In 1952, Lowell Coggeshall1 wrote “The greatest mis- conceptions about the treatment of

malaria, especially in the past, have arisen from the fact that too many considered it a single
disease. Malaria is not a disease— it is a variety of diseases.” In The Lancet‘s Series, four
papers detail the lofty goal of elimination for the broad spectrum of clinical manifestations,
species, and stages of plasmodia that are responsible for these many diseases (table). Do we
have the tools to manage them all?
For treatment, malaria workers have focused on asexual blood stages of Plasmodium
falciparum to the exclusion of the many other malarias.2 Surveys of available therapies
show the extraordinary dominance of P falciparum and this stage of parasite. Acute P
falciparum malaria might be treated with 12 or more therapies; half as many are in clinical
development. However, the only treatment for the asexual liver stages and the sexual blood
stages of all species is primaquine, which is an imperfect therapy.3 Endemic malaria
manifests as the variety of diseases described by Coggeshall. Even with the exceptional
condition of one endemic species (as in the Korean Peninsula), the stages represented by
that species constitute several diseases. Asexual blood stages (trophozoites and schizonts)
cause acute malaria, which even alone might range from life threatening to
inconsequential.4 Sexual stages (gametocytes) of all species circulate harmlessly, but
transmit infection to other people via mosquitoes. Two species place dormant
stages (hypnozoites) in the liver, which silently threaten to erupt as a new asexual blood-
stage infection—a relapse. Elimination of all these malarias requires strategies that
encompass this diversity. How has the long neglect of the many other malarias affected our
ability to attack them?

Banya aspek yang perlu dipertimbangkan dalam eliminasi malaria. Apakah kita
mempunyai cara dalam menangani semuanya? Dalam pengobatannya, Sebagai pekerja yang
focus menangani malaria sudah perlu diketahui bahwa plasmodium falciparum merupakan
plasmodium yang paling berbahaya terutama pengamatan yang lebih focus pada tahap
aseksual. Lebih dari 12 pengobatan dapat dilakukan dalam mengangani malaria tropika ini
namun hanya obat primakuin yang dapat mengobati pada tahap aseksual di hati dan
seksual. Sayangnya pengobatan dengan primakuin belum sempurna. Manifestasi klinis
malaria yang bervariasi pada daerah endemik. Perkembangan plasmodium mulai dari
tropozoit hingga schizont menyebabkan manifestasi klinis mulai dari ringan hingga
membahayakan jiwa. Tahapan seksual (gametosit) berperan dalam penyebaran malaria
melalui gigitan nyamuk. Dua spesies plasmodium dapat menjadi hipnozoit dalam sel hati,
yang mana akan menginfeksi kembali sel hati pada tahap aseksual ketika seseorang
mengalami relaps. Keragaman seperti ini membutuhkan strategi dalam mengeliminasi
malaria pada berbagai tingkatan. Terdapat banyak obat yang mampu bekerja pada tahap
aseksual namun hanya primakuin yang ampuh bekerja pada semua jenis malaria pada
manusia. Jika melihat kembali bahwa obat ini dapat menyebabkan hemolysis pada pasien
dengan defisiensi G6PD. Maka dari itu penggunaan obat ini tidak dianjurkan masuk dalam
program pengendalian malaria.
Pekerja kesehatan ragu dalam mengambil langkah melawan silent malaria yangmana
berbahaya. Terlebih lagi potensi toksisitas primakuin pada pasien G6PD yang mengancam
nyawa pada dosis terapeutik hipnozoitosidal yang menyebabkan dosis harian diperpanjang
selama 14 hari. Tanpa G6PD, pengobatan ini sangat aman dan efektif selama 2-3 hari. Efek
toksisitas dan dosis berkepanjangan dari primakuin menjadi masalah dalam program
malaria. Rejimen primakuin memerlukan advokasi yang agresif namun hal ini akan sulit
ketika jaminan keamanan ini tidak sepenuhnya diberikan.
Menyadari bahwa masyarakat yang tinggal di daerah low-endemik juga terdapat
parasit meskipun tidak bergejala. perlu strategi dalam pembagian obat secara massal dan
pencegahan pengobatan. Dalam mencepai eliminasi yang sukses, seluruh parasit pada orang
bergejala maupun tidak perlu diperiksa dan diberikan pencegahan pengobatan. Masalah ini
juga dapat diterapkan pada semua malaria yang disebabkan oleh hipnozoit dan gametosit.
Apakah eliminasi dapat tercapai jika tidak ada pengobatan yang sesuai dalam memberantas
hipnozoit atau silent malaria dan gametosit? Agar eliminasi malari berjalan dengan suskses,
segala bentuk silent malaria harus dimusnahkan. Strategi anakronistik yang memfokuskan
pada satu malaria. Penelitian yang didasarkan pada pengobatan presumtif dan manajemen
obat dapat memberikan prospek yang cerah jika kita bersabar. Perjalanan Panjang seperti
design pengobatan, pengembangan dan pengujian lapangan akan mendapatkan prospek
cerah. Perlahan pembuktian sejarah terhadap pembatasan pemakaian obat sizontosidal
darah disertai gametosidal pada malaria berat akan salah. Pesan untuk paper lancet series
untuk bersabar dan memperhatikan dasar ilmiah sebagai aspirasi dalam mengeradikasi
malaria.

If we have no suitable treatment for malarias caused by hypnozoites and gametocytes, can
elimination be achieved? To achieve elimination, a wide range of silent malarias will need to
be dealt with. An anachronistic strategy focused on one malaria and the presumption of
accompanying illness and diagnosis should be discarded. For now, the dominance of this
narrow view leaves us poorly equipped to eliminate all of the malarias. The most difficult
elimination goals (which are realistically set several decades into the future) might yet be
served by chemotherapeutics, which are intended to treat all species and stages of malaria.
If we start at the drawing board, such therapies should be designed, developed, and fielded
with the understanding that presumptive therapy might be the rule, and mass-drug
administration a likely necessity.
The long-term view offers bright prospects of discovery if we rise above our impatience.
Explorations of gametocytocidal activity, for example, have been historically restricted to
those blood schizontocides that are already discovered and developed. With the discovery
of safe and effective drugs that arrest transmission, gametocytocidal therapy having been
relegated to a convenience of acute malaria treatment would prove to be a historic error.
That universe of gametocytocide possibility remains largely unexplored, as does that for
hypnozoitocides—war-spurred haste drove the researchers who discovered primaquine to
limit their exploration to 8-aminoquinoline compounds. This haste virtually guaranteed
delivery of a drug with restricted usefulness. The call to patience and attention to basic
science is perhaps the most important message of The Lancet‘s Series, with an aspiration to
ultimately eradicate malaria.