SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

STOMATOLOŠKI FAKULTET

Željka Pugelnik

SUVREMENE SPOZNAJE O TERAPIJSKOM

POTICANJU I KOČENJU
SKELETNOG RASTA ČELJUSTI

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, lipanj 2009.

Rad je ostvaren na Zavodu za ortodonciju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u

Zagrebu.

Voditelj rada: mr.sc. Mihovil Strujić, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Lektor hrvatskog jezika: Darija Šćukanec, prof.

Lektor engleskog jezika: Ana Basić, prof.

Rad sadrži: 49 stranica

8 slika

1 CD
Zahvaljujem svome mentoru mr.sc. Mihovilu Strujiću na pomoći tijekom izrade ovog

rada. Zahvaljujem svojoj obitelji i dečku na potpori za vrijeme studiranja.

SADRŽAJ:

1 Uvod ..................................................................................................................... 1

2 Rast kraniofacijalnog sustava............................................................................... 3

2.1 Obrasci rasta, varijabilnost i vrijeme ............................................................. 4

2.2 Direktne i indirektne metode proučavanja rasta ............................................ 6

2.2.1 Direktne metode proučavanja rasta ........................................................ 6

2.2.2 Indirektne metode proučavanja rasta ..................................................... 7

2.3 Načini okoštavanja ........................................................................................ 8

2.3.1 Enhondralno okoštavanje ....................................................................... 8

2.3.2 Intramebranozno okoštavanje ................................................................ 9

2.4 Rast pojedinih dijelova glave ........................................................................ 9

2.4.1 Rast koštanog pokrova lubanje .............................................................. 9

2.4.2 Rast kranijalne baze ............................................................................. 10

2.4.3 Rast gornje čeljusti ............................................................................... 11

2.4.4 Rast donje čeljusti ................................................................................ 12

2.5 Teorije kontrole rasta ................................................................................... 13

2.5.1 Koštana teorija ..................................................................................... 14

2.5.2 Hrskavična teorija ................................................................................ 14

2.5.3 Teorija funkcionalnog matriksa ........................................................... 16

3 Ortodontske naprave s utjecajem na rast ............................................................ 18

3.1 Mobilne miofunkcijske naprave .................................................................. 20

3.1.1 Aktivator .............................................................................................. 20

 3.1.2 Bionator po Baltersu ............................................................................ 21

3.2 Fiksne miofunkcijske naprave ..................................................................... 24

3.2.1 Herbstova naprava ................................................................................ 24

3.3 Ekstraoralne naprave ................................................................................... 25

3.3.1 Podbradak-kapa (podbradna kapa) ....................................................... 25

3.3.2 Headgear .............................................................................................. 26

3.4 Monomaksilarne naprave ............................................................................ 28

3.4.1 Aktivna ploča po Schwartzu ................................................................ 28

3.4.2 RPE naprave (Hyrax naprava) ............................................................. 30

4 Suvremene spoznaje i realne mogućnosti naprava............................................. 31

4.1 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom II ............................................ 32

4.2 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom III ........................................... 35

4.3 Terapija pacijenata s uskim gornjim zubnim lukom ................................... 37

4.4 Terapija pacijenata sa skeletno otvorenim zagrizom .................................. 38

5 Zaključci ............................................................................................................. 39

6 Sažetak ............................................................................................................... 41

7 Summary ............................................................................................................ 43

8 Literatura ............................................................................................................ 45

9 Životopis ............................................................................................................ 49
Popis oznaka i kratica

1. RPE = rapid palatal expansion, eng.

2. RTG = rentgenska snimka

3. SN = linija prednje lubanjske baze; udaljenost od točke u centru sele turcike

do najanteriornije točke nazofrontalne suture

(sella-nasion, lat.)

4. SNA = kut koji označava sagitalni odnos maksile prema bazi lubanje

5. točka A = najdublja točka konkaviteta prednje konture alveolarnog nastavka

maksile

6. SNB = kut koji označava sagitalni odnos mandibule prema bazi lubanje

7. točka B = najdublja točka konkaviteta prednje konture alveolarnog nastavka

mandibule

8. RF = regulator funkcije (po Fränkelu)

1. Uvod
Željka Pugelnik, diplomski rad

Ideja terapijskog poticanja i kočenja rasta čeljusti je u ortodonciji prisutna od

samih početaka (1). Ideja je da je potrebno osigurati terapijske pristupe kojima je

moguće iskoristiti fazu rasta i razvoja za ispravljanje skeletnih anomalija. Razvoj

spoznaja o principima rasta i razvoja čeljusti, omogućio je konstruiranje naprava

kojima se želi promijeniti taj proces i usmjeriti u željenom smjeru. Modifikacijom

rasta se ujedno nastojala smanjiti potreba za mnogo invazivnijom metodom

ispravljanja skeletnih anomalija, ortognatskom kirurgijom.

Naprave kojima se nastojalo postići skeletni ili ortopedski učinak na čeljusti

možemo podijeliti prema različitim kriterijima (2). Prema načinu djelovanja dijele se

na aktivne i miofunkcijske. Naprave možemo razvrstati i na mobilne i fiksne, a

prema tome retiniraju li se u jednoj ili obje čeljusti, dijelimo ih na monomaksilarne i

bimaksilarne.

Tijekom prošloga stoljeća konstruirano je više različitih tipova naprava

kojima je osnovna namjena bila potaknuti, odnosno suprimirati rast čeljusti, ovisno o

prisutnoj anomaliji. Iako se primjenom određenih naprava mogu postići

zadovoljavajući klinički rezultati, danas sve više prevladava kritički pristup u

njihovoj primjeni, temeljen na rezultatima raznih istraživanja koja pokazuju da za

većinu naprava koje su se desecima godina koristile za ispravljanje skeletnih odnosa

kod iznimno velikog broja pacijenata nije dokazan nikakav skeletni učinak. Velika

većina naprava koje su se koristile i koje se i danas koriste sa željom terapijskog

poticanja ili kočenja rasta čeljusti, imaju učinak samo na dentoalveolarne strukture

koji nekad može biti pozitivan i može uvelike pomoći u terapiji anomalije.

2
2. Rast kraniofacijalnog sustava
Željka Pugelnik, diplomski rad

2.1 Obrasci rasta, varijabilnost i vrijeme

Glavno svojstvo rasta je predvidivost. To znači da kod svakog čovjeka

možemo predvidjeti kojim će intenzitetom i u koje vrijeme rasti kao cjelina i u kojem

će vremenu i kojim intenzitetom rasti pojedini organi i organski sustavi.

Istraživanja su pokazala (1) da organizam i organski sustavi rastu prema četiri

glavne krivulje, obrasca rasta (Slika 1):

 opća krivulja rasta

 neuralna krivulja rasta

 limfoidna krivulja

 spolna krivulja

Za stomatologiju i ortodonciju su važne opća i neuralna krivulja rasta.

Opća krivulja rasta je specifična po tome što opisuje rast organizma „en

general“. Laici tu krivulju često prate praćenjem rasta djece u visinu. Često u

medicinskim kartonima imamo grafikon u koji se upisuje visina i težina djece

(Slika 2), pa se na taj način prati eventualno odstupanje od normalnog obrasca rasta.

Rast prema općoj krivulji rasta je takav da je izražen u prvom dijelu života do

predškolske dobi, zatim se usporava te ponovno ubrzava u pubertetu. Ponovno

usporava u adolescenciji sve do punoljetnosti kada završava i rast u visinu.

Neuralna krivulja rasta je specifična po tome što opisuje rast mozga i

struktura koje rastu jednakim intenzitetom i u jednakim vremenskim terminima kao i

mozak. Njena je specifičnost u tome što je u dojenačko, vrijeme malog djeteta, u

predškolsko i rano školsko doba najizraženija krivulja rasta, nakon toga se rast

polako usporava i nakon ulaska u pubertet rasta skoro i nema. Ova nam je krivulja

važna jer prema njoj raste gornja čeljust (os maxilla, lat.)

4
Željka Pugelnik, diplomski rad

Slika 1. Krivulje rasta

(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)

Slika 2. Prikaz primjera popunjavanja dijela medicinskog kartona za praćenje rasta u

visinu (gornji grafikon) i povećanja tjelesne mase (donji grafikon) za mušku (lijevo) i
žensku (desno) djecu (iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition.
Mosby; 2006.)

5
Željka Pugelnik, diplomski rad

2.2 Direktne i indirektne metode proučavanja rasta

Rast se može pratiti na više načina. Pristup mjerenju rasta možemo grubo

podijeliti na direktno i indirektno praćenje rasta.

2.2.1 Direktne metode proučavanja rasta

Direktne metode praćenja rasta su one u kojima mjerimo i proučavamo onaj

organ ili organski sustav koji nam je u konačnici bitan za praćenje rasta. Primjer za

to je kada možemo mjeriti visinu djeteta i pratiti njenu promjenu u određenim

vremenskim periodama jer nam u konačnici treba podatak o promjeni visine djeteta

kroz vrijeme. U stomatologiji bismo mogli govoriti o npr. mjerenju pojedinih

rentgenkefalometrijskih parametara čijim proučavanjem možemo utvrditi rast, smijer

rasta i promjenu oblika pojedinih kostiju chondro- i viscerocranuima.

