勞動部職業安全衛生署

現場監造人員職業安全衛生教育訓練

與監造單位相關之職業災害案例分析
及危害辨識

勞動部職業安全衛生署
南區職業安全衛生中心
第4科 科長 陳明財
 大綱
• 前言

• 工程主辦機關及監造人員安全衛生管理作為

• 營造工程職業災害案例分析及危害辨識

• 結語
前 言
 營造業屬高風險行業
• 102年度勞動檢查年報統計，適用勞工安全衛生
法僱有勞工事業單位共計315,369 家，而營造業
有58,897 家，佔18.68%

• 然102年度全產業工作場所職災死亡人數共311人
，營造業職災死亡人數為170人，佔54.66%
 營造工程災害頻傳原因

依工程費按比率
編列預算 工
安全衛生費 程
用預算編列 安
害營 問 題 決標後費用再 全
頻造 隨工程費調整 衛
生
傳工 費
主程 用
因災 業 界 搶 標 嚴
重
招 標 問 題 不
得標者能力不 足
足
忽視工安心存僥倖
安全設施能省則省
機具、設備因陋就簡
僱用廉價勞工 事故
缺乏防護工具
不願培訓人員
趕工求快
 依工程費按比率 安全衛生費用
編列預算 量化設項編列，
安全衛生費 實做實算計價
用預算編列
害公 問 題 決標後費用再 不隨得標率調
頻共 隨工程費調整 整
傳工
主程
因災 業 界 搶 標 採最有利標或
異質採購最低
招 標 問 題 標，將安全衛
得標者能力不
足 生管理能力納
入評比項目

7
職業安全衛生法修法重點及解說
102.6.18 職業安全衛生法三讀通過
102.7.03 總統公布
OSH將邁入新紀元！
 第一章 總則
第2條 本法用詞，定義如下：
一、工作者：指勞工、自營作業者及其他受工作場
所負責人指揮或監督從事勞動之人員。
二、勞工：指受僱從事工作獲致工資者。
三、雇主：指事業主或事業之經營負責人。
四、事業單位：指本法適用範圍內僱用勞工從事工
作之機構。
五、職業災害：指因勞動場所之建築物、機械、設
備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵
等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者
疾病、傷害、失能或死亡。
 工作者定義

勞工：
指受僱從事工 自營作業者：
作獲致工資者
指獨立從事勞動或
技藝工作，獲致報
工作者 酬，且未僱用有酬
人員幫同工作者

其他受工作場所負責人指揮或監督從事勞動之人員：
指與事業單位無僱傭關係，於其工作場所從事勞動或以學
習技能、接受職業訓練為目的從事勞動之工作者(如：派遣
勞工、養成工、志工、技術生、實習生、見習生、建教生)
 勞動場所定義
• 勞動場所，包括下列場所：
• 一、於勞動契約存續中，由
雇主所提示，使勞工履行契 勞工
約提供勞務之場所。
• 二、自營作業者實際從事勞
動之場所。
• 三、其他受工作場所負責人 勞動場所
指揮或監督從事勞動之人員，
實際從事勞動之場所。 自
營
工作場所 作
業
者
受工作場所負
責人指揮或監
督從事勞動之 作業場所
人員
場所：勞動場所

(工作者)
 一般責任條款
第5條
雇主使勞工從事工作，應在合理可行範圍內，
採取必要之預防設備或措施，使勞工免於發生職業
災害。
機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、
製造或輸入者，及工程之設計或施工者，應於設計、
製造、輸入或施工規劃階段實施風險評估，致力防
止此等物件於使用或工程施工時，發生職業災害。
預鑄U型梁及預鑄帽梁示意圖-捷運內湖線
預鑄U型梁及預鑄帽梁示意圖-捷運內湖線
第37條
事業單位工作場所發生職業災害，雇主應即採取必
要之急救、搶救等措施，並會同勞工代表實施調查、分
析及作成紀錄。
事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇主
應於八小時內通報勞動檢查機構：
– 發生死亡災害。 違反第1、2項之
– 發生災害之罹災人數在三人以上。 規定，處新臺幣
– 發生災害之罹災人數在一人以上，且需住院治療。
三萬元以上三十
– 其他經中央主管機關指定公告之災害。 萬元以下罰鍰
勞動檢查機構接獲前項報告後，應就工作場所發
生死亡或重傷之災害派員檢查。
事業單位發生第二項之災害，除必要之急救、搶救
外，雇主非經司法機關或勞動檢查機構許可，不得移動
或破壞現場。
處一年以下有期徒刑、
拘役或科或併科新臺幣
十八萬元以下罰金
 施行細則
第47條
本法第37條第2項規定雇主應於八小時內通報勞
動檢查機構，所稱雇主，指罹災勞工之雇主或受工
作場所負責人指揮監督從事勞動之罹災工作者工作
場所之雇主；所稱應於八小時內通報勞動檢查機構，
指事業單位明知或可得而知已發生規定之職業災害
事實起八小時內，應向其事業單位所在轄區之勞動
檢查機構通報。
雇主因緊急應變或災害搶救而委託其他雇主或
自然人，依規定向其所在轄區之勞動檢查機構通報
者，視為已依本法第三十七條第二項規定通報。
 施行細則
第48條
本法第37條第2項第2款所稱發生災害之罹災人
數在三人以上者，指於勞動場所同一災害發生工作
者永久全失能、永久部分失能及暫時全失能之總人
數達三人以上者。
本法第37條第2項第3款所稱發生災害之罹災人
數在一人以上，且需住院治療者，指於勞動場所發
生工作者罹災在一人以上，且經醫療機構診斷需住
院治療者。
 職業災害統計網路填報系統
• 暫時全失能：受傷後不能工作時，其暫時全失能
之損失日數，應按受傷後所經過之損失總日數登
記，此項總日數不包括受傷當日及恢復工作當日。
但應包括經過之星期日、休假日，或事業單位停
工日，及復工後，由該次傷害所引起之其他全日
不能工作之日數。
 施行細則
第 50 條
本法第37條第4項所稱雇主，指災害發生現場所
有事業單位之雇主；所稱現場，指造成災害之機械、
設備、器具、原料、材料等相關物件及其作業場所。
 職災相關責任架構圖

