Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı

Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü

2.22.ASYE
v1.0

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

Öğrenim Hedefleri

Bu dersin sonunda Aile Hekiminin;

 Nefes darlığı, öksürük ve / veya balgam çıkarma şikâyetleriyle başvuran bir

hastaya yaklaşım ilkelerini,
 Alt solunum yolu enfeksiyonlarının epidemiyolojisini,
 Ayırıcı tanısını, tedavisini, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını
bekliyoruz.

Özet

 Alt solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) akut olarak (21 gün veya daha az)
çoğunlukla öksürük ile beraber nefes darlığı, balgam çıkarma, göğüs ağrısı,
wheezing gibi akciğer hastalıklarının semptomlarından en az birinin birlikte
görülmesi ile karakterizedir.
 Pnömoni, Türkiye’de tüm ölüm nedenleri arasında ikinci sıradadır.
Enfeksiyonlar arasında ise birinci sıradadır. Pnömoni görülme insidansı yaşla
beraber artmaktadır. Bunların %80’i ayaktan tedavi edilmekte, %20’si yatarak
tedavi edilmektedir.

 Toplum kökenli pnömonilerde (TKP) ileri yaş (özellikle 65 yaş ve üzeri ) önemli
bir risk faktörüdür. Beraberinde bulunan hastalıklar da bu riski ve hastalığın
şiddetini arttırmaktadır. Sigara içimi seyahat, enfekte su ve klima sistemleri,
hayvan teması, bakımevlerinde yaşama da risk faktörlerindendir.

 TKP’lerde hastalığın şiddeti, risk faktörleri, altta yatan hastalıklar ve özel

durumlar göz önüne alınarak ampirik tedavi başlanılır, hastanın nerede tedavi
edileceği de önemlidir. Her hasta ayrı değerlendirilmelidir. Tedavi rehberlerine
uyumlu yaklaşımlar tedavideki başarıyı etkilemektedir.

1
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Tanım

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

 ASYE akut olarak (21 gün veya daha az) çoğunlukla öksürük ile beraber nefes
darlığı, balgam çıkarma, göğüs ağrısı, wheezing gibi akciğer hastalıklarının
semptomlarından en az birinin birlikte görülmesi ile karakterizedir. Sinüzit ve
astım gibi hastalıkları ayırıcı tanıda dışlamak gerekir1.

Akut Bronşit

 Kronik bir akciğer hastalığı olmadan kuru veya balgamla beraber öksürük ve
diğer ASYE semptom ve bulguları olan akut bir hastalıktır. Sinüzit ve astım gibi
hastalıkları ayırıcı tanıda dışlamak gerekir1.

Grip

 Genellikle ateşle birlikte, başağrısı, kas ağrısı, öksürük, boğaz ağrısı gibi
semptomlardan biri veya daha fazlasının görüldüğü akut hastalıktır.

Pnömoniler

 Pnömoni bazı enfeksiyon ajanları, kimyasal ajanlar, radyasyon gibi etkilere

bağlı olarak gelişen, akciğer parankiminin klinik ve/veya radyolojik bulgular ile
karakterize inflamasyon ve/veya konsolidasyonudur.
 Hastane dışında günlük yaşamda gelişen, enfeksiyon ajanları ile oluşan
pnömonilere toplum kökenli pnömoni (TKP) denir. Hastaneye yatıştan 72 saat
veya daha sonra gelişen pnömoniler hastane kaynaklı pnömoni (HKP,
nosocomial pnömoni) olarak tanımlanır. Huzurevi gibi yerlerde yaşayan veya
kısa süren bir sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilerin hastane
kökenli veya toplum kökenli pnömoni olup olmadığına dair bazı kuşkular
vardır. Bu nedenle bu gibi toplu yaşanılan kurumlarda gelişen pnömonilere
Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (SBİP); [health-care-associated
pneumonia(HCAP)] denilmesi önerilmektedir2-5.

2
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
 Aile hekimleri alt solunum yolu enfeksiyonu olarak daha çok pnömonilerle
karşılaşacakları için bu dersde pnömoniler ve özellikle TKP üzerinde
durulacaktır.

Epidemiyoloji

 TKP sık görülen bir hastalıktır. Aslında dünyada ve Türkiye’de pnömoninin

gerçek insidansı bilinmemektedir. Çünkü kayıtlara çoğu zaman “alt solunum
yolu enfeksiyonu, bronşit” olarak geçmektedir, çoğunda da akciğer grafisi
çekilmemektedir. Amerika’da 2004 yılında ölüm nedenleri arasında sekizinci
sırada yer almıştır6. Almanya’da 2006- 2007 yılları arasında üçüncü önemli
ölüm nedeni olduğu görülmüştür7. Türkiye’de tüm ölüm nedenleri arasında
ikinci sırayı alan pnömoni, enfeksiyonlar arasında ise birinci sırayı
almaktadır8. Pnömoni görülme insidansı yaşla beraber artmaktadır.
Görülme sıklığı erkeklerde ve 30-44 yaş arasında /75 yaş üstünde 6 kat
fazladır. ABD’de her yıl 4 000 000 kişinin TKP olduğu tahmin edilmektedir.
Bunların %80’i ayaktan tedavi edilmekte, %20’si yatarak tedavi
edilmektedir. Yatan hastaların ise %18’i kliniklerde tedavi edilirken %2’si
yoğun bakımlarda takip edilmektedir. Hastaneye yatarak tedavi edilenlerin
oranında 2005’den beri her yıl %3-5 artış olduğu gösterilmiştir7. Son yıllarda
pnömoni epidemiyolojisinde değişiklikler olmuştur. Bunda, yeni keşfedilen
mikrobiyal ajanların ortaya çıkmasının ve eskiden beri bilinen
mikroorganizmaların antibiyotiklere olan duyarlılığındaki değişikliklerin rolü
vardır. Aynı zamanda 65 yaş ve üzeri kişi sayısındaki artmanın da yani uzayan
ömür sürelerinin de katkısı bulunmaktadır. Ayrıca, HIV enfeksiyonlarının ve
organ transplantasyonlarının artması da TKP’lerde fırsatçı
mikroorganizmalarla gelişen yeni bir alt grup oluşmasına neden olmuştur.
Dahası bu enfeksiyonlar atipik seyir göstermekte ve ağır klinik tablo
oluşturmaktadır3.

