravanom

Stručna sprema Stečeno zvanje Posao kojim se bavi
osobom

3) Prezime (ime jednog roditelja) ime Datum rođenja Mjesto, općina i država rođenja

1
 Prezime i ime po rođenju Državljanstvo JMB

Srodstvo- veza sa provjeravanom

Stručna sprema Stečeno zvanje Posao kojim se bavi
osobom

4) Prezime (ime jednog roditelja) ime Datum rođenja Mjesto, općina i država rođenja

Prezime i ime po rođenju Državljanstvo JMB

Srodstvo- veza sa provjeravanom

Stručna sprema Stečeno zvanje Posao kojim se bavi
osobom

8. ŠKOLOVANJE, STEČENA STRUČNA SPREMA I ZVANJE (navesti i vanredna školovanja uz napomenu)

Naziv i sjedište ustanove u kojoj je završeno Stručna

Vrijeme školovanja Stečeno zvanje
školovanje sprema
Od ________do_______
Od ________do_______
Od ________do_______
Od ________do_______
Od ________do_______

9. ŠKOLOVANJE I UČEŠĆE NA SEMINARIMA ILI DRUGIM OBLICIMA OBRAZOVANJA I

USAVRŠAVANJA U INOSTRANSTVU U PERIODU ZA KOJI SE RADI PROVJERA, AKO SU TRAJALA
DUŽE OD TRI MJESECA
Naziv škole /institucije Adresa škole /institucije (država) Period
od_____ do _____
Naziv škole /institucije Adresa škole /institucije (država) Period
od_____ do _____

10. RADNO PRAVNI STATUS

□ □ nezaposlen-a □ zaposlen-a na određeno vrijeme □
zaposlen-a na neodređeno vrijeme
Naziv poslodavca Adresa poslodavca Vrijeme zaposlenja Naziv radnog mjesta
od _______________

11. DOSADAŠNJI POSLODAVCI I NJIHOVE ADRESE (popuniti unazad)

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

1
 Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka
od______ do_____

12. SLUŽENJE VOJNOG ROKA I ANGAŽMAN U ORUŽANIM SNAGAMA ILI DRUGIM NAORUŽANIM
FORMACIJAMA
Naziv oružanih snaga Država Period angažovanja
Vojni rok: Od___________do _____________
Angažman: Od___________do _____________
Angažman: Od___________do ____________

13. DA LI JE PROTIV VAS BILA IZREČENA PRAVOSNAŽNA PRESUDA ZBOG KRIVIČNIH DJELA?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

14. DA LI JE PROTIV VAS BILO DONESENO RJEŠENJE O PREKRŠAJIMA IZ SADRŽAJA ZAKONA O

ZAŠTITI TAJNIH PODATAKA?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

15. DA LI SE PROTIV VAS VODI KRIVIČNI POSTUPAK?

Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

16. DA LI STE IKADA BILI OVISNIK O ALKOHOLU, DROGAMA ILI DRUGIM OBLICIMA OVISNOSTI?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
1
_______________________________________________________________________________________________

17. DA LI STE IKADA IMALI KONTAKTE SA STRANIM SIGURNOSNIM ILI OBAVJEŠTAJNIM

SLUŽBAMA?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

18. DA LI STE IKADA BILI ČLAN ILI IMALI SARADNJU SA ORGANIZACIJAMA ILI POJEDINCIMA
KOJI SE BAVE KRIMINALOM, ZAGOVARAJU TERORIZAM ILI DRUGE PROTUUSTAVNE NAČINE
PROMJENE USTAVNOG PORETKA BOSNE I HERCEGOVINE ILI UČESTVUJU U NJIHOVOM
FINANSIRANJU?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

19. DA LI JE PROTIV VAS U POSLEDNJE DVIJE GODINE BILA IZREČENA DISCIPLINSKA MJERA
ZBOG KRŠENJA PROPISA O OBRADI TAJNIH PODATAKA?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