刑事責任 民事責任 行政責任

災害補償
勞工安全 損害賠償 罰
刑法 停
衛生法 工 鍰

勞工保險

業務過失 公共危險
雇主補足差額

自由刑、拘役、罰金
台中捷運鋼樑掉落事故省思
 停工
• 104年4月10日發生至今尚未停工
• 停工已超過3個月，至少4個月以上
• 波及鄰標施工單位
 民事賠償
• 非工作者1人—1500萬
• 工作者---1200萬
• 傷者
 刑責
• （中央社記者陳淑芬台中10日電）台中捷運工程
今年4月發生4死4傷意外。台中地檢署今天偵結
，將北捷副工程司王起森及廠商等10人，依業務
過失致死等罪起訴。
• 台中地檢署將負責監造的北捷副工程司王起森；
遠揚公司工務所所長陳松嚴、鋼構組主任張圻、
鋼構組長高逢仁、工程師張宗烜；中鋼構公司工
務所長杜芳明、工地主任林耀斌、現場主辦工程
師劉平、勞工安全衛生組長陳柏宏；必捷公司負
責人何源寶等10人及（王晉）益公司，依業務過
失致死罪、違反職業安全衛生法等起訴。
職業災害的防止

本質安全 非預期能量釋放
作業環境安全 或與有害物接觸
工程主辦機關及監造人員
安全衛生管理作為
制度化的安全管理(風險管理)
辨識危害
Identify Hazards
規劃 評估風險
Assess Risk

建立控制措施
修正 溝通 執行 Develop Controls

運作控制措施
檢討 Implement Controls

監督與維續
Monitor & Maintain
 風險控制

工程之設計或施工者，應於設計或 支撐安全之三大支柱
施工規劃階段實施風險評估，致力
防止工程施工時，發生職業災害。

規範事業單位應為之三大追求 追 追
求 求
1.追求本質安全 追 管 安
求 理 衛
2.追求安衛設施之完善 制 設
本
質 度 施
3.追求管理制度之運作 之
安 之
全 運 完
作 善
 安全作為的順序

工程設計規劃階段-風險評估(主要風
險控制)
施工前規劃階段-風險評估(主要風險
控制)
施工過程之自主檢查-安衛設施(殘餘
風險控制)
查核後之追蹤改善
 工程設計規劃階段
工址調查
安全工法選擇
風險評估
安全圖說
安全費用
設項量化
 專案設計階段工法選擇
貳、施工安全與風險管理 2.1 風險評估
考慮施工安全工法

分階段實施職業安全風險評估
規劃、設計階段風險評估 辨識工址潛在風險
研擬對策，修正設計方案，減輕施工風險

一. 進水口方案選擇
曾文水庫防淤隧道工程
二. 象鼻引水鋼管拖曳安裝之職安危害減輕
三. 豎井及隧道閘室段之職安危害減輕
四. 大跨度地下坑室頂拱先行襯砌(香菇頭工法)
五. 出水口採雙洞口方案降低職安風險
 專案設計階段工法選擇
貳、施工安全與風險管理 2.1 風險評估
考慮施工安全工法

象鼻引水鋼管拖曳安裝降低職安風險
避免碰撞天橋、高壓電感電、滾落或搬運墜落。

象鼻引水鋼管路運吊裝之職安危害分析
1.象鼻引水鋼管重量約1500公噸→吊裝墜落及滾落。
2.道路運輸困難→(1)恐碰撞天橋 (2)碰觸高壓電感電 (3)發生滾落。
3.潛水夫→ (1)溺水 (2)異常氣壓 (3)低溫危害。
 專案設計階段工法選擇
貳、施工安全與風險管理 2.1 風險評估
考慮施工安全工法

大跨度地下坑室頂拱先行襯砌
避免傳統搭架高空作業，避免大量使用支撐架。

傳統搭架高空作業 香菇頭工法

特殊設計-香菇頭工法 優點
1.使用香菇頭工法，避免使用支撐架。
2.利用岩盤支承，安全性高。
 招標文件之安全圖說、
貳、施工安全與風險管理 2.2 1.安全圖說
規格、經費

 五大安全圖說 豎井閘室開挖
一. 隧道開挖，先撐後挖
二. 豎井閘室，先撐後挖，分階開挖
三. 人車分道
四. Z字梯
五. 氣體偵測

Z字梯

隧道開挖
隧道開挖，先撐後
挖 人車分道 氣體偵測 16
安全衛生經費編列情形(續)
項次 項 目 單位 單價 數量 複價
一 安全衛生設施部分 13,967,249
巨額安全衛生告示牌（150cm*90cm*18mm防水合板加貼
1 面 3,811 2 7,622
1.5mm厚PVC白色面板）
2 用電設備絕緣防護網（2m以上鐵絲網及鋼管） M2 810 40 32,400
3 安全網 M2 238 25,876 6,158,488
4 覆網(與安全網同時使用) M2 143 25,876 3,700,268
5 攔截落物防護網(網目不得大於1c㎡) M2 105 2,350 246,750
6 活動廁所(30人一座,含接水及排水設施) 座 26,674 2 53,348
7 橋墩上下設備(含四周加圍防護網) 組 85,739 4 342,956
8 基礎坑上下樓(爬)梯(含擋土牆) 組 14,290 4 57,160
9 安全護欄(GIP材質) M 469 880 412,720
10 1/2"安全母索(4分尼龍繩抗拉強度約3t) KG 119 250 29,750
11 安全母索掛鉤 件 857 10 8,570
12 橡皮艇 (無動力,配備長15M,直徑9.5mm聚丙稀纖維繩索) 艘 61,923 1 61,923
13 救生圈（PVC質) 個 1,429 10 14,290
14 救生衣 件 619 10 6,190
15 其他安衛設施及管理維護費 式 2,834,814 1 2,834,814 38
 施工前規劃階段
工法檢討-風險評估
減少第一線危險作業
訂定監造及施工計畫-查核點制定
預算追加
（二）採用重型鋼支撐架

逐跨場撐施工前，
承商原計劃採用鋼
管支撐架，經主辦
機關、監造單位及
承商協商，因考量 2008/04/22

整體安全性及簡化
作業方法，承商改
採用重型鋼支撐架
施作，約較鋼管支
撐架增加經費2000
萬元。 2008-03-15
 参、安全監造技術 3.2 自辦監造之職安衛事項

1. 監造單位職安衛事項
本工程係屬自辦監造工程並依據「經濟部水利署工程監造注意事
項」及「經濟部水利署興辦水利工程執行職業安全衛生及環境保
護措施管理作業要點規定」辦理。

監造單位之職安衛事項

審 並設 職 、安 事督 編 汛
核 訂置 職 安檢業 地全 故導 制 並期 鋼隧
全、 定專 業 全驗安 職 協工 管道
點衛 與承 業 拖、
衛陳 安職 安 設停全 、生 災包 助地
生報 全安 全 備留衛 議會 害商 安 辦防 曳豎
管統 衛全 衛 及點生 全 理災 檢安井
程議 緊對 衛 查裝、
生衛 生 措抽管 及之 急施 防減
理包
稽生 教 施查理 生 災災 施坑
計商 定召 處工 檢 工室
查人 育 檢，稽 期集 理期 演查
畫職
計員 宣 查 查 查 習核 安開
業 會方 方間 成 全挖
安 畫， 導 、 議式 案 ， 及
果
 参、安全監造技術 3.3 依工序訂定之監造勞安衛查核計畫