Etyoloji

 Toplum kökenli pnömoniler çok geniş spektrumda mikroorganizmalarla

oluşabilir. Gerçekte bu etkenleri saptamak her zaman mümkün olmamaktadır.

3
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Etken mikroorganizma en ileri tetkikler kullanılarak bile ancak %40-50
oranında saptanabilir. TKP de en sık görülen etyolojik ajanlar Tablo 1’de
gösterilmiştir.

Tablo 1. Toraks Rehberine Göre TKP'deTedavi Grupları ve etken Mikroorganizmalar

 Etken çoğu zaman saptanamadığından ve tedaviye bir an önce başlamak

gerektiği için, en doğru yaklaşım hangi hastalık ve durumda hangi etken
mikroorganizmanın rol oynayacağını ön görmektir. Burada son yıllarda
görülen Toplum Kökenli Metisillin rezistan S. aureus’dan(TK-MRSA) da söz
etmek gerekir. İlk defa 1993 yılında ortaya çıkmıştır. Hastane Kökenli
Metisillin rezistan S. aureus’dan (HK-MRSA) farklı olarak çocuklarda,
gençlerde, atletlerde, ilaç alışkanlığı olanlarda, mahkumlarda, askeri
personelde saptanmıştır. Herhangibir sağlık bakımı ile ilişkileri olmayan
hastalardır. TK-MRSA sıklıkla cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu yapar ancak
invaziv doku enfeksiyonları, sepsis ve ölüme de yol açabilir17.

4
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Risk Faktörleri:

 TKP’lerde ileri yaş (özellikle 65 yaş ve üzeri ) önemli bir risk faktörüdür.
Fakat aynı zamanda beraberinde bulunan hastalıklar da bu riski ve
hastalığın şiddetini arttırmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
bronşektazi böbrek yetmezliği/diyaliz, kronik kalp yetmezliği, diabetes mellitus,
malignite, aspleni, kronik nörolojik hastalıklar, kronik karaciğer hastalıkları/
alkol alışkanlığı, malnutrisyon, steroid veya immuniteyi baskılayan ilaç
kullanımı, astım bu faktörler arasında sayılabilir. Sigara içimi de TKP’de risk
faktörleri arasındadır, özellikle Legionella ve pnömokok pnömonisinde
gösterilmiştir. Bazı endemik enfeksiyon bölgelerine seyahat, enfekte su ve
klima sistemleri, hayvan teması, bakımevlerinde yaşama da risk faktörleri
arasında sayılabilir.

Sınıflandırma

 Pnömonileri sınıflandırırken radyolojik görünüm, ampirik tedavi yaklaşımını

sağlayan kaynaklandığı düşünülen durum, etken mikroorganizma, tedaviye
alınan cevaba göre değişik yöntemler kullanılabilir(Tablo2). Bir veya iki
akciğerin bir veya daha fazla lobunu tutan pnömoni, ‘lober pnömoni’dir.
Genellikle daha önce sağlık problemleri olmayan kişilerde ortaya çıkar. Başka
etkenlerle de olmakla beraber en çok S. pneumoniae olmak üzere Klebsiella
pneumoniae(K. Pneumoniae) ve L. pneumophila da bu tip pnömoni yapabilir
‘Segmenter ve subsegmenter’ pnömoni bu anatomik bölgelerin
pnömonisidir. ‘Bronkopnömoni’ ise akciğerlerin terminal bronşlarının veya
küçük bronşlarının olduğu bölgelerin pnömonisidir. Lobüler pnömoni de denilir.
Genellikle bronşitin komplikasyonu olarak ortaya çıkar. M.pneumoniae,
Chlamydia psittaci (C.Psittaci),C.pneumoniae ve C. burnetii’ ye bağlı
pnömoniler genelde bu tip pnömonik görüntü yaparlar. Subsegmenter
pnömoni, bronkopnömoni gibi sınırları net seçilemeyen radyolojik görüntü
verir. Ancak bronkopnömoni mültifokal, bilateral ve daha çok akciğer
bazallerinde olur18.

 Pnömonileri tipik ve atipik olarak ikiye ayırarak incelemek de mümkündür. Tipik

ve atipik pnömoni etkenlerinin tedavisinde antibiotik yaklaşımları farklı olduğu

5
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
için bu sınıflama ampirik tedavi başlanırken genellikle göz önünde tutulur. Tipik
pnömoninin en sık rastlanan etkeni S. pneumoniae’dır ve Beta laktam
antibiyotiklere cevabı iyidir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri M.pneumoniae,
C.pneumoniae, L.pneumophila, C.burnetiive virüslerdir19. M.Pneumoniae’nin
hücre duvarı olmadığı için β-laktam antibiyotikler etkisizdir.

