Failure Modes Effect Analysis

(FMEA)
• A Failure Mode is:
– The way in which the
component,
subassembly, product,
input, or process could
fail to perform its
intended function
• Failure modes may be
the result of upstream
operations or may cause
downstream operations
to fail
– Things that could go
wrong
• A structured approach
to:
– Identifying the ways in
which a product or
process can fail
– Estimating risk associated
with specific causes
– Prioritizing the actions
that should be taken to
reduce risk
– Evaluating design
validation plan (design
FMEA) or current control
plan (process FMEA)
Identify failure modes Determine and assess
Identify causes of the Prioritize
and their effects actions
failure modes
and controls
• Severity RATING SCALES
– Importance of the effect on customer • Severity
requirements
– 1 = Not Severe
• Occurrence
– 10 = Very Severe
– Frequency with which a given cause
occurs and creates failure modes • Occurrence
(obtain from past data if possible) – 1 = Not Likely
• Detection – 10 = Very Likely
– The ability of the current control • Detection
scheme to detect (then prevent) a – 1 = Easy to Detect
given cause (may be difficult to
estimate early in process operations). – 10 = Not easy to Detect

Risk Priority Number (RPN)

is the product of the severity, occurrence, and detection scores.
 Indikator Mutu Prioritas Pelayanan
Rumah Sakit PELNI

Indikator Area Klinis Indikator Area Manajemen : Indikator Sasaran Keselamatan

a. Asesmen awal pasien a. Persentasi Pasien :
oleh perawat dan keterlambatan tindakan a. Kepatuhan identifikasi pasien
dokter di rawat inap < HD karena tersedianya dengan benar menggunakan
24 Jam bahan medis habis indikator nama dan tanggal
b. Respon time pakai. lahir di unit HD.
laboratorium dalam b. Persentasi kepuasan b. Komunikasi efektif dengan
menyampaikan hasil pasien HD menggunakan metode SBAR
screening pemeriksaan c. Persentasi Kesesuaian pada CKD on HD di instalasi
HbSAg, anti HCV pada maintenence mesin HD Ranap.
anti HIV. c. Kejadian obat high alert tidak
c. Angka infeksi pada tertandai di unit HD.
pemasangan CDL pada d. Kepatuhan penandaan lokasi
CKD on HD pemasangan CDL untuk
d. Kesesuaian pencapaian pasien CKD on HD di Kamar
edukasi hemodialisis Bedah.
yang diukur dari nilai e. Kepatuhan cuci tangan
KT/V perawat dan di Unit HD.
f. Zero pasien jatuh pada pasien
CKD on HD di Unit HD
PERTIMBANGAN PEMILIHANAN MATERI FMEA :

* CKD on HD Menjadi salah satu Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit PELNI
* Sepuluh penyebab kematiaan terbanyak di Rumah Sakit PELNI
* Sepuluh diagnosa penyakit terbanyak di Rumah Sakit PELNI
• Mempunyai jumlah tempat tidur untuk HD sebanyak 100 mesin
• Layanan 24 jam
• Jumlah Pasien HD per bulan 500 pasien.
• Jumlah tidakan HD per bulan 4130 pasien.

Sehubungan dengan beberapa hal tersebut diatas, berikut kami

analisa modus-modus kegagalan yang kemungkinan akan
muncul seiring dengan masing-masing proses yang terlibat,
terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
IDENTIFIKASI POTENSI MASALAH
NO FMEA
1 Pengelolaan Sumber Daya Manusia
2 Fasilitas
3 Obat dan Alkes habis paskai
4 Maintenance Mesin HD
5 Penjadwalan kedatangan pasien
IMPROVEMENT
Ketercukupan SDM dan kesesuaian
Kompetensi SDM
Ketersediaan fasilitas meliputi : tempat
tidur, toilet , air bersih, ruang tunggu.
Keterlambatan tindakan HD karena
tersedianya bahan medis habis pakai.
Kesesuaian Maintenance Mesin HD
Dibuatkan kloter / penjadwalan
kedatangan pasien HD
 Dokter
Spesialis Perawat
dan Umum

• Dokter spesislis Ginjal

Dokter dan Hipertensi
Layanan spesialis • Kompetensi
lainnya • Jadwal Konsulen

• Dokter umum
Dokter ruangan
Umum • Kompetensi dasar
HD

Pengelolaan SDM
• Jumlah perawat.
Perawat • Kompetensi dasar
HD

Penunjang
Jumlah dan
kompetensi
 • Dokter spesislis
Dokter Ginjal dan
Dokter Hipertensi
Spesialis dan Perawat spesialis
Umum • Kompetensi
• Jadwal Konsulen