20. DA LI SU ZA VAS RANIJE VRŠENE SIGURNOSNE PROVJERE U SKLADU SA TADAŠNJIM

ZAKONIMA ILI U SKLADU SA ODREDBAMA ZAKONA O ZAŠTITI TAJNIH PODATAKA?
□ Da □ Ne
Ako je odgovor da, navedite vrijeme vršenja provjere i naziv sigurnosnog organa koji je vršio provjeru.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

1
 21. IMOVINSKO STANJE PROVJERAVANE OSOBE I
IMOVINSKO STANJE BRAČNOG ILI VANBRAČNOG PARTNERA I PUNOLJETNIH OSOBA KOJE SA
PROVJERAVANOM OSOBOM ŽIVE U ZAJEDNICI (u BiH i inostranstvu)
PROVJERAVANA OSOBA
Procjena vrijednosti
Mjesto i adresa
(KM)

kuća
NEPOKRETNA

stan

druga
nekret.

zemljište

Procjena vrijednosti
Tip, model, godina proizvodnje
(KM)
POKRETNA

auto

drugo

Ušteđevina
preko
5000,00KM
Procjena vrijednosti
Firme u Naziv Adresa
(KM)
vlasništvu ili
suvlasništvu

Naziv fonda/ firme, sjedište Broj

Dionice/akcije

Približna prosječna godišnja primanja u poslednjih deset godina ili za period koji se provjerava ( u KM)
Ukupna godišnja primanja u kalendarskoj godini prije popunjavanja upitnika (u KM)

BRAČNI/VANBRAČNI PARTNER
Ime i prezime:_________________________________
Procjena vrijednosti
Mjesto i adresa
(KM)

kuća
NEPOKRETNA

stan

druga
nekret.

zemljište

Procjena vrijednosti
Tip, model, godina proizvodnje
(KM)
POKRETNA

auto

drugo

Ušteđevina
preko
5000,00KM

1
 Procjena vrijednosti
Firme u Naziv Adresa
(KM)
vlasništvu
ili suvlastvu

Naziv fonda/ firme, sjedište Broj

Dionice/akcije

Približna prosječna godišnja primanja u poslednjih deset godina ili za period koji se provjerava ( u KM)
Ukupna godišnja primanja u kalendarskoj godini prije popunjavanja upitnika ( u KM)

PUNOLJETNA OSOBA KOJA SA PROVJERAVANOM OSOBOM ŽIVI U ZAJEDNICI

IME I PREZIME:_________________________________
Procjena vrijednosti
Mjesto i adresa
(KM)

kuća
NEPOKRETNA

stan

druga
nekret.

zemljište

Procjena vrijednosti
Tip, model, godina proizvodnje
(KM)
POKRETNA

auto

drugo

Ušteđevina
preko
5000,00KM
Procjena vrijednosti
Firme u Naziv Adresa
(KM)
vlasništvu
ili suvlastvu

Naziv fonda/ firme, sjedište Broj

Dionice/akcije

Približna prosječna godišnja primanja u poslednjih deset godina ili za period koji se provjerava ( u KM)
Ukupna godišnja primanja u kalendarskoj godini prije popunjavanja upitnika ( u KM)

PUNOLJETNA OSOBA KOJA SA PROVJERAVANOM OSOBOM ŽIVI U ZAJEDNICI

IME I PREZIME:_________________________________
Procjena vrijednosti
Mjesto i adresa
(KM)

kuća
NEPOKRETNA

stan

druga
nekret.

zemljište

1
 Procjena vrijednosti
Tip, model, godina proizvodnje
(KM)
POKRETNA auto

drugo

Ušteđevina
preko
5000,00KM
Procjena vrijednosti
Firme u Naziv Adresa
(KM)
vlasništvu
ili suvlastvu

Naziv fonda/ firme, sjedište Broj

Dionice/akcije

Približna prosječna godišnja primanja u poslednjih deset godina ili za period koji se provjerava (i u KM)
Ukupna godišnja primanja u kalendarskoj godini prije popunjavanja upitnika ( u KM)

POPUNJAVA OVLAŠTENA OSOBA INSTITUCIJE KOJA TRAŽI SIGURNOSNU PROVJERU:

Broj prethodne provjere (Izvještaja o rezultatu sigurnosne provjere ):
Za ponovnu provjeru: __________________________________