Direktne metode praćenja rasta se dodatno mogu podijeliti na standardne i

eksperimentalne metode. Standardne metode su one koje se koriste ili mogu koristiti

u medicinskoj praksi, a eksperimentalne koje su se koristile u jednom dijelu razvoja

znanosti i najčešće su štetne za pacijenta ili su danas neusklađene s etičkim načelima

istraživanja, pa ih ne koristimo kod ljudi.

Primjeri direktnih standardnih tehnika praćenja rasta su:

 kraniometrija

 antropometrija

 rentgenkefalometrija

 3D kompjuterizirane tehnike

6
Željka Pugelnik, diplomski rad

Primjer direktnih eksperimentalnih tehnika praćenja rasta su razne tehnike

bojanja (tetraciklinske i druge boje), označavanja radioaktivnim izotopima,

ugrađivanje implantata-markera i druge.

2.2.2 Indirektne metode proučavanja rasta

Indirektne metode proučavanja rasta su metode koje su manje precizne od

direktnih, a koje koristimo kad nam direkni način nije dostupan ili nam je na bilo koji

način neprikladan. To su tehnike kod kojih preko rasta ili preciznije, stupnja rasta i

mineralizacije pojedinih dijelova tijela, određujemo u kojem je stadiju rast cijelog

tijela ili nekih drugih organskih sustava.

Potreba za ovim pristupom je kod npr. ortodontskih pacijenata kod kojih

želimo predvidjeti razvoj događaja i na taj način procijeniti kolika će izraženost

pojedine anomalije biti koju vidimo u nastanku. Najčešće procjenjujemo biološku

dob pacijenta, tj. određujemo „istinsku dob“ koja se najčešće više ili manje razlikuje

od dobi koju iskazujemo u godinama i koju nazivamo kronološka dob pacijenta.

Ove metode možemo podijeliti u više skupina s obzirom na ono što gledamo,

tj. koju dob mjerimo:

 skeletna dob (mjerenjem maturacije kralješaka ili kostiju šake)

 dentalna dob (brojanjem izniknutih zuba i mjerenjem stupnja

mineralizacije zuba po Nolli ili po Demirijanu)

 spolna dob (procjenom razvoja sekundarnih spolnih obilježja)

7
Željka Pugelnik, diplomski rad

2.3 Načini okoštavanja

Okoštavanje je proces nastanka kosti gdje dolazi do pojačane aktivnosti

osteoblasta i lučenja ekstracelularnog matriksa koji se brzo mineralizira i postaje

tvrdo tkivo.

Prema nastanku kosti, okoštavanje može biti:

1. enhondralno (nastanak kosti iz hrskavice)

2. intramembranozno (nastanak kosti iz veziva)

2.3.1 Enhondralno okoštavanje

Enhondralno okoštavanje je osnovni način nastanka većine kostiju u

organizmu. Ovim načinom kost nastaje iz hrskavice koja je na neki način

predodredila i oblik konačne kosti. Do prelaska hrskavice u kost dolazi od trenutka

kada se stanice koje stvaraju hrskavicu, hondroblasti, počnu pojačano dijeliti i

intenzivno stvarati izvanstaničnu hrskavičnu tvar. Temelj okoštavanja je činjenica da

hrskavica nema krvne žile pa podebljavanje hrskavice, zbog navedene pojačane

aktivnosti, dovodi do ishemije najdubljih dijelova hrskavice koji propadaju pa na tom

mjestu nastaje nekroza. Na istom mjestu se diferenciraju osteoblasti iz okolnih

stanica i polako se stvara zametak kosti. Nakon početka, hrskavica se i dalje

povećava i udaljava od koštanog zametka, a i dalje najdublji dijelovi hrskavice, oni

najbliži novonastaloj kosti, propadaju i tako kost raste.

Nakon nakog vremena se kod primjerice, duge kosti mogu raspoznati dvije

epifize, jedna dijafiza te aktivna hrskavica između dijafize i epifize koju nazivamo

epifizna ploča. Epifizna ploča postoji sve dok ne završi rast kosti kada nestaje i

posljednji dio hrskavice.

8
Željka Pugelnik, diplomski rad

2.3.2 Intramebranozno okoštavanje

Intramembranozno okoštavanje je drugi način okoštavanja kojim okoštava

najveći dio glave i to: koštani pokrov glave, gornja i donja čeljust.

Intramembranozno okoštavanje se događa kada unutar vezivne opne nastane

zametak kosti koji se zove centar okoštavanja. Kako ide vrijeme, područje kosti se

sve više povećava sve dok kost ne poprimi konačni oblik. Kod nekih kostiju dolazi

do kontakta između područja kosti koji nastaju intramembranozno pa na tom

kontaktu nastanu suture.

2.4 Rast pojedinih dijelova glave

Rast i razvoj glave možemo podijeliti na nekoliko cjelina i to:

 rast koštanog pokrova glave

 rast baze lubanje

 rast gornje čeljusti

 rast donje čeljusti

2.4.1 Rast koštanog pokrova glave

Koštani pokrov glave je najjednostavniji primjer za shvaćanje

intramembranoznog okoštavanja (Slika 3). Sastoji se od nekoliko pločastih kostiju

koje rastu jedna prema drugoj iz vezivne opne. Na njihovom kontaktu se razviju

suture. Koštani pokrov raste na dva načina: jedan je rast kostiju jedne prema drugoj,

a drugi je kortikalni pomak (cortical drift, eng.). Kortikalni pomak je rast koji se

odvija na način da dolazi do resorpcije kosti s jedne strane ploče, a apozicije s druge

strane. Na taj način se kost pomiče prema onoj strani gdje se kost odlaže. Kortikalni

9
Željka Pugelnik, diplomski rad

pomak i rast u suturama su kod pokrova lubanje jako važni jer omogućuju rast

mozga.

Slika 3. Lubanja novorođenčeta

(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)

2.4.2 Rast kranijalne baze

Kranijalna baza raste enhondralnim okoštavanjem. Kod kranijalne baze

imamo nekoliko koštanih ulomaka između kojih se nalaze hrskavične tvorbe slične

epifiznim pločama – sinhondroze (Slika 4). Sinhondroze se razlikuju od epifiznih

ploča po tome što kod epifiznih ploča kost nastaje samo u jednom smjeru, dok kod

sinhondroza kost raste u oba smjera pa one izgledaju kao dvostruke epifizne ploče.

10
Željka Pugelnik, diplomski rad

Slika 4. Prikaz shematskog presjeka baze lubanje sa sinhondrozama

(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)

2.4.3 Rast gornje čeljusti

Maksila raste intramembranoznim okoštavanjem. Kod rasta maksile važna su

dva procesa koja se odvijaju istovremeno, a to su rast u području sutura i

remodelacija površine. Suture kojima je maksila povezana s okolnim kostima se

nalaze na njenoj stražnjoj i gornjoj površini tako da apozicija kosti u tim područjima

rezultira translacijom maksile prema naprijed i dolje. Apozicija kosti se događa s

obje strane suture tako da uz maksilu, rastu i kosti s kojima je ona povezana.

Apozicija kosti se događa i na stražnjoj površini tubera pa se tako stvara prostor za

erupciju molara. Na prednjoj površini maksile kost se resorbira, osim u području oko

spine nasalis anterior. Nasuprot tome primjeru, u području nepca translacija maksile

i remodelacija površine djeluju u istom smjeru. Resorpcija kosti se događa s nosne, a

apozicija s nepčane strane (Slika 5).

11
Željka Pugelnik, diplomski rad

Slika 5. Shematski prikaz rasta gornje čeljusti

(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)

2.4.4 Rast donje čeljusti

Mandibula nastaje intramembranoznim okoštavanjem. Razvija se u području

Meckelove hrskavice koja potječe od prvog ždrijelnog luka. Razvoj započinje

kondenzacijom mezenhima lateralno od Meckelove hrskavice i napreduje u

potpunosti intramembranoznim okoštavanjem. Proces okoštavanja napreduje

posteriorno uzduž Meckelove hrskavice i pri tome ne dolazi do zamjene hrskavice

mandibularnom kosti. Hrskavica se kasnije dezintegrira i nestaje. Kondilna hrskavica

se razvija zasebno i rano tijekom fetalnog života se spoji s mandibularnim ramusom.