Tablo 2.Pnömonilerde sınıflandırma

Radyolojik görünüme göre:

Lober pnömoni
Segmental pnömoni
Subsegmental pnömoni
Bronkopnömoni
Mikrobiyolojik
Bakteriyel
Viral
Atipik
Ampirik tedavi yaklaşımına göre:
Toplum kaynaklı pnömoni:
Tipik pnömoni
Atipik pnömoni
Hastane kaynaklı pnömoni
Aspirasyon pnömonisi
İmmün sistemi baskılanmışlarda pnömoni
Sağlık Bakımı İle İlişkili Pnömoni
Davranışına göre:
Başlangıç tedaviye iyi cevap veren
Tedaviye zor cevap veren

Klinik Bulgular

 Pnömonileri tipik ve atipik seyirli pnömoniler olarak ayırırsak; tipik pnömonide

üşüme titremeyle yükselen ateş, halsizlik, öksürük ( bazen nonprodüktif,
bazen prodüktif ), yan ağrısı gibi yakınmalar olur. Balgam paslı veya kanlı
olabileceği gibi pürülan ve anaerob kokulu da olabilir. S.pneumoniae
pnömonisinde hastalığın başlangıç döneminde dudaklarda Herpes gelişebilir.
Özellikle alt lob pnömonilerinde karın ağrısı olabilir.

 Atipik pnömoniler ise daha hafif klinik bulgu verebilir. Boğaz ağrısı, burun
akıntısı, göğüste dolgunluk hissi ve substernal rahatsızlık olabilir. Bazen
yalnızca kuru öksürük veya prodüktif öksürük vardır. Atipik pnömonilerde kas

6
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
/eklem ağrıları, başağrısı, konfüzyon, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi
gastrointestinal sistem bulguları da olabilir ve klinik görüntü ile radyolojik
görüntü bazen uyumlu değildir.

 Yaşlı hastaların pnömonilerinde ise daha az yakınma vardır; ateş

olmayabilir. Bazen yalnızca takipne ve nefes darlığı yakınması olur. Bu
hasta grubunda birlikte olan başka hastalıklar nedeniyle altta yatan hastalık
bulguları pnömoni kliniğinin önündeyse altta yatan hastalığın aktive olduğu
sanılabilir. Örneğin kronik serebrovasküler olayı olan bir hastada bilinç
durumundaki değişiklik, ateş de olmamışsa eski hastalığıyla ilişkilendirilebilir.
Oysaki bu durum nörolojik bulgularla ortaya çıkan bir M.pneumoniae
pnömonisinin bulgusu olabilir. Çünkü bu etkenle oluşan pnömoniler ensefalit,
menenjit, kranial sinir felci yapabilirler. Ya da olgular S.pneumoniae, S.aureus
gibi piyojenik bir bakterinin yaptığı pnömonide septik metastatik beyin absesi,
menenjit veya endokardit bulgularıyla ortaya çıkabilir. O nedenle özellikle yaşlı
hastaların klinik değerlendirilmesi çok iyi yapılmalıdır.

 Pnömonili hastaların öyküsü de çok önemlidir;

o Klimalı bir ortamda bulunma, enfekte su kaynakları ile temas, otel,

hastane gibi yerlerde kalma ve buralarda banyo için duş kullanma bilgisi
alınan hastalarda, nemlendirici ve solunum tedavisi için alet kullanımı
L.pneumoniae ile enfeksiyonu düşündürür.

o Hastaların seyahat öyküleri önemlidir. Tayland ve diğer Asya

ülkelerine seyahat melioidosis ve ciddi akut solunum sıkıntısı(SARS)
gibi hastalıkları düşündürebilir. Endemik bölgelere yapılan yolculuklar
kuş, domuz gribi hastalık etkenlerini akla getirmelidir.

o Hayvanlarla temas öyküsü mutlaka araştırmalıdır. Kedi, köpek, keçi,

koyunla temas C.burnetii; hindi, tavuk, ördek gibi hayvanlarla temas
C.psittaci’yi düşündürmelidir.

o Meslek, temas açısından sorgulanması gereken önemli bir ayrıntıdır.

Hastaların yaşadıkları ortam ve sosyoekonomik durumları da
önemlidir3.

7
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Fizik Muayene Bulguları

 Ateş genellikle vardır, ama daha önce de değinildiği gibi yaşlılarda olmayabilir.
Pnömonide bazen hipotermi olabilir ve kötü prognoz belirtisidir.
Hastalarda taşikardi, hiperpne olabilir, siyanoz gelişebilir. Hastalığın ağırlığına
göre değişen solunum yetmezliği bulguları olabilir. Pnömoni düşünülen
hastaların puls oksimetre ile veya arter kan gazı analizi ile oksijenasyonlarının
değerlendirilmesi hastalığın ağırlığının derecelendirilmesinde önemlidir4,18.

 Lober pnömoninin patolojik evresine göre, alveollerin eksudayla dolu olduğu

başlangıç döneminde, hastalığın lokalize olduğu bölgede inspiratuar ince
raller duyulur. Hepatizasyon (konsolidasyon) döneminde ince raller azalırken
bronşial solunum işitilir, pektorolaki ve plevral sürtünme sesi alınabilir, vokal
fremitus artar. Perküsyonda, etkilenen bölgede matite alınır, eğer komplike
olmuş ve beraberinde plevral sıvı gelişmişse solunum sesleri azalmıştır, ya da
işitilmez. Rezolüsyon döneminde bronşial solunum kaybolurken ince raller
tekrar ortaya çıkmaya başlar. Bronkopnömonide inspiryum sonu ince raller
yanında ekspiratuar orta raller duyulabilir. Konsolidasyon bulguları daha
geri plandadır. Bazen pnömonilerde ekspiryum uzunluğu, sibilan veya sonor
ronküsler gibi hava yolu obstrüksiyon bulguları da olabilir3.

