HİSAR SAĞLIK GRUBU SEVK FORMU

Tarih : / /20….
Hastanın Adı Soyadı :
Hasta Bilgisi Talebe: Personel: Personel Eşi: Personel Çocuğu:
Sevk Edildiği Poliklinik:
Geldiği Kurumun Adı:
Geldiği Kurumun Telefonları:

Geldiği Kurum Mesulünün

Adı-Soyadı:
İmzası:
Cep Telefonu:
Hisar Hospital Çamlıca'da Hizmet Veren Bölümler; Acil Servis, Ağız ve Diş Sağlığı, Anestezi ve Reanimasyon,
Beslenme ve Diyet, Biyokimya ve Klinik Biyokimya, Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı, Dermatoloji, Genel Cerrahi, Göz
Sağlığı ve Hastalıkları, İç Hastalıkları, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Kardiyoloji, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları,
Ortopedi ve Travmatoloji, Radyoloji, Tamamlayıcı Tıp, Üroloji, Endoskopi, Check-Up, Kemik Dansitometri,
Laboratuvar, Mamografi, Panoromik Röntgen, USG, Doppler USG.
Hisar Hospital Çamlıca'da bulunmayan bölümlerde Hisar Hospital Intercontinental'e direkt başvurulabilir.

AŞAĞIDAKİ BÖLÜM HİSAR SAĞLIK GRUBU YETKİLİLERİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

Hisar Hospital Çamlıca'dan, Hisar Hospital Intercontinental'da Sevki Kabul Eden
Hisar Hospital Intercontinental'e Sevk Edilmesi Yetkilinin:
Durumunda Aşağıdaki Bilgiler Doldurulacaktır:

Sevk Edildiği Bölüm: Adı-Soyadı:

Sevk Edilme Nedeni: İmzası:

Sevk Eden Hekim Kaşe-İmza: Açıklama:

Hisar Hospital Çamlıca Başhekim/Başhekim Yrd.

Kaşe/İmzası:

BİLGİLENDİRME:
1- Hastanelerimize gelmeden önce mutlaka Hisar Hospital Çamlıca için 0 (216) 481 99 55;
Hisar Hospital Intercontinental için 444 5 888 numaralı çağrı merkezlerinden randevu alınmalıdır.
2- Talebelerimizin Hisar Hospital Çamlıca'da bulunan bölümler için randevu alarak doğrudan Hisar Hospital
Çamlıca'ya gitmeleri gerekmektedir; Hisar Hospital Çamlıca'da bulunmayan bölümler için Hisar Hospital
Intercontinental'e gidebilirler. Aksi durumda Hisar Hospital Intercontinental'de işlem yapılamayacaktır.