Rast mandibule se događa na njenoj stražnjoj i gornjoj površini što dovodi do

translacije naprijed i dolje (Slika 6). Najznačajni proces u tijeku rasta mandibule jest

apozicija na stražnjoj i resorpcija na prednjoj površini ramusa. To rezutira

odmicanjem ramusa od brade i rastom mandibule u dužinu. Kod novorođenčeta je

ramus lociran otprilike u području gdje će niknuti mliječna četvorka. Apozicijom i

resorpcijom kosti u području ramusa, stvara se prostor za erupciju mliječnih i trajnih

12
Željka Pugelnik, diplomski rad

kutnjaka. Rast ramusa u visinu se događa enhondralnim okoštavanjem u području

kondila gdje kondilna hrskavica ima funkciju sličnu enhondralnoj ploči.

Slika 6. Shematski prikaz rasta donje čeljusti

(iz Proffit WR, er al. Contemporary Orthodontics, 4th edition. Mosby; 2006.)

2.5 Teorije kontrole rasta

Na rast utječu unutarnji (genetski) i vanjski (prehrana, fizička aktivnost, bolest)

čimbenici. Kada govorimo o rastu, potrebno je prvo objasniti razliku između mjesta

rasta i centra rasta. Mjesto rasta je mjesto gdje se direktno odvija rast. Ako je to

mjesto genetski samodostatno za rast, nazivamo ga centrom rasta. Definiranjem

koje mjesto rasta je ujedno i centar rasta, definiramo što uzrokuje i kontrolira rast pa

teoretski možemo utvrditi uzrok anomalije i terapiju usmjeriti prema tome.

13
Željka Pugelnik, diplomski rad

Istraživači su pokušali objasniti primarne odrednice kraniofacijalnog rasta

trima teorijama:

1. koštana teorija

2. hrskavična teorija

3. teorija funkcionalnog matriksa

2.5.1 Koštana teorija

Zagovornici koštane teorije su smatrali da su suture između kostiju centri

rasta. Eksperimentima u kojima je suturalno tkivo presađivano na drugo mjesto

utvrđeno je da se nakon transplantacije rast u suturama zaustavlja. Iz toga se

zaključilo da suture nisu primarni centri rasta. One su samo mjesta rasta koja

reagiraju na vanjske podražaje kao što su komprimiranje i istezanje. Time je teorija

da je kost primarna odrednica rasta, tj. da se genetska informacija o rastu nalazi u

kosti, odbačena.

2.5.2 Hrskavična teorija

Prema hrskavičnoj teoriji, primarna odrednica rasta je hrskavica. Situacija

kod enhondralnog okoštavanja je jasna već od ranih istraživanja. Sam rast kosti

enhondralnim okoštavanjem se događa u epifiznim hrskavicama koje jesu centri

rasta. Međutim, kako se kosti kraniofacijalnog kompleksa većinom razvijaju

intramembranozno, tu teoriju je bilo teško dokazati.

Prvo je bilo potrebno pronaći hrskavicu koja uzrokuje i kontrolira rast

pojedinog dijela glave. U mandibuli je to kondilna hrskavica, maksili septalna

hrskavica, a kod kranijalne baze hrskavica u sinhondrozama.

14
Željka Pugelnik, diplomski rad

Iako septalna hrskavica nije sastavni dio maksile, smatra se da ona utječe na

njen rast budući da nazomaksilarni kompleks raste kao cjelina. Septalna hrskavica se

s jedne strane odupire na maksili, a s druge na bazi lubanje. Ona svojim rastom

dovodi do istezanja i translacije maksile prema naprijed što rezultira stvaranjem

vlačne sile u području sutura te dolazi do laganog rastavljanja kosti. Da bi umanjile

silu, suture stvaraju novu kost.

Rast mandibule možemo objasniti utjecajem i rastom kondilne hrskavice koja

je centar enhondralnog rasta. U tom slučaju, mandibulu možemo zamisliti kao dugu

kost bez epifiza, tj. kost koja ima dijafizu s epifiznim hrskavicama na krajevima

(kondilne hrskavice) i svijena je u oblik mandibule.

Da bi se te tvrdnje provjerile, napravljene su dvije vrste eksperimenata. U

jednima je hrskavica transplantirana na udaljenu lokaciju kako bi se utvrdilo da li

hrskavica nastavlja rasti i nakon transplantacije, a u drugima se nastojalo utvrditi da

li gubitak hrskavice u ranoj dobi utječe na rast čeljusti. Eksperimenti u kojima je

napravljena transplantacija pokazuju da se različite hrskavice različito ponašaju

nakon što su transplantirane. Hrskavica sinhondroza i septalna hrskavica nastavljaju

rasti nakon što su transplantirane, dok kondilna hrskavica pokazuje slab ili nikakav

rast.

Eksperimenti kojima se utvrđivao učinak odstranjenja hrskavice na rast

također pokazuju različite posljedice kod septalne i kondilne hrskavice.

Odstranjenjem fragmenta septalne hrskavice kod pokusnih životinja dolazi do

supresije rasta. Kod ljudi koji su traumom u ranoj dobi izgubili septalnu hrskavicu

uočava se izraženi zaostatak u razvoju srednje trećine lica. S druge strane, kod

frakture kondila u ranoj dobi kondilni nastavak se u najvećem broju slučajeva

15
Željka Pugelnik, diplomski rad

regenerira do normalne veličine. Samo u malom postotku slučajeva dolazi do

zaostatka u rastu i to u onim slučajevima kada je fraktura kondila udružena s

opsežnim ozljedama mekih tkiva i stvaranjem ožiljaka. Iz navedenog se može

zaključiti da se hrskavica u sinhondrozama i septalna hrskavica ponašaju kao centri

rasta, dok kondilna hrskavica pokazuje osobine mjesta rasta.

2.5.3 Teorija funkcionalnog matriksa

Teorija funkcionalnog matriksa polazi od pretpostavke da se hrskavičnom

teorijom ne mogu opisati odrednice rasta svih dijelova glave. Teorija objašnjava rast

onih dijelova glave za čiji rast nije bitna ni kost ni hrskavica, nego rast određuju

okolna meka tkiva i funkcija. Prema toj teoriji, rast neurokranijuma je posljedica

rasta mozga koji svojim rastom dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Povećani

intrakranijalni tlak se prenosi na suture plosnatih kostiju pokrova lubanje što rezultira

odlaganjem nove kosti u tom području te posljedično dolazi do smanjenja tlaka.

Glavna determinanta rasta maksile i mandibule je povećanje nosne i usne šupljine

koje se povećavaju u skladu s funkcionalnim potrebama. U skladu s tom teorijom,

smatra se da gubitak hrskavice neće utjecati na rast ukoliko je očuvana normalna

funkcija. Kao primjer možemo navesti frakuru mandibularnog kondila. Fraktura

kondila sama za sebe neće utjecati na rast. Rast je suprimiran u slučajevima kada je

fraktura udružena s opsežnom destrukcijom i stvaranjem ožiljaka okolnih mekih

tkiva ili ankilozom koje za posljedicu imaju ograničavanje normalne funkcije pa

zbog toga mogu utjecati na rast.

Ovom teorijom se može objasniti i rast nekih specifičnih koštanih izbočina

kao što su processus mastoideus, processus coronoideus i drugi. Te izbočine nastaju

kao posljedica djelovanja mišića koji se hvataju na taj dio kosti i koji svojom

16
Željka Pugelnik, diplomski rad

funkcijom „izvuku“ taj dio kosti. Poznato je da kod djece koja imaju neke tipove

mišićne distrofije nema tih izbočina, kao i kod djece koja se rode bez mišića koji se

na ta mjesta hvataju.

17
3. Ortodontske naprave s utjecajem na rast
Željka Pugelnik, diplomski rad

Tijekom prošloga stoljeća, u ortodontsku terapiju su uvedene brojne naprave

kojima je primarni zadatak bio utjecati na rast čeljusti i na taj način korigirati

međučeljusne odnose. Neke od tih naprava, opravdano ili ne, možemo i danas naći u

upotrebi. Ortodontske naprave možemo podijeliti na mobilne i fiksne. Naprave se

nadalje dijele, prema načinu djelovanja, na aktivne i funkcijske. Aktivne su one

naprave koje u sebi sadrže neki aktivni element (vijak, opruga, pero i sl.).

Nasuprot tome, funkcijske naprave ne sadrže aktivne elemente, već se njihovo

djelovanje zasniva na aktivaciji mišića orofacijalne regije. Aktivacija mišića se

postiže promjenom odnosa čeljusti u napravi. Terapijski odnos čeljusti određujemo

kliničkom fazom uzimanja konstrukcijskog zagriza. Konstrukcijskim zagrizom

mijenjamao položaj mandibule u sve tri dimenzije. Kako mišići pokušavaju vratiti

mandibulu u nulti položaj, tj. položaj koji zovemo fiziološko mirovanje, a naprava im

to ne omogućuje, dolazi do prijenosa sile na zube. Možemo reći da se djelovanje

funkcijskih naprava zasniva na prirodnim, a aktivnih naprava na umjetnim silama.

Naprave se, osim toga, mogu podijeliti na monomaksilarne i bimaksilarne,

prema tome da li djeluju na jednu ili na obje čeljusti. Ovdje će biti opisane neke od

tih naprava i osnovni principi njihova djelovanja na rast čeljusti.

