UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM

No telefon : 03-9145 7771 / 5690 1
BIL NAMA BORANG
1 KAD PENGENALAN ANGGOTA YANG DIPOTONG
2 KAD PENGENALAN MAYAT (JANIN)
3 KAD PENGENALAN MAYAT (KEMATIAN BIASA)
4 KAD PENGENALAN MAYAT (KES POLIS)
5 SIJIL KEMATIAN
6 GROWTH CURVES FOR CHILDREN
7 PENGECUALIAN DARI DIKENAKAN BAYARAN WAD -
PEPERIKSAAN
8 PEMERIKSAAN LANJUTAN UNTUK AHLI KELUARGA - TIBI
9 PEPERIKSAAN IKHTISAS
10 HOSPIS MALAYSIA PATIENT REFERRAL FORM
11 KLINIK AUDIOLOGI - ENT
12 NUTRITION SUPPORT TEAM (NST) - RISK SCREENING
13 SURAT PENGESAHAN DEPOSIT UNIT KARDIOLOGI
14 PERMOHONAN CUTI PESAKIT DI WAD SAHAJA
15 SURAT AKUAN KELUAR DARI HOSPITAL - WARIS, PESAKIT,
PENJAGA
16 PERMOHONAN KEBENARAN KELUAR WAD

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 2
BIL NAMA BORANG
17 BORANG PENAMATAN/PENOLAKAN PERKHIDMATAN
SENDIRI (AOR)
18 LAPOARAN SEKOLAH PELAJAR GURU
TADIKA/RENDAH/MENENGAH
19 BORANG KEIZINAN PEMINDAHAN DARAH
20 CLINICAL PSYCHOLOGIST REFERRAL FORM
21 BORANG PERMINTAAN UBAT TERKAWAL FARMASI
(KUNING)
22 SURAT RUJUKAN PERKHIDMATAN DIETETIK
23 SURAT RUJUKAN UNIT FISIOTERAPI
24 BORANG RUJUKAN UNIT PROSTETIK @ ORTOTIK ( PIN 1/09 )
25 SURAT RUJUKAN UNIT TERAPI CARA KERJA
26 SURAT RUJUKAN UNIT TERAPI PERTUTURAN
27 SURAT RUJUKAN UNIT JAB, KERJA SOSIAL PERUBATAN
28 SURAT PERAKUAN KEPERLUAN PERALATAN / UBAT-UBATAN
29 MAKLUMBALAS AWAL RUJUKAN PESAKIT
30 BORANG JABATAN KERJA SOSIAL PERUBATAN
31 KERTAS RUJUKAN
32 SURAT RUJUKAN PROSEDUR
UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN
HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 3
BIL NAMA BORANG
33 BORANG CAJ PERKHIDMATAN PESAKIT DALAM JPPP PPUKM
34 BORANG PENYAKIT BERJANGKIT
35 BORANG KEBENARAN TERAPI ELEKTRO-KONVULSIF
36 KEMASUKAN WAD PSY
37 KEMASUKAN SECARA SUKARELA KE HOSP. PSY
38 PERINTAH PENAHANAN DI HOSP. PSY
39 PERMOHONAN BAGI KEMASUKAN SBGAI PESAKIT - WARIS
40 SARANAN BGI KEMASUKAN SBGAI PESAKIT TIDAK SUKARELA
41 PERINTAH KEMASUKAN SBGI PESAKIT TIDAK SUKARELA
42 PERINTAH BAGI PENAHANAN PESAKIT TIDAK SUKARELA
43 ORDER FOR CONTINUED DETENTION OF AN INVOLUNTARY
PSY
44 PERINTAH TAHANAN LANJUT PESAKIT TIDAK SUKARELA -PSY
45 ARAHAN BAGI TAHANAN LANJUT PESAKIT TIDAK SUKARELA
46 PERMOHONAN SUPAYA PESAKIT TIDAK SUKARELA DIBENAR
KAN KELUAR
47 PEMBERITAHUAN KEPADA MAHKAMAH BERKENAAN
PELEPASAN PESAKIT
48 ARAHAN PEMINDAHAN PESAKIT TIDAK SUKARELA KE
HOSPITAL PSY YANG LAIN
UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN
HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 4
BIL NAMA BORANG
49 KEIZINAN COMPANIONSHIP IN LABOUR
50 SEBUTHARGA
51 KEIZINAN SKIN PRICK TEST
52 SKIN PRICK TEST
53 ALLERGY CLINIC PPUKM RESULT
54 BORANG KAUNSELING PRA DAN DISCAJ
55 GL
56 BORANG PERMOHONAN LAPORAN
57 MEMO RUJUKAN
58 BORANG RAWATAN SUSULAN DENGGI
59 BORANG PENGELUARAN PAS MENUNGGU PESAKIT
60 SURAT AKUAN PENGAMBILAN PENJAGAAN PESAKIT/BAYI
61 AMBULAN RUN REPORT
62 BORANG PERMOHONAN KATIL PEDIATRIK
63 AUDIOLOGY RECPRD ADULT CASE HISTORY
64 BORANG RUJUKAN HARIAN O&G