• Dokter umum
Dokter ruangan
Layanan Umum • Kompetensi dasar
lainnya HD

• Jumlah perawat.
Perawat • Kompetensi dasar
HD

Pengelolaan SDM Penunja

ng

MITIGASI YANG DILAKUKAN

1. Menyusun Bisnis Proses Unit HD
2. Menyusun Kebutuhan SDM sesuai kompetensi.
3. Pendidikan berkelanjutan melalui :
a. Pendidikan Spesialis.
b. Work Shop dan Pelatihan HD
PROCESS FAILURE POTENTIAL RESPONSIBILI S O D RPN PRIOR ACTION
MODES EFFECT HAZARD TY ITAS RECOMENDED

Pelayanan Pengelolaan SDM Belum terpenuhinya Perawat, dokter, 5 4 5 80 1 peningkatan mutu

CKD on HD Hemodialisa kebutuhan SDM penunjang pelayanan pasien CKD
Rumah Sakit perawat HD sesuai non HD
PELNI pernepri

Fasilitas HD Petugas kebersihan Bagian sanitarian 2 3 3 18 4

kurang sigap dan bag HD

Obat dan Alat Keterlambatan Keuangan, Farmasi 4 3 3 36 2

Habis Pakai pengadaan dan HD

Maintenance Tidak dilakukannya HD dan Eksternal 4 2 4 32 3

Mesin HD secara rutin

Penjadwalan Pasien masih ada HD 2 2 3 12 5

datang yang
terlambat
PROCESS FAILURE POTENTIAL RESPONSIBILI S O D RPN PRIOR ACTION
MODES EFFECT HAZARD TY ITAS RECOMENDED

Pengelolaan Ketidaksesuaian a. Kelelahan Perawat 4 5 4 80 1 1. Analisa beban

SDM jumlah perawat perawat. kerja di unit
Hemodialisa b. Keselamatn hemodialisa
pasien terancam antara rasio
c. Kualitas layanan pasien dan jumlah
menurun peran.
2. Review pola
Ketidaksesuaian a. Kelelahan dokter Dokter 4 4 4 64
ketenagaan.
jumlah dokter b. Keselamatn 3. Review anggaran
pasien terancam 4. Redisain bisnis
c. Kualitas layanan proses.
menurun
Kompetensi a. Keselamatn Perawat 3 4 3 36
perawat pasien terancam
b. Kualitas layanan
menurun

Komptensi dokter a. Keselamatn Dokter 3 3 3 27

pasien terancam
b. Kualitas layanan
menurun
Jadwal dinas a. Kelelahan Perawat dan 4 4 4 64
perawat. dokter
b. Keselamatn
pasien terancam
c. Kualitas layanan
menurun
d. Delay pasien
 Action Plan
No Action Program PIC Target
recomend
Bulan ( 2019 )

Agustus September Oktober November Desember

1 Analisa Identifikasi 26-31 Ka. Inst HD Teranalisan

beban kerja kegiatan ya beban
di unit keperawat kerja di
hemodialis an di HD Inst. HD
a antara
rasio Identifikasi 2-3 Ka. Bag.
pasien dan jumlah Administra
jumlah perawt si
peran. existing Kepegawai
an

Observasi 4-11 Ka. Bag.

kegiatan PPLK

Rekap data 12-15 Ka. Bag.

observasi PPLK

Analisa 16-31 Ka.Div.

data Keperawat
observasi an
 Action Plan
No Action recomend Program Bulan ( 2019 ) PIC Target

Agustus September Oktober November Desember

2 Review pola Identifikasi 1-6 Ka. Div Terpolanya

ketenagaan terhadap Pelayanan ketenagaan
pola Ka. Inst HD unit HD
ketenagaan
unit HD
Menganalis 7 - 14 Ka. Div
a pola Pelayanan
ketanagaan Ka. Inst HD
Ka . Div
Keperawat
an
Ka.Div SDM
Merumusk 15 - 22 Ka. Div
an pola Pelayanan
ketanagaan Ka. Inst HD
Ka . Div
Keperawat
an
Ka.Div SDM
 Action Plan
No Action Program Bulan ( 2019 ) PIC No
recomend
Agustus September Oktober November Desember

3 Review Indentifikasi 23 - 25 Ka. Div Tersusunny

anggaran kebutuhan Pelayanan a anggaran
SDM Unit Ka. Inst HD kebutuhan
HD SDM unit
HD tahun
2020

Perencanaa 26 - 30 Ka. Div

n Pelayanan
kebutuhan Ka. Inst HD
SDM Unit Ka . Div
HD Keperawata
n
Ka.Div SDM

Perencanaa 01 - 03 Ka. Div

n Pelayanan
pendidikan Ka. Inst HD
berkelanjut Ka . Div
an SDM unit Keperawata
HD n
Ka.Div SDM

Merumuska 05 - 10 Ka. Div

n anggaran Pelayanan
perencanaa Ka. Inst HD
n
kebutuhan
SDM Unit
HD
 Action Plan
No Action recomend Program Bulan ( 2019 ) PIC No

