D23A/4.4/ rev.

INSTITUT PENYELIDIKAN DAN KEMAJUAN PERTANIAN MALAYSIA (MARDI)

PUSAT PERKHIDMATAN TEKNIKAL
PROGRAM MAKMAL ANALISIS MAKANAN DAN PERTANIAN
(MAKMAL ANALISIS KIMIA MAKANAN)
Tel: 03-89437413 / 89418063 nuraishah@mardi.gov/farina@mardi.gov.my
Fax: 03-89451408 www.facebook.com/Ts4Lab.MARDI

BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN ANALISIS

MAKLUMAT PEMOHON
(untuk Kakitangan MARDI)
NAMA PEMOHON:_____________________
ALAMAT:_____________________________
____________________________________
_________________________________________
(Tandatangan Pengarah Pusat/Pengurus Sesen)
Tel:__________________
email:________________
Kod projek :
Tarikh :_______________ _____________________
Tandatangan Pemohon No. pesanan tempatan :

KEGUNAAN MAKMAL

KETERANGAN SAMPEL Maklumat tambahan dan perbincangan lain :

Kod sampel Jenama sample Jenis sampel

_____________ ______________ _____________

_____________ ______________ _____________
_____________ ______________ _____________
_____________ ______________ _____________
_____________ ______________ _____________

Tarikh terima sampel: _____________ Tarikh jangkaan siap: ______________

PERSETUJUAN

Saya bersetuju dengan analisis & bersetuju membayar Saya menerima bayaran sebanyak RM _________
sebanyak RM _____________________ tunai/cek tunai/cek_________________________________
_______________________________ untuk bayaran untuk bayaran analisis pada tarikh ________
analisis pada tarikh ________

Tandatangan pemohon : _______________ Tandatangan penerima : ___________________

Nota : i. Bayaran melalui cek/wang pos hendaklah dibayar atas nama ‘DANA MAKMAL MARDI’ akaun no.CIMB Bank
8002168703
ii. Bayaran yang telah diterima untuk analisis yang tidak dapat dijalankan atas sebab-sebab teknikal
seperti kerosakan peralatan akan dikembalikan kepada pelanggan.

Page 1 of 2
 D23A/4.4/ rev. 7

NYATAKAN ANALISIS YANG DIPERLUKAN (sila tandakan)

Lab sample code Lab sample code

GENERAL

Ash Magnesium

Moisture Iron

Crude Protein Potassium

Fat Sodium

Total Dietary Fibre OTHER ANALYSIS OFFERED

Total sugar Benzoic acid - HPLC

Titratable acidity Peroxide value

(as acetic, citric, malic, lactic, tartaric)
Free fatty acid
Starch
pH
Salt as NaCl
Brix
NUTRITIONAL ELEMENTS
Ethanol
A) Malaysian Requirement
___________________________
Total calories
(Moisture, Ash, Crude Protein, ________________________
Fat, Carbohydrate & Energy)

B) Overseas Market – USNLEA ___________________________

Total calories ___________________________

(Moisture, Ash, Crude Protein,
Fat, Total Dietary Fibre, ________________________
Carbohydrate & Energy)

Total vitamin A activity ________________________

Vitamin A (Carotene) ________________________

Vitamin B1 (Thiamine) ___________________________

Vitamin B2 (Riboflavin) ___________________________

Vitamin C (Ascorbic acid) ________________________

Cholesterol ________________________
Fatty acid
(monounsaturated, polyunsaturated,
________________________
Saturated & trans fatty acid)
___________________________
Calcium

Saya bersetuju dengan bayaran yang dikenakan keatas analisis yang dipohon sebanyak RM
Page 2 of 2