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 5
BIL NAMA BORANG
65 BORANG PENGESAHAN KELAHIRAN
66 BORANG CAJ RAWATAN
67 BORANG KEIZINAN RAWATAN KEMOTERAPI
68 REPORT POLIS
69 SURAT DARIPADA LUAR – KLINIK PERDANA
70 BORANG NOTIFIKASI KEMATIAN KANAK-KANAK
71 PET-CT REQUEST FORM
72 BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
NUKLEAR
73 RADIOTHERAPY DETAILS FORM
74 ELECTIVE BOOKING SUMMARY
75 BORANG KAUNSELING PRA KEMASUKAN WAD DAN DISCAJ

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 6
BIL NAMA BORANG
1 FINAL REPORT, JMPD
2 RED CELL G - 6PD, FLOURESCENT SCREENING TEST - JAB.
PATOLOGI
3 BORANG UJIAN MANTOUX
4 BORANG URINE - BAHAGIAN PATOLOGI KIMIA (UJIAN AIR
KUNCING)
5 BIOCHEMICAL SPECIMENS - INSTITUTE FOR MEDICAL
RESEARCH, KL
6 BORANG MAKMAL BONE DENSITOMETRY - BAHAGIAN ENDO
& METABOLISMA (PIN 01/97)
7 BORANG BAHAGIAN HISTOPATOLOGI
8 BORANG BAHAGIAN HISTOPATOLOGI
9 BORANG BAHAGIAN SITOLOGI
10 BORANG BAHAGIAN HEMATOLOGI (MERAH)
11 BORANG BAHAGIAN PATOLOGI KIMIA (HIJAU)
12 UJIAN ELEKTROFORESISI PROTEIN &
IMUNOFIKSASI(KUNING)
13 BORANG PERMINTAAN UJIAN - UNIT RESPIRATORI

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 7
BIL NAMA BORANG
14 BORANG SEROLOGI - MAKMAL DIAGNOSTIK MIKROBIOLOGI
& IMUNOLOGI
15 INVESTIGATION RESULTS FLOW SHEET
16 LEMBARAN SUSUNAN LAPORAN (HIJAU)