4. 建立監造現場安全衛生管理程序
隧道作業安全衛生
檢驗停留點抽查紀錄
 制定各項施工
現場安全作業
檢查流程、標
準及使用表單。
 執行檢驗停留
點抽查，確保
工程安全、達
成高品質及高
效能之目標。

＊職安檢驗
停留點

隧道開挖及支撐作業
施工安全查驗流程圖
 参、安全監造技術 3.3 依工序訂定之監造勞安衛查核計畫

7.隧道安全衛生檢驗停留點

臨水
作業

高空 隧道、
進口水豎井 出水口
感電 豎井開
作業 挖作業
安全衛
生檢驗

隧道、 爆炸物
豎井襯 管制作
砌作業 業
隧道襯砌 火藥庫
 参、安全監造技術 3.3 依工序訂定之監造勞安衛查核計畫

7-1隧道、豎井開挖安全衛生檢驗停留點
隧道、豎井開挖安全衛生檢驗流程

管先 鋼 噴 作
機放 冪撐 開 支 業
鋼鋼 挖 凝
具樣 保 土 完
定及 管棒 施 組 成
施或 工 施
位 立 工
作

噴凝土以防止岩塊掉落
查驗標準
 一般性規定 架設鋼支保防止崩塌
打設管冪鋼管
 工作場所災害防止
 倒塌、墜落防止
 感電防止
 施工過程之自主檢查-安全查核

安全衛生設施-按圖施工
自主表單製作-檢查基準
現場監造施工安全檢查
現場監造工程師為第一
線之安全衛生人員，協
助環保、安衛工程師辦
理環境保護、安全衛生
工地現場檢查。

2008/08/11

46
 場撐施工安全檢查
施工安全檢 檢查情形
查
回填級配層30cm夯實滾壓
2007/10/22
確保支撐架不沉陷

平板載重試驗確保土壤承
2007/10/24
載力足夠

H300 ×150型鋼 車行載重試驗全面檢視，

級配層30cm 2007/11/22
可避免有局部地面軟弱情
形發生
設置支撐架沉陷觀測點，
2008/01/12
於澆置前後觀測紀錄以確
保支撐架施工安全
47
懸臂工作車組裝安全檢查
施工安全檢 檢查情形
查
A字架載重試驗確保A字架受
力行為與結構分析設計結果
一致
2008/04/18

焊道檢驗對各部位構件進行
檢驗將可能發生缺陷及安全
加以改善(焊道、油漆)以維
2008/04/18

安全
2008/06/01 組裝後依據提送懸臂工作車
2008/08/12
結構計算書檢核工作車各部
位
工作車組立完成後對工作平
2008/06/01
台/上下設備/各項安衛設施
等防護措施檢查 48
 查核後改善
追蹤改善
統計分析並研擬改善策略
修訂施工計畫書
 参、安全監造技術 3.3 依工序訂定之監造勞安衛查核計畫

3. 矯正與預防措施 監造單位於施工期間不定期稽核，
發現缺失時，督請承商進行原因調
查、分析管制，確保矯正與預防措
施之有效執行，並防止相同缺失重
複發生。

原因分析

矯正措施

處理結果

矯正與預防措施處理流程
 缺失矯正預防
檢查項目 缺失發生次數 發生原因檢討 改善及預防對策
缺失發生主要係新進工班未 加強施工人員工作守則之教育
習慣穿著反光背心及正確配 訓練，教導施工人員正確使用
個人防護具 12
帶安全帽，或安全帽型式不 安全帽、安全帶，並養成穿著
符規定。 反光背心之習慣。
高差二公尺以上 缺失發生主要為上下設備及 請承包商改善後再行施工並加
工作場所安全設 護欄未設置或設置不完全 強巡查
7
施
缺失發生主要為水車灑水頻 增加水車灑水頻率配合山貓清
路面泥濘、塵土
5 率不足 掃路面
飛揚

2008/04/22 2008/04/22 2008/04/22 2008/04/22

51
 缺失矯正情形-1
缺 週邊降
失
改 挖使鋼
防護措施不足 善 板樁突
≧90cm 出地面
高度超
2007/02/10 過90cm

上
下
擋土牆開挖後未設護 設
欄及上下設備 備
2007/02/10
52
 缺失矯正情形-2

缺
失
改
善

缺少

2007/07/08

經檢查發現施工平台與柱體 改善補足後並督導模板
鋼模連結三角托架不足，與 作業主管確實檢查
提送之結構計算書不符
 缺失改善追蹤管制表
項 缺 點 改 善
檢查日期 交通、安衛、環保缺失 處 理 情 形
次 通 知 單 編 號
自動檢查紀錄或機電檢查表欠缺完 經稽查告知後於11/12複查改
1 951107 951107
善 善完成
於墩號P82處一名作業人員未戴安全
2 （95）第TA嘉081號 951208 經稽查告知並扣款3000元整。
帽
於11/29經稽查告知後於11/11
3 （95）第TA嘉085號 951211 工程告示牌經告知仍未設置 複查仍未改善扣款5000元整，
12/18複查改善完成
車輛機械或施工料具未設防護設施
4 951222 951222 致妨礙交通(載運鋼筋籠車輛鋼筋籠 經稽查告知後已立即改善
尾端未設警示)
1. 經稽查告知並扣款3000元
1.於墩號P60處一名作業人員未戴安 整。
全帽。 2. 經稽查告知並扣款5000元
2.於墩號P83處吊車欠缺防滑舌片。 整，1/8複查改善完成。
5 （96）第TA嘉006號 960103
3.167縣道出入口地面泥濘。 3. 經稽查告知並扣款5000元
4. .於墩號P82處吊車後側欠缺安全 整，於當日改善完成。
桿。 4. 經稽查告知後於1/8複查改
善完成
施工時工地前後路段或岔路之下列
6 960129 960129 經稽查告知後已立即改善
警告設施欠缺改道標示
54
※交通安衛環保缺失均建檔管制以便追蹤改善
 檢查缺失統計
15 資料日期：95.09.05至97.08.31

10

0 高差二
自動檢 工地前 因施工 車輛
公尺以 欠缺工 吊車欠 大眾通 用電設 路面泥
個人防 查紀錄 後路段 工區垃 造成污 機械
上工作 程告示 缺防滑 行路面 備未接 濘、塵 其他
護具 欠缺完 欠缺改 圾清理 泥、垃 妨礙
場所安 牌 舌片 有坑洞 地 土飛揚
善 道標示 圾 交通
全設施
12 7 1 2 2 1 2 1 1 3 5 1 6
55
 稽查統計圖