19
Željka Pugelnik, diplomski rad

3.1 Mobilne miofunkcijske naprave

3.1.1 Aktivator

Aktivator je mobilna bimaksilarna miofunkcijska naprava. Osnovni sastavni

dijelovi aktivatora su akrilatno tijelo i labijalni luk (2). Osim ovih osnovnih dijelova,

u aktivator se često ugrađuje vijak te različiti žičani elementi. Akrilatno tijelo u

središnjem dijelu nepca završava u razini spojnice distalnih ploha prvih premolara ili

mliječnih molara. U lateralnim dijelovima završava u retromolarnom području.

Granica akrilatnog tijela u donjoj čeljusti je u području prijelaza alveolarnog

nastavka u podjezično područje. U distalnim područjima zubnih lukova

interokluzalni dio akrilatnog tijela je okomit, dok je u frontalnom dijelu zakošen.

Incizalni rubovi gornje fronte su slobodni, a kod donje fronte akrilat prekriva

incizalnu trećinu labijalne plohe. U distalnim područjima granica akrilatnog tijela je

uz vestibularni rub. Labijalni luk se pruža na udaljenosti od otprilike 2 milimetra od

incizalnih rubova gornje fronte, u području očnjaka tvori retruzijsku omču te se

krajevima retinira u akrilatnom tijelu. Uloga labijalnog luka je višestruka: retruzija,

ekstruzija, intruzija i rotacija frontalnih zuba te retencija aktivatora.

Da bi aktivator mogao ostvariti svoju terapijsku namjenu, potrebno je

aktivirati orofacijalnu muskulaturu. Da bi aktivirali muskulaturu, potrebno je

dislocirati mandibulu u nekoj od tri prostorne dimenzije ili njihovoj kombinaciji,

ovisno o prisutnoj anomaliji koju želimo korigirati. Pri tome postoji međuovisnost

između vertikalne i sagitalne korakcije. Kada imamo velik mezijalni pomak

mandibule, vertikalno otvaranje mora biti minimalno i obratno. To treba imati na

umu kako bi izbjegli pretjerano umaranje mišića i posljedičnu nelagodu, bol te

ispadanje aparata iz usta tijekom noći. Budući da su mišići izvorište sila kod terapije

20
Željka Pugelnik, diplomski rad

aktivatorom i ostalim funkcionalnim napravama, sile će biti intermitentne i u

fiziološkim granicama. Aktivator je indiciran u terapiji umjerene klase II/1, prisilnog

progenijskog zagriza, prisilne devijacije i nepodesnih navika. Autor smatra da

aktivator, primjenjen u terapiji klase II/1, dovodi do stimulacije rasta mandibule,

zaustavljanja rasta maksile, lingvalnog naginjanja maksilarnih inciziva, labijalnog

naginjanja mandibularnih inciziva i mezijalnog dentoalveolarnog pomaka u

mandibuli. Budući da dovodi do posteriorne rotacije mandibule, njegova primjena je

kontraindicirana kod skeletnog otvorenog zagriza. Da bi se omogućio pomak zuba i

čeljusti u smjeru djelovanja sile, potrebno je izbrušavanjem prilagođavati akrilatnu

bazu. Osim toga, preduvjet za terapiju aktivatorom i ostalim funkcijskim napravama

za modifikaciju rasta je nezavršen rast i razvoj čeljusti. Klasični aktivator ima brojne

nedostatke kao što su: glomaznost, onemogućavanje oralne respiracije, ometanje

govorne funkcije te samo noćno nošenje što produžava trajanje terapije. S ciljem da

se navedeni nedostatci uklone ili barem reduciraju, konstruirane su brojne

modifikacije aktivatora.

3.1.2 Bionator po Baltersu

Bionator je miofunkcijska bimaksilarna mobilna naprava. Osnovni zadaci

bionatora su: uspostavljanje kontakta među usnama, dovođenje jezika u dodir s

mekim nepcem, povećanje oralnog prostora i poboljšanje oralne funkcije, elongacija

mandibule (kao posljedica povećanja oralnog prostora i korigiranog položaja jezika)

te korekcija međučeljusnih odnosa.

Osnovna pretpostavka Baltersa je bila ta da anomalije nastaju kao posljedica

nepravilne funkcije i položaja jezika. Sukladno tome, za očekivati je da će korekcija i

korištenje funkcije jezika utjecati na ispravljanje anomalije.

21
Željka Pugelnik, diplomski rad

Bionator se sastoji od akrilatnog tijela, palatinalnog i vestibularnog luka.

Akrilatno tijelo pokriva lingvalne površine donjeg zubnog niza i dio gornjeg u

području pretkutnjaka i kutnjaka te oko 2 mm prelazi na alveolarni nastavak.

Palatinalni luk se izrađuje od žice debljine 1,2 mm i, ovisno o namjeni, može biti

usmjeren faringealno ili incizalno. Vestibularni luk se izrađuje od žice debljine 0,9

mm. U distalnom dijelu vestibuluma tvori bukcinatorsku petlju koja se sastoji od dva

horizontalna i međusobno paralelna kraka. Zadatak bukcinatorske petlje je

odmaknuti obraze i spriječiti njihovo uranjanje u interokluzijski prostor kako bi se

omogućilo izrastanje zuba i podizanje zagriza. Osim toga, inhibirajući djelovanje

bukcinatora, petlja omogućuje transverzalni razvoj čeljusti. Budući da Balters smatra

da između usana i sjekutića postoji lagani negativni tlak, vestibularni luk u

frontalnom dijelu odmiče usne čime se omogućava ispravljanje krivog položaja

sjekutića i ujedno stimulira razvoj apikalne baze u obje čeljusti. Ovisno o indikaciji,

koriste se tri tipa bionatora.

3.1.2.1 Bionator I (standardni oblik)

Standardni oblik bionatora se primjenjuje u terapiji kompresijskih anomalija

klase I i u terapiji anomalija klase II/1 i II/2. Balters smatra da su te anomalije

posljedica malog i mlohavog jezika, tj. posteriorno položenog jezika s respiratornim

smetnjama i nepravilnom deglutinacijom. Zbog toga je ključno ispraviti položaj

jezika, a to se postiže ždijelno usmjerenim palatinalnim lukom. Palatinalni luk

stimulira distalnu površinu jezika i tako dovodi do pomaka jezika prema naprijed i

mezijalnog pomaka mandibule.

22
Željka Pugelnik, diplomski rad

3.1.2.2 Bionator II (štitni oblik)

Štitni oblik bionatora se primjenjuje u terapiji otvorenog zagriza. Kao i kod

bionatora I i ovdje se nastoji promjeniti položaj jezika budući da je otvoreni zagriz

često uzrokovan infantilnim gutanjem. Da bi se spriječio ulazak jezika u

nonokluzijski prostor, akrilatno tijelo presvođuje međusjekutićni prostor i prednji dio

gornjeg alveolarnog nastavka oblikujući „kolijevku za jezik“. Labijalna žica se nalazi

između i ispred incizalnih rubova gornjih i donjih inciziva. Svojim položajem

stimulira zatvaranje usta što stvara poticaj incizivima na izrastanje. S druge strane,

izrastanje distalnih zuba je u ovom slučaju nepoželjno i ono se sprječava nagriznom

pločom koja se nalazi između okluzalnih ploha distalnih zuba. Palatinalni luk je

usmjeren prema ždrijelu kao i kod standardnog oblika bionatora.

3.1.2.3 Bionator III (progenijski ili inverzijski oblik)

Ovaj oblik bionatora je namjenjen terapiji anomalija progenijskog kompleksa.

Za razliku od standardnog oblika bionatora, inverzijskim oblikom se nastoji spriječiti

mezijalni pomak jezika budući da je on kod klase III velik i anteriorno smješten, a to

se postiže produženjem akrilatne baze malo iznad incizalnih bridova sjekutića.

Balters tvrdi da je položaj jezika u donjem dijelu usne šupljine uzrokovao

prekomjerni rast mandibule pa bi njegovo pomicanje straga i usmjeravanje prema

gornjim sjekutićima stimuliralo rast maksile i uklonilo utjecaj na mandibulu. Zbog

toga je kod ovog tipa bionatora palatinalni luk usmjeren prema incizalno.

23
Željka Pugelnik, diplomski rad

3.2 Fiksne miofunkcijske naprave

Zamjerke većine terapeuta djelovanju mobilnih funkcijskih naprava su te da

one djeluju kad ih pacijenti nose, a to može biti samo par sati dnevno pa se u tom

slučaju terapija produljuje i često se očekivani učinak ne dogodi upravo zbog toga.

Zbog toga smo ovdje uključili i primjer fiksnih funkcijskih naprava koje su kreirane s

namjerom da modificiraju rast.

3.2.1 Herbstova naprava

Za razliku od ostalih funkcijskih naprava, Herbst je fiksna naprava.

