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PERSATUAN SUKAN CHINWOO SELANGOR DAN KUALA LUMPUR

CHINWOO ATHLETIC ASSOCIATION SELANGOR AND KUALA LUMPUR
STADIUM CHINWOO, JALAN HANG JEBAT, 50150 KUALA LUMPUR, MALAYSIA
TEL : 03-20724602, 03-20705025.
Chinwoo Website : http://www.chinwoo.org.my E-mail : chinwooskl@gmail.com

部门委员资料
COMMITTEE MEMBER PARTICULARS

以正楷填写 ( Write in CAPITAL LETTERS )

中文姓名 ( Chinese Name ) : __黄世潮_ 所属部门 (Section) : __________

英文姓名 ( English Name ) : _WONG SUE CHOW___
住址 ( Resident Address ) : 22, Jalan SR 5/7 Taman Sedang Raya 43300 Seri

Kembangan___________ 电话 ( Tel ) : ___________________

手提电话( H/P ) : _016 – 665 9151__ 身份证 ( I/C No. ) : ___890623-13-5911___

电邮地址 E-mail :wongsc_9151@hotmail.com

国籍 ( Nationality ) : Malaysia 婚姻状况 ( Marital Status ) : Married

请提供下列资料，供紧急联络用：

(1) 配偶姓名 ( Spouse Name ) : YEONG JING YII

地址 ( Address ) : 22, Jalan SR 5/7 Taman Serdang Raya 43300 Seri Kemabangan _

电话 ( Tel ) : __________________

(2) 其他近亲( Relative ) : __________________________________________________

地址 ( Address ) : _______________________________________________________

___________________________________________ 电话 ( Tel ) : _______________

日期 ( Date ) : _04/01/2021 ___________________________

签 名 ( Signature )