資料日期：95.09.05至97.08.31

每季稽查次數
844
每季缺失次數
721
每季稽查項次 655 619
563
作業高峰期
424
373

200

24 24 24 24 24
17 15 1517 16
5 5 10
0 4 3 0 4 1
95年 95年 96年 96年 96年 96年 97年 97年 97年
第三季 第四季 第一季 第二季 第三季 第四季 第一季 第二季 第三季
56
 缺失類別百分比

交通維持
13.6% 18.2 %
安全衛生

20.5% 環境保護
47.7%
其它

累計稽查次數171次。累計稽查項次計4416次，稽查
缺失共44項次，合格率99.004%，缺失均已追蹤並
依規定期限內改善完成。 資料日期：95.09.05至97.08.31

57
 計劃書修訂

環境保護執行計畫、營建工程逕流廢水污染削減計畫、交通維持計畫、
安全衛生管理計畫、施工水土保持計畫

修正
職業災害案例分析
墜落災害
從事施工架組立作業發生墜落災害

10.84公尺
 災害發生經過
• 本災害發生於民國100年7月11日
• 林○○叫李○○去架設A棟3樓南側樓板挑空處的
懸臂式施工架之基座，其構件包含2支三角拖架，
3根鋼管及1塊木夾板(本懸臂式施工架係便於讓模
板作業人員從事編號A9/AL CE11柱之柱模組立作
業)，林○○繼續在A棟2樓處作業，突然間林○○
聽到碰一聲，隨即跑出查看，遂看見李○○躺在
A棟南側出入口1樓樓版處，一支三角拖架，3根
鋼管及1塊木夾板均掉落在李元發身邊
 原因分析
(一)直接原因：自3樓樓板挑空處墜落至高差10.84公尺之1樓
樓板傷重致死。
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、懸臂式施工架構築，未由專任工程人員或指定具專業
技術及經驗之人員，事先就預期施工時之最大荷重，依結
構力學原理妥為安全設計，並簽章確認強度計算書。
• 2、懸臂式施工架，未依其長度及斷面，設計足夠之強度
，必要時以斜撐補強，並與構造物妥為錨定。
• 3、在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，
未使工確實使用安全帶及其他必要之防護具。
• 4、掉落之三角托架僅設一支錨錠之鋼螺栓且僅約2.5公分
包覆化學藥劑與樑壁外層之混凝土膠著，致握裹強度不足
。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1、未依其事業規模、特性，訂定勞工安全衛生管理計畫，執行規定
之勞工安全衛生事項。
• 2.雇主未依規定訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
• 3.未設置勞工安全衛生人員。
• 4.未對作業勞工實施勞工安全衛生教育訓練。
• 5.未訂定勞工安全衛生工作守則。
• 6.事業單位未於事前告知承攬人有關A棟3樓發生災害之懸臂式施工架
之三角拖架防止脫落之工作環境、危害因素暨勞工安全衛生法及有關
安全衛生規定應採取之措施。
• 7.事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，雖設置協議組織並指
定工作場所負責人，擔任指揮及協調之工作，但對高度二公尺以上懸
臂式施工架之三角拖架組立作業未「指揮及協調」、「連繫與調整」
、「確實巡視」、亦未對相關承攬事業間之安全衛生教育訓練指導及
協助，以防止職業災害發生。
 監造單位責任
• 監造主任呂○○為○○建築師事務所派駐本工程現場之監
造主任，負責承攬商施工安全及品質、查證廠商履約工作
，對於A棟3樓南側樓板挑空處之懸臂式施工架組立作業有
致發生墜落危害時，應注意委託監造服務案契約書之作業
說明書「肆、工作內容…一、監造工作內容及成果提報：
……(六)指導與協調承包商遵守勞工安全衛生法令規章、
……，並檢查施工安全管理。」之規定，對於再承攬人所
僱勞工李○○組立懸臂式施工架組立作業有致發生墜落感
電之虞者，應要求承攬商懸臂式施工架由專任工程人員事
先就預期施工時之最大荷重，依結構力學原理妥為安全設
計，並簽章確認強度計算書。及應依其長度及斷面，設計
足夠之強度，必要時以斜撐補強，並與構造物妥為錨定，
以防止墜落之危害。
 監造單位責任
• 且依當時情況能注意卻疏於注意，竟未監督承攬商懸臂式
施工架由專任工程人員事先就預期施工時之最大荷重，依
結構力學原理妥為安全設計，並簽章確認強度計算書。及
應依其長度及斷面，設計足夠之強度，必要時以斜撐補強
，並與構造物妥為錨定，使再承攬人所僱勞工李元發於該
處組立懸臂式施工架時墜落傷重死亡職業災害，有違反法
令特定之注意義務情事，是以疏於注意之行為與再承攬人
所僱勞工李元發死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑法第
276條第2項：「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之
罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下之
罰金。」之規定。
從事產業道路混凝土運送作業發生
連人帶車墜落災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國104年3月6日
• 9時許，潘天賜正在本工程里程0K+385處上方平
台待命觀察工地情況，而由罹災者陳台裕駕駛載
運4立方公尺混凝土之第三台預拌混凝土車來到工
地，並於里程0K+385處進行迴轉倒車，準備以倒
車方式進入指定處澆置混凝土，此時潘天賜發現
罹災者連人帶車後空翻直接掉落山谷
 原因分析
(一)直接原因：連同駕駛之預拌混凝土車墜落於75公尺深之
山谷，導致傷重死亡。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、對於大規模施工之土木工程工作場所，未於其周圍以
移動式圍籬、警示帶圍成之警示區替代固定式圍籬。
• 2、對於預拌混凝土車作業時，未事先調查該作業場所之
地質、地形狀況等，而適當決定整理該工作場所以預防預
拌混凝土車翻落之措施。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1、未辦理職業安全衛生教育訓練。
• 2、未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
• 3、未實施職業安全衛生管理。
• 4、事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，未於
事前告知承攬人有關其預拌混凝土車作業場所工作環境、
墜落危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生規定應採
取措施。
• 5、原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於
預拌混凝土車作業場所之安全措施，未實施「協議」、「
指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及未指導
協助安全衛生教育以防止職業災害之發生。
• 6、本工程未於設計及施工規劃階段實施風險評估。
 監造單位責任
• 工作場所負責人鄭○ ○為執行本工程設計及監造業務之人
，負責現場設計、規劃、監督本案工程作業，對於本案營
繕工程之設計，應注意依職業安全衛生法第5條第2項：「
工程之設計或施工者，應於設計或施工規劃階段實施風險
評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。」之規定，
於設計階段實施風險評估，致力防止預拌混凝土作業時，
發生職業災害，且工作場所有發生墜落之虞，應注意依臺
東縣政府之委託規劃設計及監造工作開口契約服務建議書
第五節臨時防減災設施，監督承包廠商依契約附錄1、工
作安全與衛生規定：「1、契約施工期間，廠商應遵照…
安全衛生設施規則…2、凡工程施工場所，除另有規定外
，應於施工基地四周設置圍牆（籬）…以防止物料向下飛
散或墜落…」之規定
 監造單位責任