Agustus September Oktober November Desember

4 Redisain bisnis Indentifikasi 11 - 14 Ka. Div Tersusunny

proses. Bisnis Proses Unit Pelayanan a Bisnis
HD Ka. Inst HD Proses Unit
HD Baru
Perencanaan 15 - 17 Ka. Div
Bisnis Proses Unit Pelayanan
HD Ka. Inst HD
Menganalisa 18 - 23 Ka. Div
Bisnis Proses Unit Pelayanan
HD Ka. Inst HD

Merumuskan 24 - 27 Ka. Div

Bisnis Proses Unit Pelayanan
HD Ka. Inst HD
Sosialisasi Bisnis 28 - 30
Proses Unit HD
PROCESS FAILURE POTENTIAL RESPONSIBILI S O D RPN PRIOR ACTION
MODES EFFECT HAZARD TY ITAS RECOMENDED

Obat dan Ketidak tepatan Target RKAP tidak Unit HD Dan 4 5 4 80 2 1. Memastikan
Alat Habis perencanaan tercapai Farmasi program SIRS
Pakai lancar
2. Mempersingkat
jalur birokrasi.
Ketidaktepatan Terganggunya Unit Pengadaan 4 4 4 64 3. Ketepatan
pengorderan pelayanan HD perencanaan obat
dan Alkes
4. Redesign

Ketidaktepatan Komplain pasien dan Vendor 3 4 3 36

jadwal terganggunya
pengiriman pelayanan HD
barang

Ketidaktepanan Inefesien kegiatan HD Bagian gudang 3 3 3 27

penerimaan
barang
 Action Plan
No Action recomend Program Bulan ( 2019 ) PIC Target

Agustus September Oktober November Desember

1 Memastikan Evaluasi 27 -30 Ka. Bag IT Program

program SIRS struktur Ka. Bag SIRS lancar
lancar bangun IT Pengadaan
Ka. Inst HD
Mentenece Minggu I Minggu I Minggu I Minggu I Ka. Bag IT
jaringan dan minggu dan minggu dan minggu dan minggu
SIRS rutin 3 3 3 3
Evaluasi 01 - 05 Ka. Bag IT
kebutuhan
SDM IT
 Action Plan
No Action recomend Program Bulan ( 2019 ) PIC Target

Agustu September Oktober Novembe Desembe

s r r
2 Mempersingkat Identifikasi jalur 02 - 05 Ka. Ins HD Perbaikan
jalur birokrasi. birokrasi Ka.Ins Farmasi jalur
pemesanan Ka. Bag perbaikan
Pengadaan pemesanan
Ka . Bag gudang obat dan
Ka. Bag Keuangan Alkes
Menganalisa 07 - 10 Ka. Ins HD
hasil identifikasi Ka.Ins Farmasi
jalur birokrasi Ka. Bag
Pengadaan
Ka . Bag gudang
Ka. Bag Keuangan
Merumuskan 12 - 15 Ka. Ins HD
hasil analisa Ka.Ins Farmasi
Ka. Bag
Pengadaan
Ka . Bag gudang
Ka. Bag Keuangan
Rekomendasi 17 -20 Ka.Ins Farmasi
jalur birokrasi Ka. Bag
Pengadaan
 Action Plan
No Action recomend Program Bulan ( 2019 ) PIC Target

Agustus September Oktober November Desember

3 Ketepatan Identifikasi 02 - 05 Ka. Ins HD Efisien

perencanaan kebutuhan Ka.Ins pemesanan
obat dan Alkes obat dan Farmasi obat dan
Alkes Unit Ka. Bag Alkes
HD Pengadaan
Ka . Bag
gudang
Ka. Bag
Keuangan
Menganalis 07 - 10 Ka. Ins HD
a hasil Ka.Ins
identifikasi Farmasi
kebutuhan Ka. Bag
obat dan Pengadaan
Alkes Unit Ka . Bag
HD gudang
Ka. Bag
Keuangan
Merumusk 12 - 15 Ka. Ins HD
an hasil Ka.Ins
analisa Farmasi
Ka. Bag
Pengadaan
Ka . Bag
gudang
Ka. Bag
Keuangan
 Action Plan
Action Plan : Ketersediaann Obat dan Alat Habis Pakai

CAUSE Recom mendat Action(s) to Im plementatio Im plementatio Im plementatio Resource Resource Evidence of Monitoring & Sign-off by Sign-off Date
ion(s) achieve n by Whom n by w hen n of the place required required com pletion evaluation
recommendati (Where) (Tim e) (Money) arrangements
ons (How )

01 Sep 2019
Ketidak Memastikan Evaluasi
27-30 Agust Brefing/compr
tepatan program struktur IT Rg IT 1 minggu Rp. 500.000
2019 en
perencanaan SIRS lancar bangun IT