Tanı Yöntemleri

Radyoloji

 Pnömoni düşünülen her hastada tanıyı kesinleştirmek için akciğer grafisi

çekilmelidir. Akciğer grafisi tanıyı kesinleştirmenin yanı sıra akut bronşit,
hemoraji, pulmoner emboli, tümör gibi başka hastalıkların ayırımı için de
gereklidir. Pnömoninin radyolojik görünümüne göre etken mikroorganizmayı
öngörmemizi de sağlayabilir. Örneğin tipik lober pnömoni, genç, daha önce
sağlık problemi olmayan kişide S.pneumoniae pnömonisini düşündüreceği
gibi, huzur evinde yaşayan genel durumu bozuk, radyolojik olarak kavitasyon
ve pnömatoselleri olan hastada S.aureus pnömonisini düşündürebilir. Günlük
takiplerde hızlı gelişen değişiklikler yine S.aureus pnömonisini düşündürebilir.

8
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
 Pnömoni başlangıcında ilk 24 saat içinde, ciddi nötropenisi olan hastalarda ve
dehidratasyonda akciğer grafisi normal olabilir. Bu hastalara ampirik antibiyotik
tedavisi başlanmalı ve 24-48 saat sonra akciğer grafisi yenilenmelidir).
Hastanın kliniği ile radyolojik görünüm uyumlu değilse toraks bilgisayarlı
tomografisi (BT) çekilmelidir4. Bazen akciğer grafisi normal olsa bile eş
zamanlı toraks BT’de infiltrasyon saptanmaktadır3. Özellikle pulmoner emboli
şüphesi olan hastalarda toraks BT angiografi çekilmesi uygun olur. Akciğer
grafisinde periferik infiltre alanlar, plevral sıvı görünümü her iki hastalıkta da
görülebilir.

 Atipik pnömonilerde PA akciğer grafisi bulguları klinik ve fizik muayene

bulgularına göre daha ağır olabilir. Daha çok interstisiyel infiltrasyon görülüp
bilateral tutulumla seyredebilir. Bazı atipik pnömoni etkenleri(ör: Legionella)
lober pnömoni de oluşturabilir. Ancak yamalı bilateral infiltrasyon, plevral ve
perikardiyal effüzyona da neden olabilir.

 Akciğer grafisi hastalığın yaygınlığı ve ayırıcı tanısı için kullanıldığı gibi,

hastalığın seyri sırasında gelişen plevral effüzyon, abse, ampiyem gibi
komplikasyonları saptamak için de kullanılır. Pnömonili hastada klinik kötüye
gidiş yoksa takipte akciğer grafisi çektirmenin anlamı yoktur. Çünkü radyolojik
düzelme klinik ve laboratuar düzelmeden sonra gelir. Radyolojik düzelme iki
haftayı geçebilir. Ağır pnömonilerde günlük takip gerekebilir. KOAH’ı olmayan
50 yaş altındaki olgularda pnömoninin radyolojik rezolüsyonu 4 hafta
civarındayken, 50 yaşın üstündeki KOAH veya alkoliklerde 12 hafta veya daha
uzun olabilir. Atipik pnömoni etkenleriyle oluşan pnömonilerde radyolojik
düzelme daha hızlı olurken yaşlı ve multilober pnömonilerde daha yavaştır3.

Rutin hemogram ve biyokimyasal incelemeler

 TKPde beyaz küre sayısı artmıştır. Ancak yaşlılarda ve sepsisde normal veya
azalmış olabilir. Mycoplasma, chlamydia, coxiella gibi atipik
mikroorganizmalarla meydana gelen enfeksiyonlarda ve viral pnömonilerde
lenfositoz olabilir. Viral pnömonilerde lökosit sayısı normal sınırlarda olabilir.
Genellikle sedimantasyon yükselmiştir. Legionella pnömonilerinde hastaların
yaklaşık %50’sinde kanda sodyum düzeylerinde düşüklük (<130mmol/L)

9
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
görülmektedir. Muhtemelen uygunsuz ADH salımıyla ilişkilidir. Bazen
pnömonilerde nonspesifik olarak kan üre azotunda, bilüribinde, transaminazlar
ve alkalen fosfatazda artış, potasyum düzeyinde ise düşüklük olabilir18.

İleri tetkikler

 Balgam mikroskopisi ve kültürü,Kan kültürü, İdrar Antijen testleri,

PCR, CRP, Prokalsitonin ve D-Dimer ile ilgili ayrıntıları bu dersin
“Ek”inde bulabilirsiniz.

Tedavi

 TKP’lerde başlangıç tedavisi ampiriktir. Hastaların risk faktörleri,

beraberinde olan diğer hastalıkları ve ağırlaştırıcı faktörleri, radyolojik, klinik
görünümleri göz önüne alınarak ampirik tedavi başlanır. Hastaların pnömoni
şiddet derecesi belirlenerek buna göre ayaktan, yatarak veya yoğun
bakımda tedavi edilme kararı belirlenir. Daha sonra ise hastanın anamnez,
belirti ve bulgularına göre en olası etkene yönelik tedavinin mortaliteyi
azaltmak açısından hemen başlanması gerekmektedir.

Hastanın Tedavi Yerinin Seçimi

 Pnömonili bir hastada öncelikle yapılması gereken hastanın ayaktan mı yoksa

hastanede yatarak mı tedavi edileceğine karar vermektir. Bu nedenle
hazırlanmış birçok pnömoni şiddet belirleme cetvelleri vardır: CURB-65,
CURB(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure), CRB-65
(Confusion Respiratory rate, Blood pressure) vb.CURB-65’de bulunan üre
değerinin her zaman ölçümü mümkün olamayacağından CRB-65’de bu
çıkarılmıştır (Tablo3). Bunun laboratuar olanağı bulunmayan aile hekimleri
için uygun bir yaklaşım olduğu görülmektedir. Bu objektif ölçütler kullanılarak
hastanın ayaktan takibine karar verirken evde yalnız yaşayıp yaşamadığı,
evde bakımın iyi olup olmadığı, oral ilaç alımında sıkıntı olup olmadığı gibi
noktalar da göz önünde bulundurulmalıdır.

