雪 蘭 莪 暨 吉 隆 坡 留 台 同 學 會 (ppm-002-10-23111977)

PERSATUAN ALUMNI TAIWAN, SELANGOR DAN WILAYAH PERSEKUTUAN

No. 37-4, Lorong Gopeng KU/1, 41400 Klang, Selangor D.E. Malaysia.
Tel：+6017-686 8037 Fax：+603-3385 6615
Email：xuelongliutai1977@gmail.com

清寒證明申請表
姓名（中）

（英）

護照號碼

大學 系級

父親姓名（中） （英）

服務單位 職稱

母親姓名（中） （英）

服務單位 職稱

家庭總年收入

兄弟姐妹總人數

住家地址

關係 姓名 職業 單位名稱

申請人簽名：______________ 日期: ___________

1
 雪 蘭 莪 暨 吉 隆 坡 留 台 同 學 會 (ppm-002-10-23111977)

PERSATUAN ALUMNI TAIWAN, SELANGOR DAN WILAYAH PERSEKUTUAN

No. 37-4, Lorong Gopeng KU/1, 41400 Klang, Selangor D.E. Malaysia.
Tel：+6017-686 8037 Fax：+603-3385 6615
Email：xuelongliutai1977@gmail.com

切結書

本人申請由雪隆留台同學會所出示之家境清寒證明書，並於此聲明(包括家庭背

景、家庭收入及家庭成員等等相關內容)所提供之資料皆為真實無誤。

若申請人所提供之資料與聲明有不實之處，日後一切後果（例相關機關取消申請

資格、退學處分及法律責任不等）將自行負責，絕無反悔，特立此切結書。

切結人 ： 簽名或盖章：

家長姓名： 簽名：

就讀學府：

馬身份證號：

馬住家地址：

護照號碼：

外僑居留證（ARC）字號：