Zahvaljujući tome, Herbst ostvaruje svoj terapijski učinak tijekom 24 sata pa uspjeh

terapije ne ovisi u tolikoj mjeri o pacijentovoj suradnji.

Sastoji se od bilateralnog teleskopskog mehanizma pričvršćenog na

ortodontske prstenove ili metalne krunice. Svaki teleskop se sastoji od cjevčice,

klipa, dvije matice i dva vijka. Uporište Herbstovog šarnira u gornjoj čeljusti je na

prvim trajnim molarima, a u donjoj na prvim premolarima. Duljina cjevčice koja se

proteže između gornjeg i donjeg zubnog luka diktira koliko će se mandibula

dislocirati prema mezijalno. Budući da je cjevčica kruta, ona ne dozvoljava pomak

mandibule prema distalno. Na taj način se prisiljava pacijenta da gura mandibulu

prema naprijed te dolazi do stimulacije njenog rasta u navedenom smjeru. Smatra se

da je Herbst potencijalno najučinkovitija naprava u alteraciji rasta mandibule upravo

zbog rigidne izvedbe i neprestanog djelovanja. Unatoč tome što ograničava pomake

mandibule u sagitali, ne ometa otvaranje, zatvaranje i funkciju govora pa tako

omogućuje pacijentu relativno brzo privikavanje na napravu. Glavna indikacija za

primjenu Herbsta je terapija klase II/1. Loša strana terapije Herbstom je što dovodi

24
Željka Pugelnik, diplomski rad

do protruzije mandibularnih inciziva zbog gubljenja sidrišta i produženja sile s

teleskopskog mehanizma na anteriorne zube. Međutim, kod terapije klase II/2, kod

koje imamo pokrovni zagriz, protruzija donjih inciziva je prednost jer dovodi do

redukcije interincizalnog kuta. U području gornje fronte Herbst dovodi do korekcije

zbijenosti. Naprava producira high-pull headgear efekt na maksilarne molare. Dolazi

do njihove distalizacije i intruzije što rezultira otvaranjem prostora u području fronte

te dolazi do korekcije zbijenosti. Za razliku od opisanih mobilnih funkcijskih

naprava, Herbst povećava kondilni rast u sagitalnom smjeru bez rezultirajuće

posteriorne rotacije mandibule pa se zbog toga može koristiti i u terapiji klase II s

povećanom donjom trećinom lica. Osim osnovnog oblika, konstruirane su i brojne

modifikacije ove naprave s multifunkcionalnim sposobnostima.

3.3 Ekstraoralne naprave

3.3.1 Podbradak-kapa (podbradna kapa)

Podbradna kapa je mobilna interceptivna ortodontska naprava. Za razliku od

ranije opisanih, ova naprava je ekstraoralnog tipa. Indicirana je u terapiji progenije i

otvorenog zagriza. U svojoj knjizi (2), Lapter tvrdi da je terapijski učinak to bolji što

je pacijent mlađi. Trebala bi se koristiti samo u vrijeme rasta i razvoja mandibule.

Budući da je naprava ekstraoralna, autor preporučuje nošenje i za vrijeme jela zbog

utjecaja na žvačnu muskulaturu. Primjena podbradne kape je imala za cilj obuzdati

ekscesivni rast mandibule, distalizirati mandibulu i dovesti do pregradnje u zglobu.

Sastavni dijelovi podbradne kape su: kalota za bradu, kapa za glavu i

elastične trake koje ih povezuju.

Kod korekcije progenije rezultanta sile elastičnih traka treba biti usmjerena

prema natrag, dok kod otvorenog zagriza treba biti usmjerena prema gore. Pri tome

25
Željka Pugelnik, diplomski rad

je bitno da je vlak elastičnih traka obostrano simetričan kako kalota za bradu ne bi

klizila u smjeru jačeg vlaka. Prilikom kontrolnih posjeta intenzitet sile se može

regulirati mijenjanjem duljine elastičnih traka.

Prema načinu izrade, razlikujemo dvije vrste podbradne kape, individualnu i

konfekcijsku.

Također, preporuča se nošenje podbradne kape još neko vrijeme nakon što se

postignu zadovoljavajući međučeljusni odnosi (2). Duljina retencijskog perioda ovisi

o dubini prijeklopa i interkuspidaciji. Što je dubina prijeklopa veća i interkuspidacija

izrazitija, to je period retencije kraći jer fronalni zubi i odgovarajuća interkuspidacija

osiguravaju retenciju postignutog stanja.

3.3.2 Headgear

Headgear je naprava koja se sastoji od dvostrukog metalnog luka,

ekstraoralnog sidrišta i elastičnih traka koje povezuju ekstraoralno sidrište s kukama

na krajevima vanjskog luka. Unutrašnji luk se retinira na prvim gornjim trajnim

molarima. Krajevi luka ulaze u cjevčice koje se nalaze s bukalne strane prstenova

cementiranih na prvim trajnim molarima. Distalni pomak luka prilikom primjene

ekstraoralne sile sprječavaju graničnici na unutrašnjem luku koji su najčešće u obliku

slova u ili bajoneta. Unutrašnji luk je tri do četiri milimetra udaljen od zuba. Spoj

unutrašnjeg i vanjskog luka bi trebao pasivno stajati između usana. Vanjski luk je

nekoliko milimetara udaljen od obraza i završava u obliku kuka za koje se

pričvršćuju elastične trake. Ovisno o položaju ekstraoralnog uporišta razlikujemo

cervikalni (low-pull), parijetalni (high-pull) i okcipitalni ili kombinirani (straight-

pull) headgear. Headgear može djelovati ortopedski i ortodontski ovisno o veličini,

trajanju i smjeru sile te o vremenu početka terapije. Ortopedski učinak je moguće

26
Željka Pugelnik, diplomski rad

postići ako se s terapijom započinje u vrijeme mješovite denticije zato što u to

vrijeme još traje rast i razvoj maksile. Headgear uzrokuje kompresiju u suturama i

onemogućava apoziciju kosti te na taj način inhibira rast maksile prema naprijed i

dolje. Da bi se postigao skeletni učinak potrebno je primjeniti silu od 250 do 480

grama po strani. Za dentalni učinak je dovoljno primjeniti silu od 150 grama po

strani. Silu je potrebno povećati ako su niknuli drugi trajni kutnjaci te ako je

postavljena fiksna naprava jer se u tom slučaju ona razdjeljuje na veći broj zuba.

Primjena prevelike sile može uzrokovati oštećenje zuba i parodonta, dok kod

primjene premale sile ne možemo postići ortopedski nego samo ortodontski učinak.

Za ortopedsko djelovanje headgeara koriste se intermitentne sile, dok su za

ortodontsko djelovanje najpovoljnije lagane kontinuirane sile. Budući da suprimira

rast maksile u suturama gore i straga, headgear se najčešće koristi u terapiji klase II

uzrokovane prekomjernim rastom maksile te u terapiji skeletnog otvorenog zagriza.

Izbor headgeara ovisi o tipu facijalnog rasta. Cervikalni headgear se primjenjuje kod

anteriorne, a parijetalni kod posteriorne rotacije lica. Da bi se postigli

zadovoljavajući rezultati headgear je potrebno nositi 12 do 14 sati dnevno.

Najpovoljnije je ako se headgear nosi od predvečerja do jutra jer je dokazano da se

tijekom noći izlučuje najviše hormona rasta pa će samim time i učinak na rast čeljusti

biti najizrazitiji. Terapija prosječno traje 12 do 18 mjeseci, ovisno o brzini rasta i

kooperativnosti pacijenta. Nakon završetka rasta i razvoja čeljusti učinak terapije

headgearom je isključivo ortodontski. Headgear se može primjeniti u svrhu

pojačavanja sidrišta na prvim gornjim trajnim kutnjacima u slučajevima kada nakon

ekstrakcije prvih pretkutnjaka želimo u taj prostor retrudirati frontalne zube. Osim

toga, headgear može dovesti do distalizacije, derotacije, intruzije ili ekstruzije zuba.

27
Željka Pugelnik, diplomski rad

Način pomicanja molara ovisi o smjeru sile. Ako sila prolazi kroz centar otpora

molara koji se nalazi između njegovih korjenova, doći će do bodily pomaka, dok će u

ostalim slučajevima sila uzrokovati naginjanje zuba. Sila koja prolazi iznad centra

otpora uzrokuje mezijalno naginjanje, a ona koja prolazi ispod centra otpora uzrokuje

distalno naginjanje zuba. Osim toga, cervikalni headgear dovodi i do ekstruzije, a

parijetalni do intruzije molara. Učinak okcipitalnog (kombiniranog) headgeara ovisi

o rasporedu njegovih traka, odnosno o omjeru high-pull i low-pull učinka. Ako je

omjer podjednak, pomak u vertikali će biti lagano prema gore.