10
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Tablo 3. Pnömoni şiddet derecelendirmesi (CURB-65 ve CRB-65)*

CURB-65 (Herbiri 1 puan) CRB-65 (Herbiri 1 puan) (aile hekimliği ve

Confusion
Urea > 7mm/L
Respiratory rate ≥ 30/dk
Blood pressure ( SBP< 90 mmHg, 60 mmHg)
DBP≤ 60 mmHg)
Age≥65
PUANLAMA VE TEDAVi YERİ
0 veya 1→ Evde takip
2→ Hastane gözetiminde tedavi
a)Kısa süreli hospitalizasyon
b) Hastane gözetiminde ev tedavisi
3→ Yoğun bakım ünitesine yatış için
değerlendir
4 -5→ Yoğun bakım ünitesine yatış
pratisyen için)
Confusion
Respiratory rate ≥ 30/dk
Blood pressure ( SBP< 90 mmHg, DBP≤
Age≥65
PUANLAMA VE TEDAVİ YERİ
0→ Evde takip
1 veya 2→ Hastaneye yollama
3 veya 4→ Acilen Hastaneye yatış

* John Macfarlane (Chairman and Editor), Consultant Physician, Nottingham City Hospital: Dr Tim
Boswell, Consultant Microbiologist, Nottingham City Hospital; Dr Graham Douglas, Consultant
Physician in Respiratory Medicine and Infection, Aberdeen Royal Infirmary; BTS guıdelınes for the
management of communıty acquıred pneumonıa ın adults - 2004 update 1–23.

 CURB-65 derecesi≥2 ise hastanın sıkı gözlem altında tutulması için yatırılarak
veya hastane takibinde evde bakım şeklinde tedavi edilmesi
önerilmektedir(ATS (American Thoracic Society)/IDSA(The Infectious
Diseases Society of America) 2007 rehberi).

 Türk Toraks Derneğinin 2009 rehberine göre de hastalar gruplara ayrılmıştır.

Buna göre,

o CURB-65 skoru ≤2 olan hastalar ayaktan tedavi edilebilecek hastalar

(Grup I);

o CURB-65 skoru ≥2 olan hastalar ise (Grup II ve III), tedavisi hastaneye

yatırılarak yapılacak hastalar olarak sınıflandırılmıştır.

o Grup III’deki hastalar yoğun bakıma yatma kriterleri olan hastalar olarak
belirtilmiştir. Ayrıca CURB-65 derecesi düşük olsa bile ciddi bulantısı,
kusması olan, evinde yalnız yaşayan ve ilaç alımını aksatacağı
düşünülen veya ciddi psikiatrik hastalığı olan hastalar yatırılarak tedavi
edilmelidir4,5,20,21.

11
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
 Yoğun bakıma yatırılacak hasta seçimi ile ilgili ayrıntıları bu dersin
“Ek”inde bulabilirsiniz.

Antibiyotik Seçimi

 Ampirik antibiyotik tedavisinin mümkün olan en doğru şekilde başlanabilmesi

için öncelikli olarak tipik, atipik etkenlerin, Gram negatif, pozitif bakterilerin,
virüslerin, TK-MRSA ve diğer etkenlerin hangisinin hastada öncelikli
olduğunun belirlenmesi gerekir. Ampirik antibiyotik başlanması için olası etken
mikroorganizmalar tablo 1’de belirtilmiştir.
o En sık saptanan etken mikroorganizma S.pneumoniae’dır.
o Altta yatan KOAH gibi solunum sistemi hastalığı olanlarda
tiplendirilemeyen H.influenzae ve M.catarrhalis,
o Grip salgınlarından sonra S. aureus,
o Uzun süreli steroid alanlarda veya bronşektazi gibi solunum sistemi
hastalıklarında, alkolizmde, sık antibiyotik kullanılması sonrasında gram
negatif enterobakter türleri ve P. aeruginosa görülme sıklığı artar.
H.influenzae B-laktamaz üretebilmekte ve antibiyotiklere direnç
geliştirebilmektedir29.
 Atipik mikroorganizmalar olarak isimlendirilen etkenler M.pneumoniae,
C.pneumoniae, Legionella türleri, C.burnetii ve virüslerdir. Bu etkenlerden
M.pneumoniae’nın hücre duvarı olmadığı için antibiyotik seçiminde, hücre
duvarını etkileyerek bakterisid etki gösteren β-Laktam grubu
antibiyotiklerin(Penisilinler, Sefalosporinler, Karbapenemler, Monobaktamlar
ve -laktamaz inhibitörleri) etkisiz olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
 Bu mikroorganizmalar özellikle ayaktan tedavi edilen hastalarda en sık
atipik pnömoni nedenleridir. Ancak daha önce de değinildiği gibi Legionella
türleri ve influenza virüs hariç, standardize edilmiş tanısal testler olmadığı için
etkeni saptamak zordur. Viral pnömoninin en sık nedeni İnfluenza’dır. RSV,
adenovirüs, parainfluenza virüs, daha az sıklıkla human metapneumovirüs,
herpes simplex virüs, varicella zoster virüs, SARS ilişkili corona virüs ve
kızamık virüsü de viral pnömoni etkenleridir.
 Anaerob bakteri enfeksiyonları etkenlerini, günümüzde kullanılan tekniklerle
saptamak kolay değildir. Ancak anaerob ajanlar; bilinç bozukluğu
12
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
olanlarda(yeni geçirilmiş serebrovasküler hastalık, ileri derecede
Alzheimer gibi), alkol / ilaç bağımlılarında, dişeti hastalıklarında,
özefagus motilite bozukluğu olan hastalarda düşünülmeli ve ampirik
antibiyotik tedavisi anaerobları da kapsayacak şekilde düzenlenmelidir 18.
 Bakımevlerinde yaşayanların pnömonileri biraz farklıdır, bunların etkenleri
nosocomial ve/veya TKP etkenleri de olabilir. Farklı yaklaşım gerekir. Bu hasta
grubunda çok ilaca dirençli S. pneumoniae etken olabilir. Bu hastalarda TKP
etkeni olarak daha az görülen ve hastane kaynaklı pnömoni etkenleri olan
Acinetobacter, Pseudomonas ve toplumsal kaynaklı MRSA (TK-MRSA) sıklığı
da fazla bulunmuştur. Aslında toplumda sık görülmemekle birlikte ölüm
oranı yüksek olduğu için aciliyeti olan bir durumdur.
o Değişik klinik durum ve ortamlarda farklı mikroorganizmalar hastalıktan
sorumlu olabilir. Daha önce sağlıklı olan bir kişide pnömoni oluşturması
beklenen mikroorganizmalar farklı olacağı gibi altta yatan KOAH,
bronşektazi, konjestif kalp yetmezliği gibi kronik bir hastalığın
olmasıdurumunda ve 65 yaş üzerinde daha farklıdır. Epidemik
salgınların olduğu bir ülkeye seyahat öyküsü, aspirasyon, alkolizm ve
daha önce 3 ay içinde antibiyotik kullanmış olması gibi nedenlerle de
değişik ve dirençli mikroorganizmalarla enfeksiyon söz konusu olabilir.
Bütün bunlar ampirik antibiyotik seçimi için önemlidir. Bu yaklaşım her
zaman doğru bir olmamakla birlikte genellikle iyi sonuç verir. Bazen
pnömoniler viral ajanlara bağlı da olabilir.