• 確實要求承商依照契約規定事先調查該作業場所之地質、
地形狀況等，而適當決定整理該工作場所以預防預拌混凝
土車翻落之措施，設置固定圍籬或移動式圍籬、警示帶圍
成之警示區替代之，且依當時情況能注意卻疏於注意，竟
未於設計階段實施風險評估，且未依照契約規定確實督促
宏和營造有限公司設置上述防止發生墜落之設施，致發生
承攬人礐興企業股份有限公司所僱勞工陳○○駕駛預拌混
凝土車於該處迴轉時，連人帶車墜落山谷，導致傷重死亡
職業災害。有違反法令特定之注意義務情事，是以疏於注
意之行為與勞工陳○○死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑
法第276條(過失致死罪)第2項：「從事業務之人，因業務
上之過失犯前項之罪者(因過失致人於死者)，處5年以下有
期徒刑或拘役，得併科3000元以下之罰金。」之規定。
崩塌倒塌災害
從事模板組立作業發生倒塌災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國102年6月6日
• 進行配水池南面之內側牆模組立作業，郭○○及
陳○○站立於施工架第三層工作台上進行組立作
業，劉○○與另一名勞工則於配水池底版進行牆
模定位作業，作業持續至約下午3時40分許，正
進行吊放及組立內側牆模之第7塊系統模板時，配
水池南面牆模及施工架突然開始向內側傾斜，此
時內側牆模之系統模板及施工架由東邊往西邊一
塊接著一塊開始傾斜倒塌，接著陳○○則將身上
鉤掛於施工架上的安全帶卸下，向旁邊跳開，眼
見郭○○未能將鉤掛於施工架上的安全帶卸下，
而連同倒下的施工架墜落撞擊配水池底版
 原因分析
(一)直接原因：連同倒塌之施工架自距配水池底版高度約5.1
公尺工作台墜落撞擊底版，導致勞工郭○○傷重死亡及陳
○○左手掌、手肘骨折受傷。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、模板支撐作業主管未於作業現場辦理應辦事項。
• 2.使用鋼筋作為拉索支持物。
• 3.吊運垂直模板或將模板吊於高處時，在未設妥支撐受力
處或安放妥當前，即放鬆吊索。
• 4.模板支撐之設計、施工圖說等資料，由委外設計者提供
時，未責成所僱之專任工程人員依實際需要檢核及簽章確
認。
 原因分析
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 5.施工架未在小於垂直方向5.5公尺及水平方向7.5公尺之距
離處與構造物妥實連接。
• 6.施工架未以斜撐材作適當而充分之支撐。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1、未實施勞工安全衛生管理。
• 2.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
• 3.未辦理勞工安全衛生教育訓練。
• 4.未訂定安全衛生工作守則並向檢查機構報備。
• 5.事業單位未於事前以書面告知承攬人有關模板作業工作
環境、危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應
採取之措施。
• 6.原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於模
板及施工架作業場所之安全措施，未實施「協議」、「指
揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及未指導協
助安全衛生教育以防止職業災害之發生。
 監造單位責任
• 監造工務所主任郭○○為現場從事指導各工程承包商對於
配水池模板組立作業之安全衛生業務及執行整個工作場所
安全衛生管理督導業務之人，於進行甲頂工程有限公司配
水池牆模組立等施工監造查核，應注意皆豪實業股份有限
公司之委託技術服務契約書第3條第2項（工程監造）第2
、3、4、7款，負責承包商施工計畫之審查、施工進度控
制、施工品質及工程檢驗與所派遣之工程人員，應按工程
契約圖說及甲方應遵循之工務規定或程序，憑藉其學識與
經驗，執行工程監造事宜等工作，及核備之永青營造工程
股份有限公司所提模板施工計畫書第柒章模板工程安衛生
管理計畫（五）相關法令、標準內容所訂定說明模板吊運
之安全需注意及遵守「（b）吊運垂直模板或將模板吊於
高處時，在未設妥支撐受力處或安放妥當前，不得放鬆吊
索。」之規定，
 監造單位責任
• 確實要求承商採取防止模板發生倒塌災害之安全措施，且
依當時情況能注意卻疏於注意，竟未確實督促永青營造工
程股份有限公司依所核備之施工計畫書所訂之內容，於吊
運垂直模板或將模板吊於高處時，在未設妥支撐受力處或
安放妥當前，不得放鬆吊索等措施，致本工程承攬人甲頂
工程有限公司所僱勞工郭○○於該處作業時發生模板及施
工架倒塌、崩塌而墜落地面致死之職業災害，有違反法令
特定之注意義務情事，是以疏於注意之行為與勞工郭歐明
死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑法第276 條第2 項（業
務過失致人於死罪）：「從事業務之人，因業務上之過失
犯前項之罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科三千
元以下罰金。」之規定。
從事H型鋼樑吊裝作業發生倒塌災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國103年11月19日
• 17時許，正在進行將第2根縱樑H型鋼吊放至定點
，並進行安裝固定作業時，孔○○所操作之挖土
機隨工作平台船接近施工構台，挖土機司機孔
○○就將挖斗放置於施工構台上，並利用挖土機
挖斗臂之動力抵住施工構台使工作平台船緩慢靠
近施工構台，使工作平台船穩定不隨海浪搖晃，
當時施工構台上之領班林○○見孔○○所操作之
挖土機不再動作，就轉頭繼續指揮第2根縱樑的安
裝作業，約1~2分鐘後，領班林○○聽到「碰」
一聲，隨即轉頭就看見罹災者長○○遭倒塌之H
型鋼壓住右側頭顱
 原因分析
(一)直接原因：遭H型鋼壓及右側頭顱，導致傷重死亡。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、對於H型鋼堆置時，未採取繩索捆綁、擋樁等防止倒塌
。
• 2、鋼構組配作業主管未於作業現場監督勞工作業。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1. 未設置職業安全衛生管理單位。
• 2. 未設置職業安全衛生委員會。
• 3. 未訂定職業安全衛生管理計畫及執行。
 監造單位責任
• 工作場所負責人鄧○○為台灣世曦工程顧問股份有限公司
派駐本工程現場之工作場所負責人，擔任審查、督導執行
及稽查工地安衛工作，為執行業務之人，經查該單位與交
通部臺灣區國道新建工程局簽訂之「金門縣政府金門大橋
工程委託監造及專業技術顧問服務」案勞務採購合約書中
，附件壹服務內容，2.0工程監造：(14)設置安全衛生工程
師(至少2人專任)，具有勞工安全衛生管理員資格，並依勞
工安全衛生法令規章規定檢查施工場所之安全衛生事項，
並督導承包商辦理。…」之規定，負有本案安衛工作之督
導執行以及稽查之責任，雖已定期督導施工單位現場之安
衛執行情形，因本工程之施工構台係於103年10月7日開
始施築，但對於承攬人勞工在未採取繩索捆綁、擋樁等必
要設施之H型鋼堆置場所從事鋼樑量測作業已長達2個月
之久，
 監造單位責任
• 卻未督導承商改善該危險作業方式，且依當時情況能注意
卻疏於注意，竟未要求事業單位於H型鋼堆置時應依規定
採取繩索捆綁、擋樁等必要設施、鋼構組配作業主管應於
作業現場監督勞工作業，致使工作平台船上之挖土機挖斗
碰觸H型鋼使其倒塌，導致越籍勞工長○○遭倒塌H型鋼
壓砸致死職業災害，有違反法令特定之注意義務情事，是
以疏於注意之行為與國登營造股份有限公司所僱越籍勞工
長○○死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑法第276條(過失
致死罪)第2項：「從事業務之人，因業務上之過失犯前項
之罪者(因過失致人於死者)，處5年以下有期徒刑或拘役，
得併科3000元以下之罰金。」之規定。
從事模板組立作業發生崩塌災害