3.4 Monomaksilarne naprave

3.4.1 Aktivna ploča po Schwartzu

Slika 7. Aktivna ploča po Schwartzu

Aktivna ploča je aktivna mobilna monomaksilarna naprava. Za razliku od do

sada opisanih naprava, aktivna ploča terapijski učinak ostvaruje pomoću ugrađenog

aktivnog elementa (vijak, opruga, pero). Osnovni dijelovi aktivne ploče su: akrilatna

baza, labijalni luk, retencijski i aktivni elementi. Akrilatna baza u gornjoj čeljusti

28
Željka Pugelnik, diplomski rad

pokriva prednje i lateralne dijelove nepca i u dodiru je s palatinalnim plohama svih

gornjih zuba. U lateralnim dijelovima nepca završava distalno od zadnjeg molara,

dok joj je u središnjem dijelu nepca stražnja granica u ravnini spojnice prvih

premolara. Akrilatna baza u donjoj čeljusti seže do prijelaza alveolarnog nastavka u

sublingvalno područje. U kontaktu je s lingvalnim plohama svih donjih zuba, a

distalno seže do iza zadnjeg molara. Labijalni luk, osim što služi za retenciju

naprave, može imati niz drugih funkcija: retuzija, ekstruzija, intruzija, mezijalizacija,

distalizacija zuba itd. Navedeni učinci se postižu raznim modifikacijama luka. Za

retenciju aktivne ploče koriste se razni oblici kvačica. Kod neprekinutog zubnog niza

se najčešće koriste kapljičasta, streličasta i trokutasta kvačica, dok se kod prekinutog

zubnog niza koristi Adamsova kvačica. Vijci koji se ugrađuju u aktivnu ploču mogu

imati različite namjene ovisno o konstrukciji samog vijka i načinu rezanja akrilatne

baze. Pomoću vijaka se može ostvariti pomicanje pojedinih zuba ili grupa zuba, a

također se koriste i za tranverzalnu i sagitalnu korekciju zubnih nizova.

Transverzalni vijak originalno ima zadaću razdvajati lateralne polovice

aktivne ploče i širiti čeljust.

29
Željka Pugelnik, diplomski rad

3.4.2 RPE naprave (Hyrax naprava)

Slika 8. Naprava za forsirano širenje čeljusti (RPE, Hyrax)

Hyrax je fiksna ortodontska naprava koja se sastoji od prstenova cementiranih

na gornje prve molare, prstenova cementiranih na gornje prve premolare i Hyrax

vijka koji se nalazi na nepcu. Nabrojane elemente povezuju žičani ili metalni

elementi koji su najčešće integralni dio vijka i koji se leme na prstenove. Napravu

izrađuje zubni tehničar, a cementira se u ustima u komadu.

Naprava za forsirano širenje čeljusti se aktivira slično kao aktivna ploča samo

češće i to 1-3 puta dnevno. Takva česta aktivacija uzrokuje stvaranje znatno veće sile

koja se prvo prenosi na parodontni ligament. Kako je sila znatno veća od one

potrebne za ortodontski pomak, dolazi do prenošenja iste sile na intermaksilarnu

suturu koja reagira kao i suture za vrijeme rasta. U njoj nastaje negativan tlak koji

potiče odlaganje kosti da bi se taj tlak smanjio. Dodatna aktivacija ponovno

povećava silu te se na taj način dovede do znatno pojačanog i ubrzanog rasta u

transverzali. Nakon aktivnog djelovanja naprave, naprava ostaje u ustima nekoliko

mjeseci kao retencija.

30
4. Suvremene spoznaje i realne mogućnosti

naprava
Željka Pugelnik, diplomski rad

4.1 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom II

U terapiji klase II aktivator, bionator i regulator funkcije po Fränkelu ostvaruju

slične učinke. Iako se ranije smatralo da ove naprave mogu inhibirati rast maksile,

suvremene studije pokazuju da one ne dovode do značajne promjene u maksilarnom

rastu (3-5). Najvjerojatnije se radi o tome da je sila koju one uzrokuju mala ili je

vrijeme u kojem one djeluju prekasno jer maksila raste prema neuralnoj krivulji rasta

što znači do dosta rano završava njen normalni rast.

Navedene naprave dovode do dentoalveolarne kompenzacije, tj. kod npr. klase

II do retruzije i palatinalnog naginjanja gornjih inciziva te protruzije i labijalnog

naginjanja donjih inciziva čime se smanjuje incizalna stepenica-overjet (3-8).

Kod donje čeljusti studije pokazuju da navedene naprave mogu pomaknuti

zube i mandibulu prema naprijed uslijed čega dolazi do promjene RTG nalaza u

smislu povećanja SNB kuta. U tom slučaju izgleda kao da je došlo do produljenja

donje čeljusti, a u stvarnosti se dogodio samo njen anteriorni pomak jer se anteriorni

položaj donje čeljusti definira preko točke B koja se nalazi na najdubljem dijelu

konkaviteta prednje plohe mandibule. Utvrđeno je da je eventualno povećanje duljine

mandibule u odnosu na maksilu privremenog karaktera te da se smanjuje ili

poništava naknadnim rastom (1). Isti autor kaže da funkcijske naprave samo

ubrzavaju rast mandibule u početku terapije, ali ne povećavaju njenu konačnu

veličinu. Dentalni učinak u mandibuli se očituje kao protruzija inciziva i izrastanje

zubi lateralnog segmenta što uz retruziju maksilarnih inciziva dovodi do korekcije

overjeta i overbitea. Dolazi i do povećanja visine lica koje je izraženije kod terapije

bionatorom (8). Taj rast lica u visinu nije jednak klasičnom obrascu rasta u visinu

kod kojeg izrastanje lateralnih zuba dovodi do povišenja zagriza, a produljenje

32
Željka Pugelnik, diplomski rad

uzlaznog kraka mandibule dovodi do toga da nema rotacije. Kod ovakog podizanja

zagriza miofunkcijskom napravom dolazi isključivo do izrastanja zuba i do lagane

posteriorne rotacije mandibule. Budući da se radi o malim iznosima ne dolazi do

značajnijih problema vezanih za rotaciju i eventualnih estetskih problema. Studije u

kojima se ispitivala dugoročna stabilnost postignutih terapijskih rezultata sugeriraju

da je najpogodnije vrijeme za terapiju klase II tijekom ubrzanog pubertalnog rasta

(9). Tada se postižu bolji rezultati i stabilnost nego kod terapije završene prije

vrhunca mandibularnog rasta budući da naknadnim rastom mandibule dolazi do

poništavanja postignutih terapijskih rezultata.

Što se tiče terapije heagearom, studijama na životinjama je dokazano da se

primjenom headgeara sila ne prenosi samo na maksilarne molare, već i na cijeli

maksilofacijalni kompleks (10). Studije rađene za vrijeme maksimalnog perioda rasta

pokazuju povećanje kranijalne baze (SN dužina) i smanjenje SNA kuta za vrijeme

terapije headgearom(11). Međutim, s obzirom da je točka A točka čiji se položaj

može promijeniti pomakom maksilarnih frontalnih zuba, upitno je da li je smanjenje

SNA kuta zaista rezultat utjecaja headgeara na ograničavanje maksilarnog rasta.

Smanjenje SNA kuta bi moglo biti i posljedica produljenja kranijalne baze ili

resorpcije u točki A zbog distalnog pomaka maksilarnih frontalnih zuba. Utvrđeno je

da kao rezultat ortopedskog djelovanja headgeara dolazi do posteriorne rotacije

maksile. Osim toga, uočeno je da kod tretiranih pacijenata dolazi do remodelacije

pterigomaksilarne suture i promjena na sfenoidnoj kosti. Upotreba headgeara u

terapiji klase II dovodi do smanjenja konveksiteta lica zbog suprimiranja rasta

maksile uz normalan rast preostalih struktura lica uključujući mandibulu (12). Što se

tiče tempiranja terapije, studije pokazuju da se bolji rezultati postižu ako se terapija

33
Željka Pugelnik, diplomski rad

započne u ranijoj dobi. U studiji u koju su bili uključeni mlađi (7,2 godine) i stariji

(12,4 godine) pacijenti uočeno je da kod mlađih pacijenata dolazi do statistički

značajnijeg smanjenja SNA kuta (11). Osim dobi pacijenta, na smanjenje SNA kuta

utječe i vrijeme nošenja headgeara. Što se naprava dulje nosi, rezultati terapije su

bolji. Duljina terapije u studiji je iznosila 0,9 do 3,1 godine. S druge strane,

dugotrajno nošenje headgeara može imati i negativne posljedice jer može dovesti do

zakašnjelog nicanja maksilarnih drugih molara. Upotreba headgeara u terapiji klase

II može imati i druge neželjene efekte kao što su posteriorna rotacija palatinalne,

okluzalne i mandibularne ravnine s posljedičnim povećanjem konveksiteta i prednje

visine lica. Osim toga, low-pull headgear dovodi i do ekstruzije i distalnog

naginjanja maksilarnih molara. Studije pokazuju da se svijanjem vanjskog luka mogu

reducirati negativni efekti terapije headgearom. U jednoj studiji se navodi da se

izmjeničnim svijanjem vanjskog luka iznad ili ispod okluzalne ravnine za 10 do 20

stupnjeva može minimalizirati ekstruzija i distalno naginjanje maksilarnih molara,

dok prednja visina lica ostaje nepromjenjena (13). Postoji samo mala promjena

nagiba palatinalne ravnine (1,5 stupnjeva). U drugoj studiji se navodi da svijanjem

vanjskog luka 20 stupnjeva ispod okluzalne ravnine dolazi do distalnog naginjanja

molara bez utjecaja na maksilarni kompleks. Svijanjem vanjskog luka 20 stupnjeva

iznad okluzalne ravnine dolazi do posteriorne rotacije maksile s malim utjecajem na

pomak zuba (14). Studijama kojima je istraživan utjecaj terapije headgearom na

mandibulu utvrđeno je da ne dolazi do promjene u dužini mandibule (15) te da je

glavni uzrok promjene položaja brade rotacija mandibule (16).