 Antibiyotik seçimi ile ilgili ayrıntıları bu dersin “Ek”inde bulabilirsiniz.

Ayaktan hasta tedavisinde antibiyotik seçimi:

1. Daha önce sağlıklı olan ve S.pneumoniae için dirençli olduğu düşünülmeyen

olgularda:

A- Makrolidler (Azitromisin, klaritromisin veya eritromisin) (2007 ATS /

IDSA (rehberinde I. seviye düzeyinde kanıt, kuvvetle önerilmektedir).

B- Amoksisilin veya makrolid (Türk Toraks Derneği (TTD) 2009 rehberi)

önerilmektedir.

13
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
2. Komorbid hastalığı olanlarda (kronik kalp, akciğer, karaciğer, böbrek hastalığı;
diabetes mellitus; alkolizm; malignite; aspleni; immünsüpresif ilaç kullanımı
veya immünsüprese durum), son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı olması
durumunda veya S.pneumoniae için dirençli olduğu düşünülen enfeksiyon
varlığında:

A- Solunum florokinolonları (moksifloksasin, gemifloksasin, levofloksasin

[750 mg] ) (I. seviye düzeyinde kanıt, kuvvetle) önerilmektedir.

B- Beta laktam bir antibiyotiğe ilaveten makrolid (I. seviye düzeyinde kanıt,
kuvvetle) önerilmektedir.

Beta laktam yüksek doz 1gr/ 3 kere veya 2 gr/günde 2 kere

önerilmektedir. Bu grupta alternatif olarak seftiriakson, sefpodoksim,
sefuroksim (500mg/ günde 2 kere) veya makrolide alternatif olarak doksisiklin
önerilmektedir.

Bu gruptaki hastalara yukarıdaki beta laktam antibiyotikler grubunda

amoksisilin+klavulonat da önerilmiştir (TTD 2009 rehberi).

3. Komorbid hastalığı olmayan ancak makrolid dirençli S.pneumoniae olduğu

saptanan bölgelerde tedavi önerisi ise komorbid hastalığı olanlarda kullanılan
antibiyotiklerdir. Orta dereceli(III. seviye düzeyinde kanıt, orta dereceli öneri)
önerilmektedir31.

 Hastaneye yatırılan ancak yoğun bakım gerekmeyen hastalarda,

yoğun bakıma yatırılan hastalarda antibiyotik seçimi ile ilgili ayrıntıları
bu dersin “Ek”inde bulabilirsiniz.
 TK-MRSA tedavisi ve patojene yönelik tedavi ile ilgili ayrıntıları bu
dersin “Ek”inde bulabilirsiniz.

Antiviral tedavi

 İnfluenza A virüs enfeksiyonu olan hastalarda influenza tanısı için test

yapılması; tanı ile hastanın tedavisinin ve çevresindekilerin etkilenebileceği
durumlarda, enfeksiyon kontrolu amacı ile ve hastaneye yatırılan ve/veya
enfeksiyon nedeni ile ölen hastalarda kesin tanı için gerekmektedir. İnfluenza