垂直:水平 約4M
為1:0.7

罹災地
點
 災害發生經過
• 本災害發生於民國103年11月19日
• 勞工邦○○正在進行組立模板時，於站立處側邊
已開挖邊坡土石突然崩落，邦俊榮下半身被埋在
土石堆中
 原因分析
(一)直接原因：於進行模板組立作業時，遭開挖面崩塌之土石
擊壓，導致傷重死亡。
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、雇主僱用勞工從事露天開挖作業，其垂直開挖最大深度
在 1.5公尺以上者，未設擋土支撐。
• 2、於開挖場所有地面崩塌之虞時，未依地質及環境狀況設
置適當擋土支撐、邊坡保護等方法或張設防護網等設施。
• 3、雇主對罹災者進入工作場所作業時安全帽未使其正確戴
用。
 原因分析
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 4、雇主僱用勞工從事露天開挖作業，為防止地面之崩塌及
損壞地下埋設物致有危害勞工之虞，未事前就作業地點及
其附近，施以鑽探、試挖或其他適當方法從事調查，其調
查內容，應依下列規定：一、 地面形狀、地層、地質、鄰
近建築物及交通影響情形等。二、 …地下水位狀況…等…
。
• 5、雇主僱用勞工從事露天開挖時，作業前未指定專人確認
作業地點及其附近之地面有無湧水、土壤含水狀況及其地
層變化等，並採取必要之安全措施、開挖出之土石未清理
及未設置排水設備，隨時排除地面水及地下水。
• 6、從事模板組立作業未設置模板支撐作業主管。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1、未實施勞工安全衛生管理。
• 2、未訂定自動檢查計劃實施自動檢查。
• 3、未訂定安全衛生工作守則向檢查機構報備。
• 4、未於事前以書面告知相關承攬人有關露天開挖、鋼筋
綁紮及模板組立作業之工作環境、危害因素及勞工安全衛
生相關法令規定應採取之措施。
• 5、原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於
露天開挖、鋼筋綁紮及模板組立作業場所之安全措施，雖
有實施「協議」但未確實「指揮協調」、「連繫調整」、
「工作場所巡視」及未指導協助安全衛生教育以防止職業
災害之發生。
 監造單位責任
• 監造工程師黃○○為乾坤技術顧問股份有限公司派駐本工
程現場之監工人員，負責監督、查證廠商履約工作，為本
工程執行業務之人，對於開挖場所有地面崩塌之虞時，應
依勞務契約第三條履約標的：「二、工程之監造：…2、
施工期間依工程性質派遣工地監造工程人員至少1人常駐
工地監督工程施工，掌握施工進度及品質；監督、查證施
工廠商履約。…」之規定，確實監督本工程承攬商豐嶸營
造股份有限公司之承攬人喜泉企業行以挖土機從事露天開
挖作業時，須依工程契約文件圖說，於垂直開挖最大深度
在1.5公尺以上者，設置擋土支撐，
 監造單位責任
• 且依當時情況能注意卻疏於注意，竟未確實督導以要求承
攬商依工程契約規定採取上述之防災作為，致發生喜泉企
業行所僱勞工邦○○遭開挖面崩塌之土石擊壓，導致傷重
死亡重大職業災害，有違反法令特定之注意義務情事，是
以疏於注意之行為與喜泉企業行所僱勞工邦○○死亡有相
當因果關係，涉嫌觸犯刑法第276 條第2 項（業務過失致
人於死罪）：「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之
罪者，處5 年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰
金。」之規定。
感電災害
從事混凝土澆置作業發生感電災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國100年11月27日
• 作業進行至中午12時00分許黃○○駕駛之幫浦車
至現場，並坐於操作台上操作幫浦車之管臂準備
就定位便於下午進行混凝土澆置作業，其幫浦車
管臂尾端之高壓軟管(俗稱黑龍)碰觸到上方約9m
高之高壓電線，隨即見黃○○立即往一旁之田地
跳離操作台，之後黃○○便對著傅○○說”你幫
我把車子熄火”但傅○○對黃○○說”現在車子
都是帶電狀態下不能去碰車子”，說完黃○○仍
自行往幫浦車駕駛座門走去，結果見黃○○伸手
碰車子手把時，人立即向後倒地
 原因分析
(一)直接原因：遭對地電壓6.6KV之高壓電電擊傷重死亡。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 對於混凝土幫浦車於作業中，有接觸高壓電引起感電之虞
，高壓電線未設置絕緣用防護套管或將該電路移開，操作
過程亦未設置監視人員監視之。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1. 未設置勞工安全衛生人員。
• 2、未訂定自動檢查計劃實施自動檢查。
• 3、未辦理勞工安全衛生教育訓練。
• 4、未訂定安全衛生工作守則並向檢查機構報備。
• 5、未於事前告知該承攬人有關其接近高壓電場所工作環
境、危害因素暨勞工安全衛生法及有關安全衛生規定應採
取之措施。
• 6、未設置協議組織，對於接近高壓電場所作業時，未實
施「協議」、「連繫調整」、「巡視」，及辦理相關承攬
事業間之安全衛生教育之指導及協助，以防止職業災害發
生。
 監造單位責任
• 監造工程師曾○○為達立工程顧問有限公司派駐本工程現
場之監造工程師，負責承攬商施工安全及品質、查證廠商
履約工作，對於鄰高壓電架空電線場所使用車輛系營建機
械(混凝土幫浦車)作業有致發生感電危害時，應注意勞務
契約「第2條附件二 公共工程(不包括建築工程)之規劃設
計監造， (三)監造：(7)監督施工廠商執行工地安全衛生、
交通維持及環境保護等工作等」暨監造計畫書「執掌分工
(工地監造負責人曾志宏)1.不定期巡視工地考核工地安全
、施工品質、工作進度。2.、、、」之規定，對於承攬商
鄰高壓電架空電線場所使用車輛系營建機械(混凝土幫浦
車)從事混凝土澆置作業，該作業之機械有因接觸或接近
該電路引起感電之虞者，應要求承攬商於該電路四週裝置
絕緣用防護套管等設備或採取移開該電路之措施，或置監
視人員監視之等，以防止感電之危害，
 監造單位責任
• 且依當時情況能注意卻疏於注意，竟未監督承攬商於鄰高
壓電架空電線場所作業時，應於該電路四週裝置絕緣用防
護套管等設備或採取移開該電路之措施，或置監視人員監
視之等，使承攬人所僱勞工黃○○於該處操作幫浦車管臂
時，其高壓軟管碰觸上方高壓電遭電擊傷重死亡職業災害
，有違反法令特定之注意義務情事，是以疏於注意之行為
與承攬人所僱勞工黃○○死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯
刑法第276條第2項：「從事業務之人，因業務上之過失犯
前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元
以下之罰金。」之規定。
物體飛落災害
從事模板組立作業發生物體飛落災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國102年7月1日
• 許○○便指派罹災者莊○○及石○○至2號梳子壩
南側翼牆處進行升層模板組立，至上午9時45分
許，許○○突然聽見”轟”的一聲，回頭便看到
罹災者側倒在地面，身上還有落石壓住
 原因分析
(一)直接原因：勞工莊○○於進行升層模板組立作業時，遭邊
坡已開挖處之破碎岩盤落石飛落擊中，傷重不治。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1.於破碎岩盤開挖場所有土石飛落之虞時，未依地質及環