Potvrđujemo da je provjeravana osoba svojeručno popunila ovaj sigurnosni upitnik, te da se prije

popunjavanja upitnika u skladu sa odredbama člana 47. Zakona o zaštiti tajnih podataka („Službeni glasnik BiH“
broj: 54/05 i 12/09) predhodno:
a) upoznala sa propisima iz oblasti obrade tajnih podataka,
b) upoznala sa obavezom dobijanja dozvole za pristup tajnim podacima,
c) upoznala sa sadržajem sigurnosnog provjeravanja i postupkom za dobijanje sigurnosne dozvole.

Ime ovlaštene službene osobe Datum Pečat Potpis ovlaštene službene osobe

________________________ ___________ ___________________

Napomena: Upitnik se popunjava u skladu sa priloženim uputsvom.

Ukoliko tekst vaših odgovora ne može stati u predviđene rubrike napišite ih na
čist list papira označavajući redni broj rubrike-pitanja na koju se odnosi.

UPUTSTVO ZA POPUNJAVANJE OSNOVNOG UPITNIKA

Osnovni upitnik se može popuniti na dva načina i to ručno i elektronski. Ručno popunjavanje se
vrši čitko, štampanim slovima i neizbrisivom olovkom. Popunjavanje upitnika na računaru vrši
se upisivanjem podataka na mjestima predviđenim za to i zabranjeno je mijenjati Osnovni
obrazac. Ukoliko se u predviđenoj rubrici navodi više podataka u određenom vremenskom
periodu, podaci se upisuju obrnuto hronološki, odnosno od trenutnog stanja unazad. Svaku
stranu upitnika potrebno je svojeručno potpisati bez obzira na koji način se Obrazac popunjava.

1. Identifikacioni podaci: Upisati sadašnje ime i prezime, uključujući i prethodna,

jedinstveni matični broj i mjesto rođenja.
2. Državljanstvo: Upisati da li ste državljanin Bosne i Hercegovine (DA ili NE), vrijeme
i osnov sticanja (npr. rođenjem). Upisati i druga državljanstva ukoliko ih imate,
1
 vrijeme sticanja i osnov (npr. rođenjem na teritoriji druge države, naturalizacijom,
međunarodnim sporazumom, po porijeklu itd.). Ukoliko su druga državljanstva
prestala, u predviđenu rubriku upisati datum;
3. Adrese prebivališta u periodu za koji se vrši provjera: U predviđenu rubriku upisati
period i adresu prebivališta ili ukoliko ih je bilo više u provjeravanom periodu, upisati
ih obrnutim hronološkim redom počevši sa trenutnom adresom;
4. Adrese boravišta u periodu za koji se vrši provjera: Boravište je mjesto i adresa gdje
osoba privremeno boravi, ali se na toj adresi nije trajno nastanila (npr. radi posla).
Upisati mjesto privremenog boravka, iako nije prijavljeno nadležnom tijelu;
5. Boravak u inostranstvu duži od tri mjeseca: Rubriku popuniti samo ukoliko je
boravak u inostranstvu tarajao duže od tri mjeseca u kontinuitetu i upisati vrijeme
boravka, mjesto i razlog boravka;
6. Bračno stanje: Obilježiti jedan od ponuđenih odgovora znakom x;
7. Osobni podaci bračnog/vanbračnog partnera i punoljetnih osoba koji sa vama žive
u zajednici: Upisati podatke o osobi koja s provjeravanom osobom živi u bračnoj
zajednici odnosno vanbračnoj, ili u zajedničkom domaćinstvu, upisati srodstvo
(suprug/supruga, vanbračni partner, otac, sin, kćer itd.) prezime (i prijašnje prezime), i
druge tražene podatke u rubrici;
8. Školovanje i stečena stručna sprema i zvanje: U predviđenu rubriku upisati podatke o
školskoj ustanovi u kojoj je završeno školovanje, period školovanja, stepen stručne
spreme i stečeno zvanje. Podatke upisivati obrnutim hronološkim redom počevši od
poslednje stečene diplome;
9. Školovanje i učešće na seminarima ili drugim oblicima obrazovanja i usavršavanja
u inostranstvu u periodu za koji se radi provjera, ako su trajala duže od tri mjeseca:
Upisati naziv školske ustanove i tačnu adresu (uključujući državu) kao i period;
10. Radno-pravni status: Označiti ponuđeni odgovor sa x koji odgovara trenutnom stanju
i u rubriku upisati podatke o trenutnom poslodavcu;
11. Dosadašnji poslodavci i njihove adrese: Upisati tražene podatke koji se odnose na
prethodne poslodavce u periodu za koji se vrši provjera i obavezno navesti razlog
prestanka radnog odnosa. Podatke unijeti hronološki obrnutim redom;
12. Služenje vojnog roka i angažman u oružanim snagama ili drugim naoružanim
formacijama: U ovu rubriku upisati podatke o redovnom vojnom roku kao i podatke o
bilo kojem drugom angažmanu u državi ili u inostranstvu u oružanim snagama ili
drugim naoružanim formacijama;
13. Da li je protiv vas bila izrečena pravnosnažna presuda zbog krivičnih djela: U ovu
rubriku upisati, ukoliko ih je bilo, sve pravnosnažne presude zbog krivičnh djela
(uključujući i uslovne presude) te navesti krivično djelo, vrijeme izricanja presude i
mjeru (kaznu) koja je izrečena;
14. Da li je protiv vas bilo doneseno rješenje o prekršajima iz sadržaja Zakona o zaštiti
tajnih podataka: Ukoliko je bilo takvih rješenja koji se odnose na sadržaj Zakona o
zaštiti tajnih podataka, upisati u predviđenu rubriku gdje je prekršaj počinjen, vrijeme
i mjeru koja je izrečena;