14
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
AH1N1 pandemisi 2009 yılı Mart ayında başlamış olup halen devam
etmektedir. Tanı için burun veya nazofarengial sürüntüde real-time PCR en
hızlı sonucu vermektedir. İnfluenza A için gereken olgularda belirtiler
başladıktan sonraki 48 saat içinde oseltamivir veya zanamivir (nöraminidaz
inhibitörü) kullanılır. Komplike olmayan İnfluenzada 48 saatten sonra
kullanılması gerekmez. Ancak viral yükü ve viral pnömoni riskini azaltığı için
kullanılabilir. Zanamivir inhaler yolla kullanılırken oseltamivirin tablet formları
vardır. Gereksiz kullanım direnç oluşturabileceği için bu konuda dikkatli
olunmalıdır.
 Viral pnömonilerden Herpes simplex ve Varicella Zoster için parenteral
acyclovir kullanılır. Viral pnömonilerde bakteriyel süperenfeksiyon riski için
uyanık olmalıdır. S.aureus başta olmak üzere, S. Pneumonia, H.influenza ve A
grubu streptococcuslar sıklıkla etkendir. Legionella, Chlamydophila,
Mycoplasma türleri sık saptanan etkenler değildir. Sefotaksim, seftriakson ve
solunum kinolonları uygun seçimdir. H5N1( avian influenza A) ile olan
pandemik influenza şüphesinde ve tedavisinde oseltamivir kullanılır(75 mg
günde 2 defa /5 gün süreyle) Ancak bunlarda ençok bakteriyel süper
enfeksiyon S.Pneumonia, S.aureus’dur. Bunlara yönelik antibakteryel ajanlar
planlanmalıdır4.

Antibiyotik kullanma süresi

 Antibiyotik kullanma süresi en az 5 gün olmalıdırve tedavi sonucunda 48–72

saat ateşsiz bir dönemden sonra klinik stabilite göstergelerinde birden daha
fazlasında problem olmaması halinde ilaç kesilebilir(ATS ye göre). Başlangıçta
tedaviye duyarlı olmayan bir etken saptanmışsa veya akciğer dışı bir
enfeksiyon varsa tedavi uzatılır.
 TKP’dehastalar genelikle 3–7 gün içinde klinik olarak stabil hale gelirler. Uzun
tedavi süresi genellikle gerekmez. Ancak S. pneumoniae septisemisi
saptanmışsa, bunlarda endokardit veya menenjit gibi komplikasyonlar
olabileceği için kısa süreli antibiyotik tedavisi yetmez. Kaviteli, doku nekrozlu
TKP’lerde tedavi uzatılmalıdır. TKP’de tedavi süresinin 7-10 gün süreli
olmasını önermektedir(ERS). Legionella gibi hücre içi patojenlerin tedavisinde
ise süre en az 14 gün olmalıdır5.
15
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0

 Antibiyotik kullanma süresi ile ilgili ayrıntıları bu dersin “Ek”inde

bulabilirsiniz.
 Diğer tedavi yaklaşımlarından, noninvaziv mekanik ventilatör (NIV),
TKP’de Destek Tedavisi ile ilgili ayrıntıları bu dersin “Ek”inde
bulabilirsiniz.

TKP’de Korunma

 Korunma öncelikle sağlıklı kişilerin aşılanması ile olmaktadır.

o İnfluenza aşısı
o Pnömokok aşısı
 Erişkinlerde Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 65 yaş üstü
herkese, 2–64 yaş arası riskli gruplara önerilmektedir. Sık kulak,
sinüs iltihabı ve diğer üst solunum yolu hastalığı geçirenlerde
etkisi olmadığı için önerilmemektedir.
o H1N1 aşısı

 Aşılar ile ilgili ayrıntıları bu dersin “Ek”inde bulabilirsiniz.

Diğer Koruyucu Önlemler

 Bilinç bulanıklığı ile seyreden ileri derece Alzheimer, Parkinson, stroke sonrası
dönemde aspirasyon ve buna bağlı pnömoniler sıklıkla görülür. Buna yönelik
tedbirler alınması ve özellikle ağız, diş bakımına dikkat edilmesi pnömoni
riskini azaltacaktır3.

 Patogenez, mikroorganizmaların alt solunum yollarına ulaşma yolları,

üst solunum yolları savunma mekanizmaları, alt solunum yolları
savunma mekanizmalarıile ilgili ayrıntıları bu dersin “Ek”inde
bulabilirsiniz.

16
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
Kılavuzlar

 Türk Toraks Derneği www.toraks.org.tr

 American Academy of Family Physicians www.aafp.org
 American Thoracic Society www.thoracic.org
 Europian Respiratory Society www.ersnet.org

Hazırlayan ve katkıda bulunanlar

 Prof. Dr. H. Canan Hasanoğlu

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz

Anabilim Dalı

 Doç. Dr. Yusuf Üstü

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Oluşturulma tarihi: 21.03.2013

Kaynaklar

1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A,

Schaberg T, Torres A, van derHeijden G, Read R, Verheij TJ M. Joint
Taskforce of the European Respiratory Society and European Society
forClinical Microbiology and Infectious Disease. Guidelines for the management
of adult lower respiratory tractinfections. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl.
6): E1–E59
2. Hiramitsu K, Niederman MS. Health care associated pneumonia. Chest
2005;128: 3784 -3787.
3. Marrie TJ: Acute bronchitis and community-aquired pneumonia. In: Fishman
AP, Elias JA, Fishman JA et al, ed. Fishman’s pulmonary disease and
disorders, 4th edition. New-York: McGraw-Hill Companies; 2008: 1098–2114.
4. Mandel LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases society of
America/American Thoracic society consensus guidlines on the management of
community-aquired pneumonia in adults. CID 2007: 44(suppl2) S27 -72.