境狀況設置適當邊坡保護等方法或張設防護網等設施。
• 2. 雇主僱用勞工從事露天開挖作業，為防止地面之崩塌及
損壞地下埋設物致有危害勞工之虞，未事前就作業地點及
其附近，施以鑽探、試挖或其他適當方法從事調查，其調
查內容，應依下列規定：一、 地面形狀、地層、地質、鄰
近建築物及交通影響情形等。二、 地面有否龜裂、地下水
位狀況及地層凍結狀況等…。
 原因分析
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 3. 雇主僱用勞工從事露天開挖時，作業前未指定專人確認
作業地點及其附近之地面有無龜裂、有無湧水、土壤含水
狀況、地層凍結狀況及其地層變化等，並採取必要之安全
措施及未有勞工安全進出作業場所之措施。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1.未實施勞工安全衛生管理。
• 2、未訂定自動檢查計劃實施自動檢查。
• 3、未確實辦理勞工安全衛生教育訓練。
• 4、未訂定安全衛生工作守則向檢查機構報備。
• 5、未於事前以書面告知相關承攬人有關模板作業之工作
環境、危害因素及勞工安全衛生相關法令規定應採取之措
施。
• 6、原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於
模板組立作業場所之安全措施，雖有實施「協議」但未確
實「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及未
指導協助安全衛生教育以防止職業災害之發生。
 監造單位責任
• 監造工程師蔡○○為勇霖工程顧問有限公司派駐本工程現
場之監工人員，負責監督、查證廠商履約工作，對於開挖
場所有土石飛落之虞時，應依勞務契約第二條履約標的：
「二、技術服務工作內容：…(七)施工監造:16、查驗施工
廠商是否落實勞工安全衛生管理、交通與公共安全維護、
環境清潔維護、空氣及水汙染防治等工作。於颱風或豪雨
來臨前，乙方應加強巡視，要求承包商採取防災措施。
…21.施工中隨時注意有無...、地況不宜或不合工程標的物
使用需求之情形，不論主動發現或接獲施工廠商報告反映
，均應立即報告甲方勘查處理。」之規定，確實巡視本工
程承攬商政棋營造有限公司僱用勞工以挖土機從事露天開
挖作業，事前就露天開挖作業地點2號梳子壩南側翼牆處
側方破碎岩盤及其附近，施以鑽探、試挖或其他適當方法
從事調查
 監造單位責任
• 且作業前指定專人確認作業地點及其附近之地面有無龜裂
、有無湧水、土壤含水狀況、地層凍結狀況及其地層變化
等，並採取必要之安全措施及勞工安全進出作業場所之措
施且已開挖之破碎岩盤邊坡應設置邊坡保護等方法或張設
防護網等設施。且依當時情況能注意卻疏於注意，竟未確
實巡視並要求承攬商採取上述之防災作為，致發生許明雄
(即嘉恩工程行)所僱勞工莊○○遭落下破碎岩石擊中致死
重大職業災害，有違反法令特定之注意義務情事，是以疏
於注意之行為與承攬人所僱勞工莊○○死亡有相當因果關
係，涉嫌觸犯刑法第276 條第2 項（業務過失致人於死罪
）：「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處
5 年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。」之
規定。
其他災害
從事井基開挖監視作業發生被撞災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國104年3月11日
• 楊○○因黃○○駕駛挖土機以挖斗協助吊高鋼線
網時，為避免遭挖土機碰撞，即轉身沿挖土機之
左側離開，惟離開挖土機時即看見罹災者已仰躺
於地面上
 原因分析
(一)直接原因：遭迴轉之挖土機車身撞擊胸腹部造成心、肺、
肝、脾損傷而死亡。
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1、 未嚴禁操作人員以外之勞工進入營建用機械之操作半
徑範圍內。
• 2、 使勞工以機械從事露天開挖作業，車輛機械未裝設有
效倒車或旋轉功能之蜂鳴器，以警示周遭其他工作人員。
• 3、 使挖土機供為主要用途以外之用途。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1、 未設置職業安全衛生管理人員。
• 2、 未訂定職業安全衛生管理計畫及執行。
• 3、 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
• 4、 原事業單位未對承攬人於事前告知有關其事業工作環
境、危害因素暨職業安全衛生法有關安全衛生規定應採取
之措施。
• 5、 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於
井基露天開挖作業，未設置協議組織，實施「協議」、「
指揮監督」、「連繫調整」、「工作場所巡視」、及採取
其他為防止職業災害之必要措施。
 監造單位責任
• 工作場所負責人彭○○為台灣世曦工程顧問股份有限公司
派駐本工程現場之工作場所負責人，擔任審查、督導執行
及稽查工地安衛工作，為執行業務之人，經查該單位與交
通部公路總局西部濱海公路南區臨時工程處簽訂之「台9
線南迴公路拓寬改善後續計畫457K+000-472K+700(新樁
號443K+000-454 K+006) (安朔至草埔段) 新闢四車道工
程-委託監造服務工作」案勞務採購合約書中，附件第11
章服務內容，11.2稽查作業：「設置由主管兼任或指派安
全衛生業務主管負責核定工地安全衛生抽查結果及建議事
項或發佈指示；另指派乙名具有執照之安全衛生工程師，
主辦安全衛生工作，負責查驗承包商是否依據勞工安全衛
生法規與契約規定，確實執行安全衛生工作及督促改善事
項…」之規定，負有本案安衛工作之督導執行以及稽查之
責任，雖已執行合約規定勞安人員每週至少稽查2次，並
填報月報表及稽查月報表送達工務所，
 監造單位責任
• 定期督導施工單位現場之安衛執行情形，惟對於本工程再
承攬人於103年9月20日工程開工迄本案事故發生前，皆
使挖土機供為主要用途以外之用途(以挖土機之挖斗協助
吊高或吊放鋼線網作業)，及未嚴禁操作人員以外之勞工
進入營建用機械之操作半徑範圍內且未啟動裝設之倒車或
旋轉蜂鳴器，以警示周遭其他工作人員之情況下，從事露
天開挖作業，卻未能落實督導再承攬人改善前述危險作業
方式，並採取被撞防止設施，且依當時情況能注意卻疏於
注意，竟未採取上述防止被撞措施，致發生再承攬人勞工
涂○○被撞致死職業災害。有違反法令特定之注意義務情
事，是以疏於注意之行為與勞工涂○○死亡有相當因果關
係，涉嫌觸犯刑法第276條第2項：「從事業務之人，因業
務上之過失犯前項之罪者，處5年 以下有期徒刑或拘役，
得併科3000元以下之罰金。」之規定。
從事軌道補碴作業發生被撞災害
 災害發生經過
• 本災害發生於民國102年3月4日
• 當罹災者張○○將第二層道碴太空包(第一層有四
包，第二層僅有一包置於第一層由北起算第二包
的上方)吊耳勾於挖土機挖斗吊勾上，並以手勢指
揮可以往上吊升，此時，時間約下午1時10分，
當賴○○操作挖土機將太空包往上吊升時，太空
包有晃動的現象，罹災者張○○欲以雙手要協助
穩定晃動中的太空包，賴○○及盧○○卻發現罹
災者張○○向後傾倒，頭下腳上仰躺於斜坡下方
，頭上戴用的安全帽已經脫落
 原因分析
(一)直接原因：遭吊升中晃動的道碴太空包反作用力撞擊，造
成重心不穩而向後傾倒，頭部撞擊地面後沿斜坡滑落至邊坡
底部，造成顱內出血，經送醫救治仍傷重不治。