34
Željka Pugelnik, diplomski rad

4.2 Terapijske mogućnosti pacijenata s klasom III

U terapiji klase III funkcionalnim napravama se željelo obuzdati prekomjeran

rast mandibule te potaknuti rast maksile. Rezultati brojnih studija u kojima su

ispitivani učinci regulatora funkcije po Fränkelu tipa III pokazuju da ne dolazi do

ograničavanja rasta mandibule nego do njene posteriorne rotacije (1,17-21).

Posteriorna rotacija mandibule dovodi do smanjenja overbitea (19) i povećanja visine

donje trećine lica (1,22). Kefalometrijskim analizama je utvrđeno da ne dolazi do

promjene u dužini korpusa i visini ramusa. Osim utjecaja na poziciju mandibule,

dolazi i do određenih promjena u njenoj morfologiji. Utvrđeno je da kod tretiranih

osoba dolazi do smanjenja mandibularnog kuta u odnosu na netretirane (17,20).

Što se tiče utjecaja na rast maksile, studije pokazuju oprečne rezultate. U

jednima se navodi da RF III dovodi do stimulacije rasta maksile i poboljšanja njene

veličine i pozicije (17,18,20), dok se u drugima navodi da nisu zamjećeni značajniji

utjecaji na maksilarni rast i razvoj (1,19,21). Smatra se da je učinak na maksilu

pretežito dentalni. Omogućavanjem izrastanja i mezijalnog pomaka maksilarnih

molara, uz istovremeno ograničavanje izrastanja mandibularnih molara, dolazi do

rotacije okluzalne ravnine i korekcije odnosa među zubnim lukovima (1).

Lingvalnim naginjanjem donje i labijalnim naginjanjem gornje fronte korigira

se overjet i na taj način postiže dentalno maskiranje bez ikakve korekcije skeletnih

odnosa. Nedostatak ovakvog pristupa terapiji progenije je taj što pomak donjih

frontalnih zuba prema natrag kako bi se dobio ispravan prijeklop dovodi do

povećanog dojma brade koja ostaje jako izbočena i može uzrokovati nezadovoljstvo

pacijenta terapijom.

35
Željka Pugelnik, diplomski rad

Korištenje naprava za ubrzano širenje nepca (RPE, eng.) može olakšati

kamuflažnu terapiju prave progenije i pseudoprogenije. No, treba imati na umu da je

uska maksila u odnosu na mandibulu ustvari često privid jer se nalazi sagitalno u

skeletnoj klasi III. Međutim, ako idemo pristupom da kamufliramo obrnuti prijeklop

u fronti, često moramo korigirati i obostrani križni zagriz. Samo skeletno djelovanje

RPE naprava je čak i vidljivo klinički jer kao posljedica terapije nastane diastema

mediana. Na kontrolnoj RTG snimci tvrdog nepca se može vidjeti proširena

intermaksilarna sutura koja nam dokazuje da je učinak bio doista ortopedski, a ne

ortodontski.

Podbradna kapa se primjenjivala u terapiji progenije jer se vjerovalo da se

aplikacijom pritiska u području brade može obuzdati prekomjerni rast mandibule.

Međutim, ne postoje dokazi da podbradna kapa doista suprimira rast budući da je

utvrđeno da za vrijeme terapije dolazi do povećanja dužine mandibule (23).

Podbradna kapa može samo preusmjeriti rast, a ne može ga obuzdati. Pokušaji da se

obuzda rast u području kondila usmjeravanjem sile kroz kondil donijeli su slabe

rezultate (1). Zbog toga se sila usmjerava nešto ispod kondila što rezultira

posteriornom rotacijom mandibule. Posteriorna rotacija dovodi do smanjenja

prominencije brade i povećanja visine lica pa može dati zadovoljavajuće rezultate

kod pacijenata s kratkim licem. Međutim, oko dvije trećine pacijenata s progenijom

ima dugo lice pa je kod njih posteriorna rotacija kontraindicirana (1). Osim toga,

zbog pritiska u području donje fronte podbradna kapa uzrokuje lingvalno naginjanje

donjih inciziva što može dovesti do zbijenosti (1,23). Studije pokazuju da promjene

nastale tijekom terapije podbradnom kapom postepeno nestaju za vrijeme ubrzanog

pubertalnog rasta (23). Na kraju perioda u kojemu je praćen postterapijski tijek kod

36
Željka Pugelnik, diplomski rad

pacijenata tretiranih podbradnom kapom utvrđeno je da nema značajnih skeletnih i

mekotkivnih razlika između tretiranih i netretiranih pacijenata.

4.3 Terapija pacijenata s uskim gornjim zubnim lukom

Prema suvremenim spoznajama, aktivna ploča nije indicirana u terapiji uskog

gornjeg zubnog luka i skeletnog križnog zagriza. Utvrđeno je da je rezultat terapije

aktivnom pločom u gornjoj čeljusti isključivo dentalni bez mogućnosti utjecanja na

širenje nepca u području suture. Aktivna ploča je mobilna naprava sa slabom

retencijom u gornjoj čeljusti koja djeluje intermitentnim laganim silama. Upravo je

retencija limitirajući čimbenik koji ne dozvoljava primjenu većih sila jer bi veće

aktiviranje ploče dovelo do toga da ju pacijent nakon skidanja više ne bi mogao

staviti u usta, a visoka intermitentna sila bi uzrokovala rasklimavanje zuba na koje

djeluje. Intermitentne sile koje proizvodi aktivna ploča nisu dovoljne za skeletno

djelovanje u području središnje palatinalne suture. Rezultat je bukalno naginjanje

gornjih zuba čime se palatinalne kvržice dovode u okluziju s bukalnim kvržicama

donjih zuba te posljedično dolazi do povišenja zagriza. Ako se aktivna ploča koristi

bez kontrole i za izražajnije širenje zubnog luka, terapija često završava ijatrogeno

otvorenim zagrizom u fronti.

Za razliku od aktivne ploče, Hyrax naprava zbog velike sile koju stvara ne

dovodi ortodontskog pomaka ni naginjanja zuba. Efekt same terapije se vidi kroz dva

do tri tjedna, koliko naprava aktivno djeluje, u obliku diastemae medianae koja je

dokaz da su se razmaknule dvije gornje čeljusti. Nakon toga se naprava ostavlja u

ustima gdje se čeka okoštavanje proširene suture da bi se izbjegao recidiv. U

37
Željka Pugelnik, diplomski rad

međuvremenu se može započeti fiksnoortodontska terapija kojom se oblikuju zubni

lukovi i usklađuje okluzija.

4.4 Terapija pacijenata sa skeletno otvorenim zagrizom

Kod terapije skeletno otvorenog zagriza regulatorom funkcije po Fränkelu

tipa IV, dolazi do promjene posteriorne rotacije mandibule u anteriornu (24).

Naprava koja se može uključiti u terapiju pacijenata sa skeletno otvorenim

zagrizom je high-pull headgear. To je naprava koja je slična klasičnom headgearu

(cervikalni headgear), ali je sila usmjerena prema gore. Samo djelovanje je moguće

kod pacijenata koji imaju minimalno otvoren zagriz, a zasniva se na intruziji gornjih

zuba i posljedičnom ispravljanju posteriorne rotacije mandibule.

Ostale naprave mogu pomoći da se dentoalveolarno zatvori otvoreni zagriz,

ali same po sebi naiti jedna dokazano nema skeletni učinak. Pacijenti se ili upućuju

na kombiniranu ortodontsko-kiruršku terapiju ili kamuflažnu ortodontsku terapiju

funkcijskim vježbama stiskanja zubi.

38
5. Zaključci
Željka Pugelnik, diplomski rad

Na temelju studija koje su se bavile proučavanjem utjecaja ortodontskih

naprava na skeletni rast možemo zaključiti sljedeće:

 Mobilne miofunkcijske naprave korištene u terapiji klase II i klase III mogu

korigirati međučeljusne odnose, ali ne utjecajem na rast čeljusti. Njihov učinak je

isključivo dentoalveolarni.