17
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
5. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. ERS TASK force in collaboration with
ESCMID Guidlines for the management of adult lower respiratory tract
infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138 -80.
6. Niederman MS. Community-aquired pneumonia: The U.S. Perspective Semin.
Respir Crit Care Med 2009; 30: 179–88.
7. Welte T, Köhnlein T.Global and local epidemiology of community-aquired
pneumonia: The Experience of the CAPNETZ Network. Semin Respir Crit Care
Med 2009;30: 127 -35.
8. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı,
Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Başkent Üniversitesi, ‘Ulusal Hastalık Yükü ve
Maliyet Etkililik Projesi; Hastalık Yükü Final Raporu, Aralık 2004:168.
9. Ward P.Pathophysiology of pneumonia and clinical consequences. In: Marrie
Thomas J ed. Community-Acquired Pneumonia. Kluwer Academic/Plenum
Publishers. New York 2001: 179 -189.
10. Fraser RS, Colman N, Müler NL. Normal Akciğer. In: Synopsis disease of the
Chest. Elsevier Mosby. Türkçe Çeviri Edit. Türktaş H. 3.baskı. Ankara: Güneş
kitabevi; 2006: 50–53.
11. Shelly MP. The upper airway - the forgotten organ. Crit Care. 2001; 5: 1–2.
12. May KL. Meteorological and climatic factors in bronchial asthma. A clinical
dilemma. Allergol Immunopathol 1983;11: 465–72.
13. Makinen TM, Juvonen R, Jokelainen J, Harju TH,et al. Cold temperature and
low humidity are associated with increased occurrence of respiratory tract
infections. Respiratory Medicine 2009; 103: 456- 462.
14. Uçar N, Saka D, Coşkun Ö, Sarı A. Akciğerin Savunma Mekanizmaları.
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 153 -160.
15. Mass M.The role of alcohol in pneumonia and acute lung injury. In: Rello J,
Leeper K ed. Severe Community-Acquired Pneumonia. Kluwer
AcademicPublishers. New York 2001:119
16. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. SCAPA: Study of Community
Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to hospital: implications for
management guidelines. Thorax 2001; 56: 296–301.
17. Matouskova I, Janout V. Current knowledge of metcillin-resistant
staphylococcus aureus and community- associated meticillin-resistant

18
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
staphylococcus aureus. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech
Repub 2008; 152: 191–202.
18. Seaton D: Pneumonia. In: Seaton A, Seaton D, Leitch AG ed. Crafton and
Douglas’s respiratory disease, vol I. 5th edition. London Blackwell science
2000:356–444.

19. .Arseven O, Özlü T, Aydın G, Baytemur M. ve ark. Toraks Derneği Erişkinlerde

Toplum Kökenli Pnomöni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002; 3: 001–015.

20. John Macfarlane (Chairman and Editor), Consultant Physician, Nottingham City
Hospital: Dr Tim Boswell, Consultant Microbiologist, Nottingham City Hospital;
Dr Graham Douglas, Consultant Physician in Respiratory Medicine and
Infection, Aberdeen Royal Infirmary; BTS guıdelınes for the management of
communıty acquıred pneumonıa ın adults - 2004 update 1–23.
21. Özlü T, Bülbül Y, Alataş F, Arseven O. ve ark. Türk Toraks Derneği erişkinlerde
ToplumdaGelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009; 2: 1–17
22. Murdoch DR, Laing RT, Mills G, et al. Evaluation of a rapid
immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae
antigen in urine samples from adults with community-aquired pneumonia. J Cin
Microbiol 2001;39: 3495- 98.
23. Dominguez J, Gali N, Matas L, et al.Evaluation of a rapid
immunochromatographic assay for the detection of Legionella antigen in urine
samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18: 896 -98.

24. Ellis J, Iturriza M, Allen R, et al. Evaluation of four real-time PCR assays for
detection of influenza A(H1N1)v viruses. Euro Surveill 2009; 14(22):19230.

25. Mehlmann M, Bonner AB, Williams JV, et al.Comparison of the MChip to viral
culture, reverse transcription-PCR, and the QuickVue influenza A+B test for
rapid diagnosis of influenza. Clin Microbiol 2007; 45:1234–37.
26. Menendez R, Martinez R,Reyes S, et al. Biomarkers improve mortality
prediction by prohnostic scales in community-aquired pneumonia. Thorax 2009;
64: 587–591

27. Bruns A.H.W, Oosterheert J.J, Hak E, et al. Usefulness of consecutive C-

reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired
pneumonia. Eur Respir J 2008;32:726–32.

19
 Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı
Erişkin Sağlığı ve Hastalıkları Modülü
2.22.ASYE
v1.0
28. Querol- Ribelles JM, Tenias JM, Grau E, et al. Plasma d-dimer levels correlate
with outcomes in patients with community acquired pneumonia. Chest 2004;
126:1015- 16.

29. Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Felmingham D, Reynolds

RNon-susceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella
catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and
Ireland, 1999-2007.J Antimicrob Chemother. 2008 Nov;62 Suppl 2:ii97-103

30. Rahmiye Berkiten. Türkiye’de Streptococcus Pneumoniae: Antibiyotiklere

Direnç, Eritromisin Direnç Fenotipleri Ve Serotip Dağılımı ANKEM Derg
2006;20:114–124.
31. Metersky ML, Ma A, . Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for Bacteremic
PneumoniaImproved Outcomes With Macrolides but Not Fluoroquinolones
Chest 2007; 131; 466- 73.

32. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, et al. Combination Antibiotic Therapy Lowers
Mortality among Severely Ill Patients with Pneumococcal Bacteremia Am J
Respir Crit Care Med 2004;170:440- 44.

33. Confalonieri M, Potena A, Carbone G,et al. Acute Respiratory Failure in

Patients with SevereCommunity-acquired Pneumonia A Prospective
Randomized Evaluation of Noninvasive Ventilation. Am J Respır Crıt Care Med
1999;160:1585–91.

34. Anthony E. Fiore, David K. Shay, Karen Broder, et al. Prevention and Control of
Seasonal Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2009;59:1–52.

35. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization
schedule—United States, MMWR quick guide 2009 / Vol. 57 / No. 53

20