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 8
BIL NAMA BORANG
1 KEIZINAN PEMBEDAHAN
2 KEIZINAN PEMBEDAHAN - UTK PEMBEDAHAN DAN
PEMBIUSAN HARIAN
3 KERTAS ANESTESIA
4 ENDOSCOPY (OGDS) EXAMINATION
5 ERCP- ENDOSCOPY
6 BORANG PERMOHONAN PROSEDUR PUSAT PERKHIDMATAN
ENDOSKOPI
7 BORANG PERSEDIAAN PESAKIT SEBELUM PROSEDUR
ENDOSKOPI
8 LIVER BIOPSY CARE
9 SENARAI SEMAK PENGHANTARAN/PENERIMAANPESAKIT
SBLM & SLPS PEMBEDAHAN
10 COLONOSCOPY DATABASE
11 INFORMATION ON ANESTHESIA FOR PATIENTS
12 PRE-OPERATIVE CHECKLIST
13 BORANG PEMAKLUMAN BERKENAAN PESAKIT BERPUASA
MENJALANI PEMBEDAHAN / PROSEDUR

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 9
BIL NAMA BORANG
14 SENARAI SEMAK CARDIAC ANGIOGRAM
15 INTRA OPERATIVE NURSING RECORD SWAB AND
INSTRUMENT COUNT
16 PROSEDUR DAN PEMBEDAHAN
17 TIME OUT DOCUMENTATION
18 ACUTE PAIN SERVICE (APS)
19 POST OPERATIVE NURSING RECORD AND PATIENT
20 SENARAI SEMAK C.A.B.G
21 BUTIR IMPLANT PESAKIT DEWAN BEDAH
22-1 KEIZINAN MENERIMA PELALIAN SECARA EPIDURAL
22-2 OBSTETRIC EPIDURAL ANALGESIA RECORD

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 10
BIL NAMA BORANG
1 EEG/NCS/EMG/VEP/BAEP/SSEP - MAKMAL NEUROLOGI
2 RESPIRAQTORY UNIT SLEEP QUESTIONAIRE
.3 SLEEP STUDY NASAL CANULA
4 UNIT RESPIRATORY MAKMAL PEMERIKSAAN KLINIKAL

5 EEG/NCS/EMG/VEP/BAEP/SSEP - MAKMAL NEUROLOGI

6 UNIT RESPIRATORY MAKMAL PEMERIKSAAN KLINIKAL
7 BORANG PERMINTAAN PEMERIKSAAN ECHOCARDIOGRAM
8 LAPORAN ECHOKARDIOGRAFI

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 11
BIL NAMA BORANG
1 GYNAECOLOGY SCAN REPORT
2 OBSTETRICS ULTRAUOUND REPORT O&G
.3 OBSTETRICS ULTRAUOUND REPORT O&G

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 12
BIL NAMA BORANG
1 SENARAI SEMAK DISCAJ KEJURURAWATAN
2 SENARAI SEMAK ORIENTASI KEMASUKAN KE WAD
3 LAPORAN PINDAH KELUAR PESAKIT
4 BORANG PENILAIAN PESAKIT
5 FORMAT JAGARAWATAN
6 FORMAT JAGARAWATAN (SAMBUNGAN)
7 BORANG PERMOHONAN TRANSFUSI DARAH
8 KERTAS-KERTAS UJIAN DAN PROSEDUR
9 PENETAPAN TARIKH PEMERIKSAAN IVU
10 PENETAPAN TARIKH PEMERIKSAAN CT SCAN
11 BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
12 PEMERIKSAAN MENGGUNAKAN KONTRAS INTRAVASKULAR
13 BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PAYUDARA
14 SINGLE FIELD ANALYSIS
15 PENETAPAN TARIKH PEMERIKSAAN CT SCAN
16 SENARAI SEMAK PESAKIT MRI (DEWASA)

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 13
BIL NAMA BORANG
17 PENETAPAN TARIKH PEMERIKSAAN ANGIOGRAFI
18 OBSERVATION FLUID CHART- NEONATAL ICU
19 SENARAI PEMYEMAKAN UNTUK PEMBERIAN TRANSFUSI
DARAH
20 SENARAI SEMAK PENGURUSAN MAYAT
21 PRESKRIPSI UBAT
22 TDM PHARMACY SAMPLING FORM
23 CHECKLIST FEVER CASE FOR SUSPECT DENGUE
24 CARTA UBAT EYE DROP (MATA KANAN)
25 CARTA UBAT EYE DROP (MATA KIRI)
26 REKOD UBAT MATA PESAKIT
27 EVOKED POTENTIAL REPORT
28 NON-HODGKIN’S LYMPHOMA PROTOCOL
29 STANDARD NEUROLOGICAL CLASSFICATION OF SPINAL
30 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
31 CARTA INTAKE/OUTPUT SELAMA 24 JAM
32 RESULT IN PATEINTS WITH CERVICAL MYELOPATHY

