BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM LAMPIRAN D

NAMA MURID KELAS

Ketua Murid Sekolah
Timbalan/Penolong Ketua Murid
PERKHIDMATAN Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/
Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Sekolah
Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat
Sumber /Ahli Lembaga Pengarah
Koperasi Sekolah
Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/ PRS/ Penerima
Sijil dan lencana SLAD/ PROSTAR/ Pengawas Koperasi
AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua
Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil
SLAD/ PROSTAR
Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik

PERKARA PENCAPAIAN
Penerima Emas Perak Gangsa

 Anugerah Remaja Perdana (ARP)

 Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan
 Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja

ANUGERAH KHAS
PERKARA PERINGKAT
Penyertaan Kebangsaan Negeri Daerah/Zon Sekolah

 Anugerah Khas Sukan

 Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara

 Penyertaan kokurikulum dalam dan luar negara

atas pembiayaaan sendiri

 Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi Aktiviti Persembahan Kebudayaan

 Aktiviti Pertubuhan Sukarela Aktiviti Persatuan
 Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat Aktiviti Pasukan Sukarela
KHIDMAT  Aktiviti Kemasyarakatan
SUMBANGAN

SKALA BILANGAN PENYERTAAN(KALI)

1 hingga 5 6 hingga 8 9 hingga 10

PERKARA PENCAPAIAN
NILAM Emas Perak Gangsa

PROGRAM NILAM
NILAM / Sekolah
NILAM / Zon / Daerah / Bahagian
NILAM / Negeri
NILAM / Kebangsaan

Pengesahan Ketua Guru Penasihat Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan Tandatangan Murid

……………………………………….. ……………………………………………………………………… ………………………………….

(Cap / Nama) (Cap / Nama/Tarikh) (Nama)
Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas Dikecualikan

*sila tanda jika berkenaan

Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja