3003_03_U_C_2021_FN-06

MEGRENDELŐ LAP
(nem díjhátralék miatti kikapcsolást követő visszakapcsoláshoz Felhasználó
kérésére)

MÉRÉSI PONT (POD) AZONOSÍTÓ: ……………….………………………………………….

FELHASZNÁLÓ NEVE:
FELHASZNÁLÁSI HELY CÍME:
LEVELEZÉSI CÍM:
GÁZMÉRŐ GYÁRISZÁMA:
VISSZAKAPCSOLÁS OKA:
NYILATKOZOM, HOGY A FELHASZNÁLÓI
KIKAPCSOLÁS IDŐTARTAMA ALATT:
󠆑** TÖRTÉNT
󠆑** NEM TÖRTÉNT
……………..…………………………………………………….……..
....………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………….
………………..………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………..
RENDSZERT ÉRINTŐ ÁTALAKÍTÁS, A

A VISSZAKAPCSOLÁS FELHASZNÁLÓ ÁLTAL MEGJELÖLT IDŐPONTJA:

Év: ……………, Hónap: …………………, Nap: …….., Óra: ……...-tól ………-ig

FELHASZNÁLÓ ELÉRHETŐSÉGE (levelezési cím, telefon, fax, e-mail): ………….……………

.…………………………………………………………...………………………………………………………...………………….

HA AZ IGÉNYLŐ NEM AZONOS A FELHASZNÁLÓVAL*(meghatalmazott/jogosult személy):

IGÉNYLŐ NEVE *(meghatalmazott/örökös, stb.): ………………….…………………………….

IGÉNYLŐ ELÉRHETŐSÉGE (levelezési cím, telefon, fax, e-mail): ……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….……...

Kelt:………………………..,

………………………………………
Felhasználó (vagy igénylő)
aláírása

Felhasználó kijelenti, hogy a jelen dokumentumban harmadik személyekre vonatkozóan megadott

személyes adatok tekintetében rendelkezik a hatályos adatvédelmi jogszabályok szerinti
felhatalmazással az adatkezelésre, így az OPUS TIGÁZ Zrt. részére történő adattovábbításra,
továbbá biztosítja az OPUS TIGÁZ Zrt. általi adatkezelés jogszerűségét.

*Mellékelni szükséges: Meghatalmazást vagy jogosultságot igazoló iratot.

** Megfelelő választ kérjük, jelölje meg X-szel.