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 14
BIL NAMA BORANG
33 RATE SEVERITY OF PAIN
34 SEMMES-W EINTEIN MONOFILAMENT SENSORY TESTING
35 BACK CARE POSTURAL TRAINING
36 CARDIOTHORASIC INTENSIVE CARE UNIT VENTILORY SETTING
FORM
37 CICU DATA SHEET
38 PRM MEDICATION RECORD
39 CULTURE AND SENSITIVITY CHART
40 PA PRESSURE ARTERY STUDIES
41 CARTA PEMANTAUAN SKOR KESAKITAN
42 PELAN DISCAJ
43 CARTA BINTANG- KLINIK PERUNDINGAN KANAK-KANAK
44 CARTA RAWATAN HDS
45 EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE CHART (EVD)
46 CARTA NEFROTIK
47 CARTA RESTRAIN FIZIKAL/KIMIA
48 CARTA PEMERHATIAN SUICIDAL

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 15
BIL NAMA BORANG
49 PERANCANGAN PERAWATAN PESAKIT
50 LANOUR PROGRESS CHART
51 CARTA UBAT KEMOTERAPI
52 WITHDRAWAL CHART
53 CARTA PAD
54 DIABETIC MANAGEMENT CHART
55 POSITIONING CHART
56 FITS CHART
57 CARTA IRIGASI PUNDI KENCING
58 CARTA CVP
59 CARTA PEMBERIAN NEBULIZER
60 CIRCULATION CHART
61 CARTA CUCIAN LUKA
62 CARTA DRAINAGE
63 POSITIONING CHART
64 IV FLUID CHART

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 16
BIL NAMA BORANG
65 CARTA WARFARIN
66 BLEEDING CHART
67 CARTA URIN PH/GLUKOS/PROTEIN/KETON
68 CIRCULATION CHART
69 CARTA PEMERHATIAN ABSCONDED
70 BEHAVIOUR CHART
71 PANDUAN PEMBERIAN HEPARIN
72 VOMIT CHART
73 PAD/STOOL/VOMIT CHART
74 MUSCLE CHARTING FACIAL MUSCLE
75 VOMIT CHART
76 ABDOMINAL GIRTH
77 CARTA PEMERHATIAN
78 DRAIN CHART PUSAT JANTUNG UKM
79 CCU/CRW OBSERVATION CHART
80 TRACKING LASER TOMOGRAPHY

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 17
BIL NAMA BORANG
81-1 AUDIOGRAM
81-2 GSI TYMPSTAR MIDDLE EAR ANALYZER
82 REKOD IMBANGAN CECAIR
83 SCAN INFORMATION – 0RTHO
84 GROWTH CURVES FOR CHILDREN
85-1 BORANG RAWATAN JPE
85-2 SLIP PRESKRIPSI UBAT
86 DENGUE MONITORING CHART
87 A-B-C CHART
88 NEUROSURGICAL OBSERVATION CHART

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN

HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 18
 BIL NAMA BORANG
1 SUMMARY SHEET PAEDIATRIC MEDICAL DAN SURGICAL

• Separator khas untuk kegunaan Doktor yang melakukan penyelidikan.

UNIT PENGURUSAN FAIL, JABATAN MAKLUMAT KESIHATAN
HOSPITAL CANSELOR TUANKU MUKRIS, PUSAT PERUBATAN UKM
No telefon : 03-9145 7771 / 5690 19