(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 1.使車輛系營建機械供為主要用途以外之用途。該挖土機
製造廠原設計非可供起重用途，且其挖斗後方之吊具未經
檢測符合。
• 2.勞工於機械、器具或設備之操作、修理、調整及其他工
作過程中，未有足夠之活動空間，使得因機械、器具或設
備之原料或產品等置放致對勞工活動、避難、救難有不利
因素。
 原因分析
(二)間接原因：
• 不安全狀況:
• 3.未檢視荷物之形狀、大小及材質等特性，以估算荷物重
量，或查明其實際重量，並選用適當吊掛用具及採取正確
吊掛方法。
• 4.對於使用起重機具從事吊掛作業之勞工，當荷物起吊離
地後，以手碰觸荷物。
 原因分析
(三)基本原因：
• 1.原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於道
碴鋪設工程作業場所之安全措施，未實施「指揮協調」、
「連繫調整」、「工作場所巡視」及「指導協助安全衛生
教育訓練」以防止職業災害之發生。
• 2.對使用起重機具從事吊掛作業人員，未使其接受特殊作
業安全衛生教育訓練。
• 3.未確實執行勞工安全衛生管理。
• 4.未確實執行自動檢查。
 監造單位責任
• 工作場所負責人謝○○為中興工程顧問股份有限公司派駐
本工程現場之工程處經理，擔任審查、督導執行及稽查工
地安衛工作，為執行業務之人，經查中興工程顧問股份有
限公司與交通部鐵路改建工程局東部工程處簽訂之「花東
線鐵路電氣化新建工程委託監造及專業技術顧問服務」案
勞務採購合約書中，附件壹服務內容，2.0工程監造：「
(15)協助辦理工程範圍之建築施工管理工作，審查承商之
安衛、環保及交通維持計畫並督導執行，以符合有關法令
規定；實施工地安衛工作之稽查，召開安全衛生會議，成
立安衛組織與參加安衛小組召開之會議。」之規定，負有
本案安衛工作之督導執行以及稽查之責任，雖已定期督導
施工單位現場之安衛執行情形，但對於承攬人勞工在未接
受吊掛特殊作業安全衛生教育訓練，使用挖土機作為吊掛
機械，及太空包堆置後作業勞工站立位置距離斜坡邊緣僅
剩約30公分之不安全之情況，
 監造單位責任
• 且未使其檢視荷物之形狀、大小及材質等特性，以估算荷
物重量，或查明其實際重量，並選用適當吊掛用具及採取
正確吊掛方法，又未使其當荷物起吊離地後，不得以手碰
觸荷物等具有嚴重危害勞工及發生職業災害之虞之太空包
吊掛作業等危險作業，卻未督導承商改善該危險作業方式
，且依當時情況能注意卻疏於注意，致使罹災者張永興在
上述不安全之情況下作業，因太空包反作用力撞擊而向後
傾倒，頭部撞擊地面後沿斜坡滑落至邊坡底部，導致罹災
者張○○顱內出血，中樞神經休克而傷重不治，有違反法
令特定之注意義務情事，是以疏於注意之行為與再承攬人
所僱勞工張○○死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑法第
276條(過失致死罪)第2項：「從事業務之人，因業務上之
過失犯前項之罪者(因過失致人於死者)，處5年以下有期徒
刑或拘役，得併科3,000元以下之罰金。」之規定。
結 語
 結 語

不讓其有機會做大 不姑息小事件

原理

不許其重複發生

災害的發生不是偶發，而是一連串關鍵事件的累積
 報告結束
- 恭請指教 -