 Podbradnom kapom se ne može zaustaviti rast donje čeljusti, može se samo

dovesti do njene posteriorne rotacije.

 Ortodontske naprave korištene u terapiji skeletno otvorenog zagriza imaju samo

dentoalveolarni učinak i koriste se u kamuflažnoj terpiji.

 Aktivnom pločom nije moguće utjecati na širenje nepca. Sile koje ona proizvodi

nisu dostatne za skeletni učinak pa dolazi samo do nekontroliranog bukalnog

naginjanja zubi i posljedičnog otvaranja zagriza.

 Hyrax naprava proizvodi dovoljno velike sile i može dovesti do širenja nepca bez

ortodontskog pomaka zuba, te doista ima skeletni učinak.

40
6. Sažetak
Željka Pugelnik, diplomski rad

Pojedini organski sustavi i organizam u cijelosti rastu prema četiri glavne

krivulje rasta. Gornja čeljust raste prema neuralnoj, a donja prema općoj krivulji

rasta. Krivulje rasta nam omogućuju da predvidimo u kojem vremenskom periodu i

kojim intenzitetom će pojedina čeljust rasti te da na temelju toga planiramo terapiju.

Koštani pokrov lubanje, maksila i mandibula nastaju intramembranoznim

okoštavanjem, a kranijalna baza nastaje enhondralnim okoštavanjem.

Trima teorijama se nastoji objasniti koja je primarna odrednica

kraniofacijalnog rasta: koštanom, hrskavičnom i teorijom funkcionalnog matriksa.

Danas kraniofacijalni rast objašnjavamo uglavnom hrskavičnom i teorijom

funkcionalnog matriksa.

Različitim konstrukcijama ortodontskih naprava se nastojalo utjecati na rast

čeljusti i na taj način dovesti do ispravljanja skeletnih abnormalnosti. Aktivator,

bionator po Baltersu i Herbstov šarnir su primjeri mobilnih, odnosno, fiksnih

miofunkcijskih naprava koje su po autorima dizajnirane da korigiraju rast. Primjeri

ekstraoralnih naprava su podbradna kapa i headgear. Aktivna ploča i Hyrax naprava

su konstruirane u svrhu korekcije uskog gornjeg zubnog luka i skeletnog križnog

zagriza.

Suvremena istraživanja pokazuju da naprave, naročito veliki broj mobilnih

miofunkcijskih naprava koje su kreirane za ispravljanje rasta u najvećem broju

slučajeva ne utječu na rast čeljusti, a njihovi učinci su pretežito dentoalveolarni i

mogu nam pomoći u terapiji.

42
7. Summary
Željka Pugelnik, diplomski rad

TITLE: Contemporary understandigs on therapeutic stimulation and inhibition

of skeletal growth

Tissue systems and body are growing according to four main curves of

growth. Maxilla grows in accordance with neural and mandible toward general

growth curve. Growth curves are useful for predicting time period and intensity of

growth of specific jaw and for planning therapy according to it.

Cranial vault, maxilla and mandible are formed by intramembraneous bone

formation and cranial base is formed by endochondral ossification.

Three theories attempt to explain which tissue is a primary determinant of

craniofacial growth: bone, cartilage or functional matrix.

Growth modification and correction of skeletal discrepancies have been

altered by using different designs of orthodontic appliances. Activator, bionator by

Balters and Herbst appliance are examples of mobile and fixed appliances designed

for growth correction. Chin-cup and headgear are examples of extraoral appliances.

Active plate and Hyrax appliance are designed for correction of narrow upper dental

arch and skeletal cross-bite.

Contemporary studies are referring that in most cases orthodontic appliances,

especially mobile miofunctional appliances, cannot modify growth. Their effects are

mainly dentoalveolar and they can help us in the therapy.

44
8. Literatura
Željka Pugelnik, diplomski rad

1. Proffit WR, Sarver DM, Fields HW Jr. Contemporary Orthodontics, 4th

edition. Mosby; 2006.

2. Lapter V et al. Ortodontske naprave. Zagreb: Školska knjiga; 1992.

3. Almeida MR, Henriques JF, Almeida RR, Almeida-Pedrin RR, Ursi W.

Treatment effects produced by the Bionator appliance. Comparison with an

untreated Class II sample. Eur J Orthod. 2004; 26:65-72.

4. Rodrigues de Almeida M, Castanha Henriques JF, Rodrigues de Almeida R,

Ursi W. Treatment effects produced by Fränkel appliance in patients with

class II, division 1 malocclusion. Angle Orhod. 2002; 72:418-25.

5. Janson GR, Toruato JL, Martins DR, Henriques JF, de Freitas MR. Class II

treatment effects of the Fränkel appliance. Eur J Orthod. 2003; 25:301-9.

6. Marşan G. Effects of activator and high pull headgear combination

therapy:skeletal, dentoalveolar, and soft tissue profile changes. Eur J Ortod.

2007; 29:140-8.

7. Carels C, Reyohler A, van der Linden FP. Cephalometric evaluation of dento-

skeletal changes during treatment with the Bionator type 1. J Oral Rehabil.

1997; 24:841-8.

8. De Almeida MR, Henriques JF, Ursi W. Comparative study of the Fränkel

(FR-2) and bionator appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am

J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121:458-66.

9. Faltin KJ, Faltin RM, Baccetti T, Franchi L, Ghiozzi B, McNamara JA Jr.

Long-term effectivness and treatment timing for Bionator therapy. Angle

Orthod. 2003; 73:221-30.

46
Željka Pugelnik, diplomski rad

10. Nanda RS, Dandajena TC. The role of the Headgear in growth modification.

Semin Orthod. 2006; 12:25-33.

11. Kirjavainen M, Kirjavainen T, Hurmerinta K, Haavikko K. Orthopedic

cervical headgear with an expanded inner bow in class II corection. Angle

Orthod. 2000; 70:317-25.

12. Kirjavainen M, Hurmerinta K, Kirjavainen T. Facial profile changes in early

class II correction with cervical Headgear. Angle Orthod. 2007; 77:960-7.

13. Lima-Filho RMA, Lima LA, Ruellas O. Longitudinal study of

anteroposterior and vertical maxillary changes in skeletal Class II patients

treated with Kloehn cervical headgear. Angle Orthod. 2003; 73:187-93.

14. Melsen B, Enemark H. Effect of cervical anchorage studied by the implant

method. Eur J Orthod. 2007; 29:102-6.

15. Kim KR, Muhl ZF. Changes in mandibular growth direction durin and after

cervical headgear treatment. Am J Orhod Dentofacial Orthop. 2001; 119:522-

30.

16. LaHaye MB, Buschang PH, Alexander RG, Boley JC. Orthodontic treatment

changes of chin position in Class II Division 1 patients. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. 2006; 130:732-41.

17. Levin AS, McNamara JA Jr, Franchi L, Baccetti T, Fränkel C. Short-term

and long-term treatment outcomes with the FR-3 appliance of Fränkel. Am J

Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 134:513-24.

18. Miethke RR, Lindenau S, Dietrich K. The effect of Fränkel's function

regulator type III on the apical base. Eur J Orhod. 2003; 25:311-8.

47
Željka Pugelnik, diplomski rad

19. Ulgen M, Firatli S. The effects of the Fränkel's function regulator on the class

III malocclusion. Am J Orhod Dentofacial Orhop. 1994; 105:561-7.

20. Falck F, Zimmermann-Menzel K. Cephalometric changes in the treatment of

class III using the Fränkel appliance. J Orofac Orthop. 2008; 69:99-109.

21. Baik HS, Jee SH, Lee KJ, Oh TK. Treatment effects of Fränkel functional

regulator III in children with class III malocclusions. Am J Orhod Dentofacial

Orhop. 2004; 125:294-301.

22. Kalavritinos M, Papadopoulos MA, Nasiopoulos A. Dental arch and

cephalometric changes following treatment for class III malocclusion by

means of the function regulator (FR-3) appliance. J Orofac Orthop. 2005;

66:135-47.

23. Abu Alhaija ES, Richardson A. Long-term effect of the chincap on hard and

soft tissues. Eur J Orthod. 1999; 21:291-8.

24. Erbay E, Ugur T, Ulgen M. The effects of Fränkel's function regulator (FR-4)

therapy on the treatment of Angle class I skeletal anterior open bite

malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 108:9-21.

48
9. Životopis
Željka Pugelnik, diplomski rad

Željka Pugelnik je rođena 9. veljače 1985. godine u Novoj Gradiški. Pohađala je

Osnovnu školu Mate Lovraka u Novoj Gradiški od 1991. do 1999. godine. Školske

godine 1999./2000. upisuje Opću gimnaziju u Novoj Gradiški koju završava 2003.

godine. Iste godine upisuje Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Dobitnica je

stipendije Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa te Dekanove nagrade za prvu,

drugu, treću i četvrtu godinu studija. Apsolvirala je 2008. godine.

50