1
15. Da li se protiv vas vodi krivični postupak: Pokretanje krivičnog postupka počinje od
vremena potvrđivanja optužnice. Navesti detalje ukoliko se postupak vodi, vrsta
krivičnog djela, vrijeme podizanja optužnice, sud pred kojim se vodi postupak;
16. Da li ste ikada bili ovisnik o alkoholu, drogama ili drugim oblicima ovisnosti: Ako
je odgovor potvrdan upisati detalje, eventualnu ustanovu u kojoj je vršeno liječenje ili
rehabilitacija. Pod drugim oblicima ovisnosti može se podvesti sve ono za šta
provjeravana osoba smatra da bi moglo na drugi način negativno uticati na
povjerljivost osobe;
17. Da li ste ikada bili u kontaktu sa stranim sigurnosnim ili obavještajnim službama:
Pod kontaktom smatra se kontakt sa osobama za koje je poznato da su članovi
sigurnosnih ili obavještajnih službi;
18. Da li ste bili član ili imali saradnju sa organizacijama ili pojedincima koji se bave
kriminalom, zagovaraju terorizam ili druge protu-ustavne načine promjene
ustavnog poretka BiH ili učestvuju u njihovom finansiranju: Ukoliko je odgovor
potvrdan, navesti detalje;
19. Da li je protiv vas u posljednje dvije godine bila izrečena disciplinska mjera zbog
kršenja propisa o obradi tajnih podataka: Ako je odgovor potvrdan, navesti detalje
izrečene disciplinske mjere;
20. Da li su za vas ranije vršene sigurnosne provjere u skladu sa tadašnjim zakonima ili
u skladu sa Zakonu o zaštiti tajnih podataka: Ukoliko je odgovor potvrdan, navesti
ko je provodio provjere, u koju svrhu i kada;
21. Imovinsko stanje provjeravane osobe i imovinsko stanje bračnog ili vanbračnog
partnera i punoljetnih osoba koje sa provjeravanom osobom žive u zajednici: U
predviđene rubrike upisati podatke koji se odnose na nepokretnu ili pokretnu imovinu,
a koja je u vlasništvu, suvlasnički dio ili postoji pravo raspolaganja nad tom imovinom
( u slučaju kada je imovina u vlasništvu druge osobe, ali ta osoba nema pravnu
sposobnost, odnosno ukoliko je maloljetna).